精細(xì)化管理在失眠障礙患者合理用藥中的效果分析

余福安，郭玉娟

（1 四川外國(guó)語(yǔ)大學(xué)醫(yī)院藥劑科 重慶 400031）

（2 重慶市人民醫(yī)院呼吸科 重慶 401120）

失眠障礙指盡管有適宜的睡眠機(jī)會(huì)和環(huán)境，依然對(duì)于睡眠時(shí)間和（或）睡眠質(zhì)量感到不滿足，并引起相關(guān)的日間功能損害的一種主觀體驗(yàn)，可單獨(dú)診斷，也可與精神障礙、軀體疾病或物質(zhì)濫用共病。失眠障礙不僅會(huì)降低患者生活質(zhì)量，影響個(gè)人的工作、事業(yè)發(fā)展，還會(huì)引發(fā)一系列軀體和精神疾病，已發(fā)展成為迫切需要解決的心身健康問(wèn)題。失眠障礙藥物治療原則是在病因治療、認(rèn)知行為治療和睡眠健康教育的基礎(chǔ)上，個(gè)體化、按需、間斷、足量、酌情給予鎮(zhèn)靜催眠藥物?！短幏焦芾磙k法》《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》均規(guī)定，第二類(lèi)精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7 日常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。長(zhǎng)期處方管理規(guī)范（試行）第五條規(guī)定，醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品、易制毒藥品、麻醉藥品、第一類(lèi)和第二類(lèi)精神藥品、抗微生物藥物（治療結(jié)核等慢性細(xì)菌真菌感染性疾病的藥物除外），以及對(duì)儲(chǔ)存條件有特殊要求的藥品不得用于長(zhǎng)期處方?；鶎俞t(yī)院，管理者和醫(yī)生往往謹(jǐn)慎遵守《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》《處方管理辦法》等法律法規(guī)，無(wú)法給予患者足量藥物，患者為了獲得足夠的藥物不得不頻繁就醫(yī)、家屬代為開(kāi)藥，嚴(yán)重影響用藥的安全性及患者就醫(yī)的滿意度。

1.資料與方法

1.1 方法

精細(xì)化管理模式：根據(jù)《精神障礙診療規(guī)范》（2020 年版），醫(yī)院新采購(gòu)了非苯二氮?類(lèi)藥物右佐匹克隆片和酒石酸唑吡坦片，組織醫(yī)務(wù)人員對(duì)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》《處方管理辦法》《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》《精神障礙診療規(guī)范》（2020 年版）等內(nèi)容進(jìn)行了培訓(xùn)學(xué)習(xí)，對(duì)第二類(lèi)精神藥品使用實(shí)施精細(xì)化管理。運(yùn)用Excel 對(duì)2 種管理模式下的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、對(duì)比。舊的管理模式：為防止第二類(lèi)精神藥品濫用，醫(yī)院規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行第二類(lèi)精神藥品處方實(shí)名制和統(tǒng)一處方劑量限制。處方限量標(biāo)準(zhǔn)具體規(guī)定為：艾司唑侖片（1 mg）10 片，阿普唑侖片（0.4 mg）10 片，右佐匹克隆片（3 mg）7 片，酒石酸唑吡坦片（10 mg）10 片，氯硝安定片（20 mg）10 片。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

從四川外國(guó)語(yǔ)大學(xué)醫(yī)院HIS 系統(tǒng)中調(diào)取到舊管理模式（2021 年1 月—6 月）的第二類(lèi)精神藥品的數(shù)據(jù)，調(diào)取實(shí)行精細(xì)化管理（2021 年7 月—12 月）的第二類(lèi)精神藥品數(shù)據(jù)，運(yùn)用Excel 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。用藥頻度（DDDs）=總用藥量/每日規(guī)定劑量（defined daily dose,DDD）。

2.結(jié)果

2.1 舊管理模式下第二類(lèi)精神藥品處方數(shù)據(jù)

第二類(lèi)精神藥品處方1 145 張，占總處方10 713 張的10.69%?；颊?22 例，年齡分布集中在40 歲以上。詳見(jiàn)表1。同時(shí)或不同時(shí)使用2 種藥品的有27 例，3 種的有3例，4種的有1例。第二類(lèi)精神藥品使用人數(shù)222例，處方數(shù)1 145 張，總的DDDs 值6 915、單張?zhí)幏紻DDs（DDDs/處方數(shù)）值6.04，見(jiàn)表2。

