“泳褲供區(qū)”理念下探討旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)四肢軟組織缺損的臨床應(yīng)用

孫鈺 ,楊利學(xué) ,王官林 ,朱偉 ,仇永鋒*,梁浩浩

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，咸陽 712000；2.西安市紅會(huì)醫(yī)院，西安 710000

1972年，Jackson等[1]首次從解剖學(xué)角度將腹股溝皮瓣做出了明確闡述，并基于此提出了旋髂淺動(dòng)脈（superficial circumflex iliac artery，SCIA）腹股溝皮瓣。而后1973年我國學(xué)者楊東岳[2]與美國學(xué)者Taylor、Danial[3]等同期先后在臨床中成功實(shí)施腹股溝皮瓣移植術(shù)。1989年Koshima等[4]首次提出穿支皮瓣概念，并據(jù)此于2004 率先報(bào)道了旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣（SCIP）成功修復(fù)下肢皮膚軟組織缺損的案例[5]。然而隨著臨床應(yīng)用的不斷深入，該型皮瓣因血管口徑細(xì)小、血管蒂短且變異較大等缺陷逐漸被其他類型皮瓣所替代。近年來，由于我國顯微外科技術(shù)的飛速發(fā)展與術(shù)前輔助檢查的不斷完善，穿支皮瓣的應(yīng)用原則已逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楣﹨^(qū)外形與功能重建上[6]。由此“泳褲供區(qū)”理念下的SCIP 重新煥發(fā)生機(jī)。本文回顧性分析我院自2019年9月至2020年6月創(chuàng)傷二科運(yùn)用“泳褲供區(qū)”理念設(shè)計(jì)游離SCIP 修復(fù)四肢軟組織缺損患者38例，術(shù)后效果較佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

38例四肢軟組織缺損患者，男26例、女12例，年齡21～69 歲，平均47.3 歲。致傷原因：交通事故傷11例、重物砸傷9例、機(jī)器絞傷7例、糖尿病足9例、骨折術(shù)后不愈合2例。軟組織缺損部位：手部缺損17例，足部缺損21例。軟組織缺損范圍：1.3 cm×1.7 cm～12 cm×8 cm。皮瓣切取面積：1.6 cm×2.1 cm～15 cm×11 cm。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 受區(qū)處理 手術(shù)采用全麻、硬膜外麻醉或臂叢麻醉方式進(jìn)行。根據(jù)患者自身狀況結(jié)合創(chuàng)面污染程度研判。若創(chuàng)面輕度污染或患者耐受手術(shù)者，Ⅰ期行清創(chuàng)皮瓣移植修復(fù)術(shù)。若合并創(chuàng)面損傷較重伴重度污染或自身狀況較差的患者，Ⅰ期徹底清創(chuàng)，修剪皮緣及失活組織，伴有不穩(wěn)定骨折、關(guān)節(jié)脫位時(shí)用克氏針妥善固定，伴有肌腱、神經(jīng)、血管損傷時(shí)用顯微外科方法修復(fù)損傷部位。后創(chuàng)面VSD 敷料覆蓋，Ⅱ期行皮瓣移植修復(fù)。

1.2.2 供區(qū)處理 術(shù)前于腹股溝韌帶中點(diǎn)下方2.5 cm處捫及股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，通過此點(diǎn)做髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的平行線，以該線作為目標(biāo)皮瓣的軸線，進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)。若需延長血管蒂部長度時(shí)，可沿該軸線將皮瓣向后外側(cè)設(shè)計(jì)，但應(yīng)避免后側(cè)超腋中線。術(shù)中在腹股溝區(qū)采取較簡單且安全的逆行切取方式，先沿皮瓣外側(cè)設(shè)計(jì)線切開皮膚皮下組織，于Camper 筋膜層細(xì)致分離旋髂淺靜脈（superficial circumflex iliac Vain，SCIV)，后依照術(shù)前多普勒超聲血流儀定位情況在SCIV 周圍的深層即Scarper 筋膜與Camper 筋膜層之間探查SCIA 淺支，成功探查后將其細(xì)致游離至SCIA的始發(fā)動(dòng)脈。而在進(jìn)行游離時(shí)腹股溝淋巴結(jié)可作為解剖標(biāo)志，其恒定于SCIA 淺層，內(nèi)側(cè)為SCIA 淺支深筋膜穿出點(diǎn)。在深筋膜層向近端游離SCIA 淺支過程中，一般會(huì)發(fā)現(xiàn)SCIA 深支。探查見SCIA 深支后分別向近、遠(yuǎn)端游離。若未發(fā)現(xiàn)SCIA 深支，則應(yīng)切開髂前上棘遠(yuǎn)端的深筋膜層，尋找SCIA 深支的穿支血管，后逆性游離SCIA 深支。股外側(cè)皮神經(jīng)可作為尋找SCIA 深支的解剖標(biāo)志，其走行方向垂直于SCIA 深支。待SCIA 淺支、深支均游離至源動(dòng)脈后，標(biāo)記該源動(dòng)脈、辨別是否共干、明確深、淺支與股外側(cè)皮神經(jīng)的位置關(guān)系。切開皮瓣，將皮瓣于深筋膜淺層完全游離至僅與身體以蒂相連，觀察血運(yùn)情況，血運(yùn)良好后切斷并結(jié)扎，供區(qū)直接拉攏縫合。本文38例患者，攜帶SCIA 淺支皮瓣移植21例、攜帶SCIA 深支皮瓣移植17例。

