動靜脈內(nèi)瘺水?dāng)U法與Fogarty 導(dǎo)管擴(kuò)張法在血液透析患者中的應(yīng)用效果比較

唐麗萍，廖 兵（通信作者），石宏斌，楊望榮，張 勁，胡雨云，潘園園

（1 廣西南寧市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科 廣西 南寧 530022）

（2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 廣西 南寧 530011）

動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula, AVF）是尿毒癥透析患者的主要血管通路，理想的動靜脈內(nèi)瘺需要能夠保證血液透析過程中所需要的充足血流量和長期通暢率。但動靜脈內(nèi)瘺阻塞和血栓的形成是導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺失功的主要影響因素之一，而因血管通路狹窄和栓塞導(dǎo)致的住院人數(shù)占透析患者住院總?cè)藬?shù)的15%～24%。術(shù)中對靜脈進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張是影響靜脈內(nèi)瘺通暢的主要因素之一。本研究旨在探討動靜脈內(nèi)瘺水?dāng)U法和Fogarty 導(dǎo)管擴(kuò)張法對血液透析患者手術(shù)成功率、內(nèi)瘺年通暢率及血流量的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取南寧市第一人民醫(yī)院2014 年1 月—2017 年1 月收治的164 例小口徑血管（頭靜脈直徑≤2 mm）行前臂橈動脈—頭靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者的相關(guān)資料。根據(jù)患者性別、年齡、原發(fā)病及擴(kuò)張血管方式等綜合因素進(jìn)行分組。采用水?dāng)U法的患者分為糖尿病組28 例，非糖尿病組患者56 例；采用Fogarty 導(dǎo)管擴(kuò)張法的分為糖尿病組32 例，非糖尿病組48 例。164 例患者中男96 例，女68 例；原發(fā)病為糖尿病60 例，高血壓病36 例，慢性腎小球腎炎42 例，多囊腎4 例，梗阻性腎病9 例，血管炎2 例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2 例，腎病綜合征6 例，病因不明3 例。糖尿病腎病及非糖尿病腎病患者水?dāng)U法治療組和Fogarty導(dǎo)管擴(kuò)張法治療組的透析時(shí)間、術(shù)前血紅蛋白（hemoglobin,Hb）、血肌酐（serum creatinine, Scr）、血白蛋白（serum albumin, Alb）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性，見表1、表2。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號2022-138-01）。

表1 糖尿病腎病患者基線資料比較

表2 非糖尿病腎病患者基線資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18 ～80 歲；②初次手術(shù)的尿毒癥透析患者；③彩超證實(shí)小口徑血管（頭靜脈直徑≤2 mm）；④使用水?dāng)U法或Fogarty 導(dǎo)管擴(kuò)張血管后進(jìn)行橈動脈和頭靜脈進(jìn)行端側(cè)吻合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有肝硬化、依從性差、意識障礙者；②血小板計(jì)數(shù)≤50×10/L；③糞隱血陽性者。