表1 統(tǒng)一處方限量管理下患者年齡分布情況

表2 統(tǒng)一處方限量管理下鎮(zhèn)靜催眠藥使用頻率

2.2 舊管理模式下第二類(lèi)精神藥品數(shù)據(jù)分析

經(jīng)過(guò)對(duì)每個(gè)藥品，每例患者仔細(xì)分析，存在的問(wèn)題有：（1）藥品選用不合理。藥品以苯二氮?類(lèi)藥物艾司唑侖片和阿普唑侖片為主，占84.19%；非苯二氮?類(lèi)藥物右佐匹克隆片和酒石酸唑吡坦片使用率只有13.54%。（2）給藥不足。平均每張?zhí)幏紻DDs 偏低。（3）頻繁就醫(yī)。人均處方數(shù)較高，說(shuō)明患者為得到足夠藥品重復(fù)就醫(yī)。有15 例患者處方數(shù)在18 張以上，平均每月3 張，最多的有25 張。（4）發(fā)現(xiàn)“假患者”。除頻繁就醫(yī)外，還有家人代開(kāi)藥。通過(guò)梳理患者關(guān)系，雙雙屬于一家的有32 例，3 個(gè)屬于一家有21 例。經(jīng)過(guò)分析，與“患者”交流和溝通，這53例實(shí)際用藥只有25例，80歲以上13例，80 歲以下12 例。（5）氯硝安定片的說(shuō)明書(shū)沒(méi)有失眠障礙的適應(yīng)證，不應(yīng)用于普通失眠障礙的治療。此外，部分患者特別是高年患者，為了獲得足夠的藥物不得不頻繁就醫(yī)、家屬代為開(kāi)藥，因得不到足量的藥物而產(chǎn)生不滿情緒，甚至發(fā)生醫(yī)患矛盾，引發(fā)醫(yī)療糾紛。造成了有限的醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

2.3 精細(xì)化管理模式制定

根據(jù)舊的管理模式存在的問(wèn)題，調(diào)整細(xì)化管理方案：（1）結(jié)合規(guī)范，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員非苯二氮?類(lèi)藥物等臨床診療知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)。（2）依據(jù)《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》中“第二類(lèi)精神藥品處方一般不得超過(guò)7日用量；對(duì)于某些特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由”的規(guī)定對(duì)患者用藥方案進(jìn)行調(diào)整。對(duì)80 歲以上（51 例）、單月用藥DDDs 大于15（15 例）、特殊疾病（2 例），共68 例患者實(shí)行專(zhuān)門(mén)登記，執(zhí)行長(zhǎng)期處方，單張?zhí)幏紻DDs 控制在15。結(jié)合包裝等因素，處方具體限量為，艾司唑侖片30 片，阿普唑侖片20 片，右佐匹克隆片14 片，酒石酸唑吡坦片20 片，氯硝安定片20 片。其他患者人仍實(shí)行之前處方限量。

2.4 精細(xì)化管理模式下第二類(lèi)精神藥品處方數(shù)據(jù)

第二類(lèi)精神藥品處方691 張，占總處方11 217 張的6.16%，患者187 例，詳見(jiàn)表3。同時(shí)或不同時(shí)使用2 種藥品的有35 例，3 種的有5 例。第二類(lèi)精神藥品使用人數(shù)187 例、處方數(shù)691 張、總的DDDs 值6 404、單張?zhí)幏紻DDs（DDDs/處方數(shù)）值9.27，見(jiàn)表4。

表3 區(qū)分處方限量管理下患者年齡分布情況

表4 區(qū)分處方限量管理下鎮(zhèn)靜催眠藥使用頻率

2.5 舊管理模式與精細(xì)化管理模式下第二類(lèi)精神藥品使用情況比較

調(diào)整精細(xì)化管理后，第二類(lèi)精神藥品的處方占比降低42.38%，人均處方降低26.71%，DDDs 降低7.39%，患者人數(shù)減少15.77%，就診人次減少39.65%，非苯二氮?類(lèi)藥物占比增加97.71%。見(jiàn)表5。雖然單張?zhí)幏紻DDs 升高，但實(shí)際就診的患者、就診人次減少，鎮(zhèn)靜催眠處方數(shù)和處方占比/總DDDs 下降。隨著非苯二氮?類(lèi)藥物使用增加，氯硝安定片不再用于普通失眠障礙，僅用于2 名辦理了特殊病種診斷證明的患者。這說(shuō)明精細(xì)化管理有利于第二類(lèi)精神藥品合理使用、降低鎮(zhèn)靜催眠藥物濫用的風(fēng)險(xiǎn)，有利于失眠障礙的規(guī)范治療。