1.2.3 皮瓣移植 皮瓣移植入受區(qū)后，依據(jù)皮瓣血管與受區(qū)血管口徑，若口徑匹配則端端吻合血管，若不匹配則行側(cè)端吻合或移植一段靜脈行變徑吻合。上述所有病例中1例行變徑吻合，血管搭配“1 動(dòng)2 靜”。見圖1。

圖1 移植一段靜脈行“1 動(dòng)2 靜”變徑吻合Fig.1 Transplantation of a section of venous line "one artery,two veins" diameter anastomosis

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予抗感染、抗凝、抗痙攣、保溫治療，同時(shí)中立位石膏固定、臥床制動(dòng)、抬高患肢，密觀皮瓣處的血液供應(yīng)情況。擺放肢體時(shí)應(yīng)注意避免壓迫穿支血管蒂部，影響皮瓣血供。術(shù)后2 周左右拆線，并針對(duì)性的指導(dǎo)患者功能鍛煉。

1.4 隨訪

38例皮瓣均得到有效隨訪8～14 個(gè)月，平均10.4月。隨訪以定期門診復(fù)查方式進(jìn)行22例，電話追蹤方式9例，家庭訪視方式7例。隨訪內(nèi)容包括受區(qū)皮瓣的外觀、色澤、感覺、質(zhì)地，供區(qū)瘢痕情況等。

2 結(jié)果

本組38例患者中，所有皮瓣均順利成活；2例皮瓣術(shù)后出現(xiàn)血管危象，1例給予活血解痙等處理后順利成活，1例抬高患肢后自行緩解；余皮瓣血液循環(huán)良好。受區(qū)外形與功能恢復(fù)滿意，供區(qū)僅留存線狀瘢痕。

典型病例

病例1

患者男，46 歲，因工廠機(jī)器絞傷至右手拇指近節(jié)軟組織缺損2 h 入院，檢查：創(chuàng)面中度污染，手背側(cè)皮膚呈片狀撕裂，骨質(zhì)、肌腱及肌肉外露。急診在臂叢麻醉下＋硬膜外麻醉行“清創(chuàng)、游離皮瓣修復(fù)術(shù)”，術(shù)前完善相關(guān)檢查，術(shù)中清創(chuàng)探查見創(chuàng)面軟組織缺損面積（10 cm×7 cm)，設(shè)計(jì)左側(cè)游離SCIP 修復(fù)（12 cm×10 cm）。供區(qū)直接縫合，術(shù)程順利，皮瓣順利成活，術(shù)后8月門診隨訪，皮瓣外形滿意、活動(dòng)尚可、質(zhì)地菲薄。具體見圖2。

圖2 右拇指術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后外觀A-B：術(shù)前創(chuàng)面外觀C：術(shù)中設(shè)計(jì)SCIP 皮瓣D：術(shù)中切取皮瓣E：術(shù)后供區(qū)圖F：術(shù)后受區(qū)圖G-I：術(shù)后8月門診隨訪圖Fig.2 Preoperative,intraoperative and postoperative appearance of the right thumbA-B: Preoperative wound appearance; C: Intraoperative design of SCIP flap; D: Intraoperative incision flap; E: Image of postoperative donor area; F: Image of postoperative recipient area; G-I: Image of postoperative 8 months outpatient follow-up

