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    宮頸殘端癌的致病因素及預(yù)防分析

    2022-10-17 08:24:24任偉趙素芬史慧星錢雅麗崔小娟張永存
    河北醫(yī)藥 2022年18期
    關(guān)鍵詞:避孕套殘端性生活

    任偉 趙素芬 史慧星 錢雅麗 崔小娟 張永存

    宮頸殘端癌是一種特殊類型的宮頸癌,根據(jù)診斷宮頸殘端癌距離子宮次全切除術(shù)的時間間隔,將宮頸殘端癌分為隱性宮頸殘端癌、真性宮頸殘端癌。隱性宮頸殘端癌(或稱并存殘端癌)是指子宮次全切除術(shù)后2年內(nèi)診斷的宮頸殘端癌,不能排除子宮切除時存在宮頸癌的可能;子宮次全切除術(shù)2年后診斷的宮頸殘端癌稱為真性殘端癌[1]。宮頸殘端癌臨床較少見,國外報道的發(fā)病率為2.0%~6.6%[2],國內(nèi)報道的發(fā)病率為0.44%~0.7%[3]。不同研究中真性殘端癌、隱性殘端癌所占比例相差較大,陳魯?shù)萚4]研究中60例宮頸殘端癌中隱性殘端癌所占比例為13.33%,真性殘端癌所占比例為86.67%。趙婷婷等[5]研究的53例宮頸殘端癌患者中隱性殘端癌、真性殘端癌所占比例分別為35.85%、64.15%。比例的差異考慮與不同地區(qū)醫(yī)療水平、經(jīng)濟(jì)水平及文化水平等因素有關(guān)。宮頸殘端癌的發(fā)病率雖然低,但其治療難度大、并發(fā)癥多、預(yù)后較差。近年來,由于女性對健康及生活質(zhì)量要求的不斷提高,要求保留宮頸者增多,以致宮頸殘端癌發(fā)生的潛在風(fēng)險也會增加[6]。因此,預(yù)防尤為重要。本研究回顧性分析56例宮頸殘端癌患者的臨床資料,旨在為本病的預(yù)防提供參考。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 選擇2000年1月至2020年1月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院就診的56例宮頸殘端癌患者的為研究對象。

    1.2 調(diào)查方法 收集宮頸殘端癌患者的發(fā)病年齡、子宮次全切除術(shù)至發(fā)現(xiàn)宮頸殘端癌間隔時間、子宮次全切除術(shù)前及術(shù)后宮頸癌篩查情況,患者的HPV感染情況、孕產(chǎn)史、文化程度及經(jīng)濟(jì)收入、性伴侶數(shù)及術(shù)后性防護(hù)等,對資料進(jìn)行回顧性分析。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床特點 56例患者發(fā)病年齡45~63歲,平均(52.14±5.28)歲。行子宮次全切除術(shù)的年齡33~50歲,平均(40.14±3.11)歲。從子宮次全切除術(shù)至發(fā)現(xiàn)宮頸殘端癌的間隔時間4~20年,平均(13.8±3.13)年,均為真性殘端癌。行子宮次全切除術(shù)的原因中,子宮肌瘤為主要原因。56例患者的癥狀:陰道不規(guī)則出血者23例(41.07%)、接觸性出血者18例(32.15%)、陰道不規(guī)則出血伴陰道排液者9例(16.07%)、以盆腔包塊為表現(xiàn)者6例(10.7%)。56例患者中有5例無法確定分期(臨床資料未提示),余51例患者的FIGO 2009分期:ⅠA期3例,ⅠB1期11例,ⅠB2期9例,ⅡA期8例,ⅡB期7例,ⅢA期7例,Ⅳ期6例。病理類型:鱗癌44例(78.57%),腺癌8例(14.29%),腺鱗癌4例(7.14%)。見表1~3。

    表1 56例宮頸殘端癌患者臨床特點

    表2 56例宮頸殘端癌患者臨床分期(FIGO 2009)

    表3 56例宮頸殘端癌患者病理類型

    2.2 入院后宮頸HPV檢測情況 56例患者49例(87.5%)行宮頸HPV檢測,7例(12.5%)未檢測,45例(80.36%)陽性,HPV16型陽性15例(26.79%),HPV18型陽性13例(23.21%),HPV16/18均陽性7例(12.50%)。見表4。

    表4 56例宮頸殘端癌患者術(shù)前HPV感染情況 例(%)

    2.3 孕產(chǎn)次 56例患者孕次2~6次,平均(3.8±0.5)次。產(chǎn)次1~4次,平均(3.5±0.6)次。流產(chǎn)次數(shù)1~4次,平均(2.7 ±0.2)次。流產(chǎn)次數(shù)+陰道分娩例數(shù)均≥3次者42例(75.00%)。見表5。