1.2 方法

四組患者手術(shù)醫(yī)生相對固定，均選擇橈動脈與頭靜脈為動靜脈內(nèi)瘺血管。（1）術(shù)前行血管彩超了解血管直徑、走向和通暢情況，手術(shù)方法為0.2%利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉，在觸及橈動脈與淺表頭靜脈間縱行切開2 ～3 cm，鈍性分離橈動脈及頭靜脈并結(jié)扎細(xì)小分支，然后結(jié)扎頭靜脈遠(yuǎn)端，頭靜脈近端常規(guī)往頭靜脈端注入肝素鹽水5 mL 保持血管通暢。（2）水?dāng)U法組由術(shù)者在頭靜脈遠(yuǎn)端開口處注入肝素鹽水，同時(shí)另一術(shù)者在術(shù)肢沿頭靜脈主干由頭靜脈遠(yuǎn)端開始往肘方向局部加壓，每3 cm 處加壓1 次，直至靜脈在皮下顯露怒張直徑達(dá)3 ～5 mm。Fogarty 導(dǎo)管擴(kuò)張組則向頭靜脈近端置入Fogarty取栓導(dǎo)管，深度為30 cm，并用1 mL 的注射器向球囊注入肝素鹽水0.1 ～0.2 mL 充起球囊，球囊直徑為3 ～5 mm?？刂谱⑸淦髦械那蚰覊毫?，將導(dǎo)管逐漸往遠(yuǎn)端處牽拉至開口處，根據(jù)患者血管擴(kuò)張情況重復(fù)2 ～3 次，直至擴(kuò)完整段血管內(nèi)徑達(dá)原來的2 ～2.5 倍。完成擴(kuò)血管步驟后在擴(kuò)張后的靜脈注入肝素鹽水后用血管靜脈夾在靜脈斷端以上3 ～4 cm 處以防血液反流，用兩個(gè)動脈血管夾間隔2 ～3 cm 阻斷橈動脈血流后在血管夾間的動脈上做約7 mm 縱向切口，修剪頭靜脈斷端血管后用7/0無損傷縫線行頭靜脈及橈動脈端側(cè)進(jìn)行間斷縫合，針距為1.0 ～1.2 mm，每逢1 針打3 個(gè)結(jié)后剪線。（3）術(shù)后患者予低分子肝素鈣5 000 iu 皮下注射預(yù)防血栓形成。術(shù)后第2 天紅光照射20 min，1 次/d，術(shù)后第2 天指導(dǎo)局部功能鍛煉，避免手術(shù)肢體局部壓迫。術(shù)后10 ～14 d 拆線，術(shù)后4 ～8 周啟用內(nèi)瘺。透析時(shí)血流量大于200 mL/min 為內(nèi)瘺成熟標(biāo)志。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組疾病診斷、透齡、術(shù)前Hb、Scr、Alb、手術(shù)成功率、內(nèi)瘺成熟時(shí)間。比較兩組術(shù)后2 個(gè)月、6 個(gè)月及2 年血流量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩種方法治療一次性手術(shù)成功率和內(nèi)瘺成熟時(shí)間比較

糖尿病腎病患者中，水?dāng)U法與Fogarty 導(dǎo)管擴(kuò)張法在一次性手術(shù)成功率和內(nèi)瘺成熟時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。非糖尿病腎病患者中，水?dāng)U法與Fogarty 導(dǎo)管擴(kuò)張法在一次性手術(shù)成功率和內(nèi)瘺成熟時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。非糖尿病腎病患者一次性手術(shù)成功率高于糖尿病腎病患者，內(nèi)瘺成熟時(shí)間短于糖尿病腎病患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療一次性手術(shù)成功率和內(nèi)瘺成熟時(shí)間比較

2.3 兩種方法治療后不同時(shí)點(diǎn)血流量比較

糖尿病腎病患者中，水?dāng)U法和導(dǎo)管擴(kuò)張法血流量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；水?dāng)U法血流量低于導(dǎo)管擴(kuò)張法，不同時(shí)點(diǎn)血流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；非糖尿病腎病患者中，水?dāng)U法和導(dǎo)管擴(kuò)張法血流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；不同時(shí)點(diǎn)血流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表4。

表4 糖尿病和非糖尿病腎病患者不同方法治療后不同時(shí)點(diǎn)血流量的比較（± s，mL/min）

3.討論

建立和維持一個(gè)良好的血管通路是保證血液透析順利進(jìn)行的首要條件。影響AVF 正常功能的因素主要包括吻合口處的靜脈內(nèi)膜顯著增生、肥厚、繼發(fā)血栓形成及血栓直接形成。因此醫(yī)護(hù)人員需要做好充分的術(shù)前評估，對患者自身的血管條件有一個(gè)更加全面的認(rèn)識，由于終末期腎病患者合并癥較多，且透析前長期使用藥物、反復(fù)血管穿刺，合并較多周圍血管病變，更易發(fā)生諸多如內(nèi)瘺狹窄及血栓形成等并發(fā)癥。國內(nèi)外大量研究證實(shí)，應(yīng)用高壓球囊的手術(shù)成功率及術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)瘺開放率比普通球囊更高。倪其泓等對21 例AVF 成熟不良患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下PTA 技術(shù)進(jìn)行治療，20 例獲得成功?；诖?，本研究給予小口徑血管患者Fogarty導(dǎo)管球囊擴(kuò)張或水?dāng)U法提前進(jìn)行血管擴(kuò)張干預(yù)，使靜脈內(nèi)徑≥3 mm，血管通路良好。