病例2

患者女，61 歲，因車禍致手背、腕掌側(cè)皮膚軟組織缺損3h 入院，檢查：創(chuàng)面重度污染，手背、腕掌側(cè)皮膚撕脫傷伴骨質(zhì)，肌腱及肌肉外露。入院完善相關(guān)檢查后于全麻下行“清創(chuàng)、游離SCIA 分葉皮瓣修復(fù)術(shù)”術(shù)中徹底清創(chuàng)，修剪皮緣及失活組織，設(shè)計(jì)左側(cè)游離SCIA 分葉皮瓣修復(fù)。供區(qū)直接拉攏縫合，術(shù)后10月門診隨訪，皮瓣外形滿意、活動(dòng)尚可、質(zhì)地菲薄。具體見圖3。

圖3 右手腕背部軟組織缺損術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后圖A：術(shù)前設(shè)計(jì)SCIP 皮瓣B-D：術(shù)中創(chuàng)面及皮瓣圖E-F：術(shù)后1 周圖G-I：術(shù)后6月門診復(fù)查圖Fig.3 Preoperative,intraoperative and postoperative images of soft tissue defect in the back of right wristA: Preoperative design of SCIP flap; B-D: Intraoperative wound and flap image; E-F: Image 1 week after operation; G-I:outpatient review image 6 month after operation

3 討論

3.1 四肢創(chuàng)面皮瓣修復(fù)選擇與“泳褲供區(qū)”理念的提出

對(duì)于四肢創(chuàng)面伴深部軟組織缺損，臨床主流修復(fù)術(shù)式有兩種：一種為近端帶蒂皮瓣修復(fù)，另一種為遠(yuǎn)端游離皮瓣修復(fù)[7]。其中近端帶蒂皮瓣主要包括：脛后動(dòng)脈穿支皮瓣、腓動(dòng)脈穿支皮瓣、外踝上皮瓣、脛前動(dòng)脈穿支皮瓣、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣等。該型皮瓣具備：供受區(qū)質(zhì)地相近、操作簡單、切取方便等諸多優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于臨床中。該皮瓣的缺陷體現(xiàn)在：受區(qū)皮瓣蒂部較為臃腫，存在二次手術(shù)可能性，且常因蒂部處理不當(dāng)，易導(dǎo)致皮瓣缺血腫脹壞死[8]。常用的游離皮瓣有：游離胸背動(dòng)脈穿支皮瓣、游離股前外側(cè)皮瓣、游離腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣等，該型皮瓣的穿支血管一般恒定于中央，較少發(fā)生遠(yuǎn)端壞死情況，但亦存在供區(qū)皮下脂肪較厚，移植后受區(qū)較為臃腫，遺留二次手術(shù)整形或修薄等弊端[9]。而我們采用的SCIP修復(fù)四肢部創(chuàng)面，因其位于腹股溝區(qū)，相較于腹壁下及大腿部，擁有更加菲薄的脂肪組織，較好的規(guī)避了受區(qū)臃腫的不足，同時(shí)多數(shù)供區(qū)可直接拉攏縫合，避免了二次植皮，且供區(qū)部位較隱蔽易被患者接受。

隨著顯微外科技術(shù)的飛速發(fā)展與患者外觀滿意度的逐漸提高，皮瓣的供區(qū)選擇原則已從“宜帶蒂勿游離、宜近勿遠(yuǎn)、宜簡勿繁”逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤肮﹨^(qū)損傷小、受區(qū)復(fù)建好”的移植原則[10,11]。而腹股溝區(qū)相對(duì)于其他部位較為隱蔽，修復(fù)后穿著泳褲即可完全覆蓋供區(qū)瘢痕，“泳褲供區(qū)”理念由此提出[12]。如上所述，在創(chuàng)面修復(fù)過程中，雖不必亦不可能僅選擇“泳褲供區(qū)”，然而對(duì)于每個(gè)創(chuàng)傷外科醫(yī)生而言，盡可能降低供區(qū)損傷程度，復(fù)建受區(qū)功能外形，追求“泳褲供區(qū)”理念，是我們努力達(dá)到的共同目標(biāo)。