    表5 56例宮頸殘端癌患者孕產(chǎn)次情況 例

    2.4 文化程度、經(jīng)濟(jì)收入 文化程度:56例患者中文盲者9例(16.07%),小學(xué)文化者23例(41.07%),初中文化者12例(21.43%), 高中文化者7例(12.50%)大學(xué)及以上學(xué)歷者12例(8.93%)。月收入:所有患者中月收入<2 000元者32例(57.14%),月收入在2 000~3 000元者14例(25.00%),月收入在3 001~4 000元者10例(17.86%)。見表6、7。

    表6 56例宮頸殘端癌患者文化程度情況

    表7 56例宮頸殘端癌患者月收入情況

    2.5 首次性生活年齡、性伴侶數(shù)量、術(shù)后性生活防護(hù)情況 56例患者首次性生活年齡均較早,<20歲17例(30.36%),20~25 歲22例(39.29%),平均首次性生活年齡(21.8±0.7)歲。性伴侶數(shù):1個23例(41.07%),2個22例(39.29%),>2個11例(19.64%)。子宮次全切術(shù)后性生活均未使用避孕套。見表8。

    表8 56例宮頸殘端癌患者首次性生活年齡情況

    3 討論

    3.1 宮頸殘端癌的致病因素分析

    3.1.1 HPV感染:人類乳頭狀瘤病毒是一種“嗜上皮性DNA病毒”,它同宮頸癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),是目前公認(rèn)的宮頸癌的主要致病因素[7]。研究表明,90%的宮頸癌病例同HPV的感染有關(guān)[8],目前發(fā)現(xiàn)了170種HPV病毒,與宮頸癌的發(fā)生密切有關(guān)的有16、18、31、33、45、52、53、56、58,其中HPV16和HPV18的感染率高達(dá)約70%[9],最常見者為HPV16[10]。另外,當(dāng)同時存在多種類型的HPV感染時,特別是當(dāng)HPV16和HPV18同時為陽性時,患宮頸癌的風(fēng)險更高。本研究56例患者HPV16陽性、HPV18陽性者共35例,占62.50%。大量研究表明,HPV疫苗是有效預(yù)防宮頸癌的方法[11],推廣HPV疫苗接種,可以顯著降低宮頸癌和宮頸殘端癌的發(fā)病率。

    3.1.2 發(fā)病高危因素

    3.1.2.1 首次性生活年齡及性伴侶數(shù)量:李桂[12]的研究表明,多個性伴侶和首次性生活<18歲均是患宮頸癌的高危因素。瘐永基等[13]在研究中指出,初始性生活年齡越小,發(fā)生HPV感染的風(fēng)險越高。本研究的數(shù)據(jù)顯示,56例患者的性伴侶≥2個者33例,占58.93%。首次性生活年齡均較早,<25歲者39例,占69.64%。

    3.1.2.2 流產(chǎn)及分娩次數(shù):Vercellino 等[14]報道中指出,人流次數(shù)≥2次比人流次數(shù)<2次的危險高3.38倍,提示人流次數(shù)越多,宮頸癌的發(fā)病危險性越大。溫燕麗等[15]報道,陰道分娩≥4次的女性較≤1次的女性,患宮頸癌的危險性高2倍。目前,大多數(shù)研究認(rèn)為,人工流產(chǎn)次數(shù)及陰道分娩次數(shù)會增加宮頸殘端癌的發(fā)生率,考慮可能是因為宮頸受到創(chuàng)傷后,對HPV的抵抗作用減弱,更易受HPV感染[16]。本研究中的56例患者孕次均≥3次者30例,占53.57%。流產(chǎn)次數(shù)+陰道分娩次數(shù)在3次及以上者42例,占75.00%。

    3.1.2.3 經(jīng)濟(jì)狀況和文化水平:流行病學(xué)調(diào)查表明,我國的宮頸癌患者的發(fā)病率農(nóng)村往往高于城市,這可能同農(nóng)村女性的經(jīng)濟(jì)狀況較差及文化水平較低有關(guān),致使患者在子宮次全切除術(shù)后的重視度及依從性較差[12]。本研究中所有患者均在癥狀出現(xiàn)后診治,術(shù)后均未行定期復(fù)查。本組患者總體經(jīng)濟(jì)收入及文化水平較低,小學(xué)及以下文化水平居多,由于經(jīng)濟(jì)條件較差、文化水平較低,致使患者對健康普查的認(rèn)識不到位,對宮頸殘端癌的高危因素及預(yù)防醫(yī)學(xué)方面的知識相對缺乏,缺少篩查和及時就醫(yī)的主動性,以致延誤病變的早診早治。