表5 舊管理模式與精細(xì)化管理模式下第二類(lèi)精神藥品使用情況比較

3.討論

相關(guān)研究表明，對(duì)于慢性失眠患者，認(rèn)知行為治療和睡眠健康教育，與藥物療法的短期療效相當(dāng)；長(zhǎng)期療效比較，認(rèn)知行為治療療效優(yōu)于藥物治療，但在實(shí)施中由于實(shí)施者的水平高低不一，異質(zhì)性較高，推廣受限，因此實(shí)際醫(yī)療活動(dòng)中仍以鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)藥物治療為主。由于過(guò)分嚴(yán)格的管控，患者或醫(yī)師懼怕使用鎮(zhèn)靜催眠藥，給藥沒(méi)能個(gè)體化、按需、間斷、足量，治療不及時(shí)或治療不充分；由于基層專(zhuān)業(yè)醫(yī)師不足，病因治療不足甚至缺失，導(dǎo)致失眠的嚴(yán)重化和慢性化。

簡(jiǎn)單地管控難以達(dá)到用藥預(yù)期效果，應(yīng)采取更為科學(xué)、有效的措施確保鎮(zhèn)靜催眠藥的合理使用。本研究對(duì)失眠障礙使用鎮(zhèn)靜催眠藥的精細(xì)管理，效果較好：（1）藥品選用趨向合理化。雖然以艾司唑侖為主，但占比大幅下降，部分患者經(jīng)醫(yī)生調(diào)整為使用副作用較小的非苯二氮?類(lèi)藥物右佐匹克隆片和酒石酸唑吡坦片。（2）給藥不足的矛盾得到緩解。就醫(yī)頻次回歸較為合理狀態(tài)，重復(fù)就醫(yī)減少，特別是老年患者。減少了因得不到足夠的藥物而焦慮加重。（3）DDDs 減少，說(shuō)明藥物的濫用行為的發(fā)生率降低。（4）患者尤其是老年患者的滿意度提高。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，熟悉診療原則，制定個(gè)體化治療方案，選擇適宜的藥物，注重醫(yī)患溝通，用藥風(fēng)險(xiǎn)告知，特別要防止老年患者跌倒；強(qiáng)化醫(yī)、藥、護(hù)協(xié)作；重視第二類(lèi)精神藥品及列入第二類(lèi)管理的藥品的處方點(diǎn)評(píng)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，可以為臨床干預(yù)提供參考依據(jù)。

為避免管理和使用不當(dāng)造成各種危害，滿足患者治療疾病和提高生活質(zhì)量要求，建議修改有關(guān)處方管理的法律法規(guī)，明確《處方管理辦法》中“第二類(lèi)精神藥品處方一般不得超過(guò)7日用量；對(duì)于某些特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由”規(guī)定的特殊情況的具體情形。這樣既有利于體現(xiàn)法律的科學(xué)性、可操作性和嚴(yán)肅性，也能夠避免在臨床上，醫(yī)師給需要長(zhǎng)期用藥的患者超常規(guī)量開(kāi)具處方造成的用藥糾紛，幫助醫(yī)師和藥師擺脫拿不出明確的法律依據(jù)，將使自己和醫(yī)院陷于被動(dòng)局面?！对\療規(guī)范》應(yīng)指定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者的病情、病程、共病情況、年齡、家庭狀況等情況實(shí)施個(gè)體化評(píng)估，分級(jí)分類(lèi)管理?！堕L(zhǎng)期處方管理規(guī)范》應(yīng)依據(jù)《處方管理辦法》明確對(duì)第二類(lèi)精神藥品實(shí)行長(zhǎng)期處方的情形，如癲癇、慢性失眠障礙。區(qū)分對(duì)待慢性失眠障礙與急性失眠障礙，將慢性失眠障礙列為慢性病管理，經(jīng)評(píng)估認(rèn)為患者病情穩(wěn)定并達(dá)到長(zhǎng)期用藥管理目標(biāo)的，實(shí)行長(zhǎng)期處方。