糖尿病腎病是尿毒癥血液透析主要病因之一，糖尿病是影響動靜脈瘺成熟的重要因素。糖尿病可引起一系列生物活性物質(zhì)分泌紊亂，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，進(jìn)而使代謝物質(zhì)在管腔壁沉積，形成動脈粥樣硬化斑塊。隨著病程的進(jìn)展，血管硬化會導(dǎo)致血管狹窄甚至閉塞，影響內(nèi)瘺成熟。本文結(jié)果顯示，糖尿病患者動靜脈瘺的成熟時(shí)間及手術(shù)成功率均低于非糖尿病患者。所以在術(shù)中給予提前血管預(yù)擴(kuò)張，糖尿病腎病患者導(dǎo)管擴(kuò)張法組血流量較水?dāng)U法高。非糖尿病腎病患者水?dāng)U法和導(dǎo)管擴(kuò)張法血流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；不同時(shí)點(diǎn)血流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

為提高動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的成功率，建議：（1）術(shù)前行雙上肢動靜脈血管彩超，了解患者血管的內(nèi)徑及內(nèi)膜情況，確定術(shù)側(cè)并做好手術(shù)肢體血管保護(hù)的宣教，避免局部測量血壓及抽血等操作，特別是糖尿病腎病患者。（2）對于動脈硬化較嚴(yán)重的血管，切開后注意行動脈內(nèi)膜剝脫，可以確保有效的血管吻合口徑及減少術(shù)后吻合口的內(nèi)膜增生的發(fā)生。（3）靜脈結(jié)扎離斷后，水?dāng)U后或Fogarty 導(dǎo)管擴(kuò)張血管后需注意根據(jù)動脈切口修剪靜脈吻合端，吻合前再次注入肝素鹽水確保血管通暢，確認(rèn)靜脈走向避免血管扭曲。（4）吻合角度應(yīng)盡量小，吻合血管要注意靜脈從外壁入針，動脈從內(nèi)壁出針。（5）縫皮時(shí)注意避免皮膚牽拉過緊，避免皮膚張力過大壓迫內(nèi)瘺影響血管通暢?？p合后需要能觸及血管震顫。（6）術(shù)后指導(dǎo)術(shù)側(cè)肢體的功能鍛煉，促進(jìn)血管擴(kuò)張，囑咐患者避免壓迫術(shù)肢，并每日使用低分子肝素抗凝。（7）對于血管條件較差的糖尿病腎病患者，如血管纖細(xì)、狹窄、鈣化的患者，建議使用Fogarty 導(dǎo)管擴(kuò)張血管，以提高內(nèi)瘺的成功率，確保足夠的血流量，此外，此類患者后期仍需要積極控制血糖、血壓。

綜上所述，尿毒癥患者需要建立理想的動靜脈內(nèi)瘺通路時(shí)，非糖尿病腎病患者動靜脈內(nèi)瘺水?dāng)U法和Fogarty導(dǎo)管擴(kuò)張效果相當(dāng)。為節(jié)省患者費(fèi)用，可首選水?dāng)U法擴(kuò)張小口徑血管。而糖尿病腎病患者應(yīng)考慮選擇Fogarty導(dǎo)管擴(kuò)張血管后行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，以提高手術(shù)成功率，保證遠(yuǎn)期效果。本研究觀察的時(shí)間較短，且未進(jìn)一步按年齡及病程糖尿病腎病患者進(jìn)行分組觀察，可能存在一定偏倚。