    3.1.2.4 術(shù)后性生活防護(hù)情況:避孕套的使用可以有效減少性病的傳播及HPV的感染。雖然子宮次全切除術(shù)后女性無需考慮避孕,但使用避孕套可以明顯降低HPV感染的概率,從而減少宮頸殘端癌的發(fā)生。楊莉等[17]研究表明,使用避孕套避孕的女性 HPV的感染率為23.8%,使用其他避孕方法的女性HPV感染率為 55.2%,前者感染率明顯低于后者。故應(yīng)提倡在子宮次全切除術(shù)后使用避孕套進(jìn)行防護(hù)。本研究中所有患者術(shù)后性生活均未使用避孕套防護(hù)。

    3.2 宮頸殘端癌的預(yù)防

    3.2.1 避免HPV感染:HPV是宮頸癌和宮頸殘端癌的主要致病因素,尤其是HPV16、HPV18型。為避免HPV 感染,總結(jié)如下措施:① HPV疫苗可阻止HPV感染,是直接并有效預(yù)防宮頸癌的方法,推廣HPV疫苗接種,可以顯著降低宮頸癌和宮頸殘端癌的發(fā)病率。② 擴(kuò)大社會宣傳和教育,如“HPV感染的途徑和預(yù)防措施”、“性衛(wèi)生及性傳播疾病”、“宮頸癌的預(yù)防”等方面,提高子宮次全切術(shù)后患者對宮頸殘端癌的防范意識,提高其隨訪依從性。③ 干預(yù)HPV感染后疾病的進(jìn)展,做好子宮次全切術(shù)后性生活建議使用避孕套,并嚴(yán)密隨訪,尤其進(jìn)行高危HPV檢測,發(fā)現(xiàn)異常及早治療。

    3.2.2 慎重選擇子宮次全切術(shù):近年來,隨著宮頸癌篩查技術(shù)的進(jìn)步及廣泛開展,明顯彌補(bǔ)了子宮次全切除術(shù)的不足。隨著生活水平的提高,人們更加重視生活質(zhì)量,對性生活質(zhì)量也更重視,由于子宮次全切除術(shù)較全子宮切除術(shù)對術(shù)后性功能影響小,再次給予了子宮次全切除術(shù)新的評價。但是,同時存在患宮頸殘端癌等疾病的可能,因此,子宮次全切除術(shù)需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證:①> 40歲的患者需要切除子宮,建議宮頸一并切除。② 年輕女性,如35~40歲,子宮良性疾病需切除子宮,并要求保留宮頸,需對宮頸做全面檢查,包括婦科檢查、宮頸TCT及 HPV檢測,必要時行電子陰道鏡檢查、宮頸活檢、頸管搔刮等,除外隱性癌的存在。經(jīng)篩查宮頸正常,可考慮保留宮頸。另需注意,行子宮次全切除術(shù)前,應(yīng)詳盡的詢問患者的病史,有陰道不規(guī)則出血的患者應(yīng)行分段診刮術(shù),術(shù)前除外子宮內(nèi)膜癌、宮頸管腺癌等;對于患有子宮腺肌病、多發(fā)子宮肌瘤等患者,病變極可能已經(jīng)累及宮頸,應(yīng)謹(jǐn)慎選擇子宮次全切除術(shù)。③子宮良性疾病,宮頸篩查后無病變,常在以下情況可選擇子宮次全切除術(shù):a.患者年輕;b.患者一般情況不佳或伴有全身嚴(yán)重并發(fā)癥,需盡快結(jié)束手術(shù);c.盆腔粘連嚴(yán)重致手術(shù)困難;d.一些急診手術(shù)如產(chǎn)后大出血、胎盤早剝等。④隨訪依從性差者應(yīng)盡量避免行子宮次全切除術(shù)。

    3.2.3 子宮次全切術(shù)后嚴(yán)密隨訪:宮頸殘端癌的發(fā)生發(fā)展過程較長,從癌前病變發(fā)展到浸潤癌,可能持續(xù)數(shù)年,因此,采取科學(xué)有效的預(yù)防措施尤為重要。子宮次全切除術(shù)后,須嚴(yán)密隨訪,應(yīng)當(dāng)定期檢查宮頸、行宮頸TCT及高危HPV檢測。如檢測結(jié)果異常,需及時處理。如有宮頸糜爛,需及時治療;術(shù)后如發(fā)生陰道排液、接觸性出血等需警惕,及早就診,早期發(fā)現(xiàn)宮頸殘端癌。

    綜上所述,宮頸殘端癌是一種特殊類型的宮頸癌,是一種多因素協(xié)同作用所致的疾病,HPV感染(尤其是HPV16)是主要致病因素,流產(chǎn)及分娩次數(shù)多、經(jīng)濟(jì)狀況較差及文化水平較低、初始性生活早、術(shù)后性生活防護(hù)不到位等也是宮頸殘端癌發(fā)生的高危因素。宮頸殘端癌重點在預(yù)防,在臨床工作中,正確選擇子宮次全切除術(shù),對宮頸殘端癌的各種致病危險因素進(jìn)行更深入的研究,尋求更多的預(yù)防措施,以期減少宮頸殘端癌的發(fā)生。

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