3.2 SCIA 的解剖學(xué)認(rèn)知

1970年以前，眾多學(xué)者對(duì)腹股溝區(qū)皮瓣血供仍沒有清晰的認(rèn)知，1972年Jackson 等人[1]在研讀大量資料后提出：SCIA 可能保障了其血流灌注區(qū)的皮瓣存活，并于同年發(fā)表了腹股溝區(qū)皮瓣的解剖學(xué)研究，首次應(yīng)用影像解剖結(jié)合解剖學(xué)解剖的方式深入觀察SCIA 的走行方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：SCIA 總是恒定存在，其發(fā)出點(diǎn)大多為股淺動(dòng)脈，少數(shù)發(fā)出點(diǎn)為腹壁淺血管分支，這些發(fā)現(xiàn)至今仍有重要參考價(jià)值。此后雖然眾多學(xué)者的研究從多角度加深了SCIA 的解剖學(xué)認(rèn)知，但大多研究僅支持或驗(yàn)證了經(jīng)典解剖學(xué)觀點(diǎn)，而缺乏更加深入探討。如Pendeato等[13]發(fā)現(xiàn)：SCIA 的血供優(yōu)勢(shì)區(qū)為髂前上棘外下方縱行類橢圓區(qū)，該發(fā)現(xiàn)即為SCIA 優(yōu)勢(shì)灌注區(qū)的體現(xiàn)，然而其并未得到學(xué)術(shù)界廣泛認(rèn)同，且作者亦未對(duì)該區(qū)進(jìn)行深入研究。往后雖有學(xué)者提出過SCIA 存在穿支，但未有重大進(jìn)展[14，15]。至2010年，Scinna[16]發(fā)表了第一篇SCIA 穿支的研究，同時(shí)亦是首個(gè)從解剖角度針對(duì)SCIP 的研究。該研究最大的意義在于論證了SCIP 的安全灌注范圍，然而卻缺乏SCIP 分布規(guī)律等問題的深入探討。2012年曾昂等人[17]率先對(duì)SCIA 穿支分布規(guī)律作了研究發(fā)現(xiàn)：SCIA淺支并不恒定，其主干主要通過深支延續(xù)，且主干路徑位于髂前上棘外下方，并不直接抵達(dá)髂前上棘，同時(shí)該研究首次明確了SCIA 穿支分布具備一定范圍，提出：SCIA 深支在縫匠肌外、中、內(nèi)緣均可發(fā)出，并標(biāo)記了SCIA 穿支發(fā)出的點(diǎn)的密集區(qū)。該發(fā)現(xiàn)既豐富了SCIA 穿支理論亦有助于臨床SCIP 的設(shè)計(jì)。

3.3 該皮瓣切取技巧與注意事項(xiàng)

關(guān)于SCIP 的切取技巧：（1）我們采取逆性切取的方式，該種方式能夠有效減少供區(qū)破壞，符合皮瓣切取原則。（2）向近心端分離尋找穿支血管時(shí)應(yīng)銳性分離，避免鈍性牽拉導(dǎo)致穿支血管損傷或痙攣，降低皮瓣成活率。（3）SCIA 淺支發(fā)出點(diǎn)多位于腹股溝韌帶中點(diǎn)附近，而深支傳出點(diǎn)則在髂前上棘內(nèi)側(cè)2cm 左右，在對(duì)該區(qū)域進(jìn)行解剖時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)。（4）注意對(duì)每條穿支血管的保護(hù)，雖然有研究已經(jīng)證實(shí)無論SCIA 穿支淺支亦或是深支均能單獨(dú)有效供應(yīng)大面積腹股溝區(qū)皮瓣，但多數(shù)學(xué)者仍建議妥善處理并保護(hù)每條穿支血管[18]。（5）完全游離皮瓣后血管夾夾閉部分穿支血管，判斷皮瓣血運(yùn)正常后，離斷其他穿支。若術(shù)中保留SCIA 穿支淺支，則切取應(yīng)在Scarper 筋膜淺層進(jìn)行，若淺支存在明顯解剖變異或發(fā)育不良則切取應(yīng)轉(zhuǎn)向深筋膜層。（6）在皮瓣攜帶SCIA 穿支深、淺支問題上，術(shù)者應(yīng)首先考慮明顯解剖變異或發(fā)育不良等情況酌情選擇，同時(shí)也應(yīng)關(guān)注受區(qū)創(chuàng)面狀況，淺支適用于受區(qū)創(chuàng)面組織缺損較菲薄，而缺損部位組織較厚時(shí)考慮攜帶深支移植。血管蒂長短狀況亦應(yīng)納入考慮范疇，與SCIA 淺支相比SCIA 深支因其相對(duì)靠外，血管蒂部較長。若深支血管蒂部仍無法滿足移植要求，可將血管蒂周圍皮瓣去表皮化，并深植受區(qū)內(nèi)。（7）皮瓣移植入受區(qū)后，依據(jù)皮瓣血管與受區(qū)血管口徑，若口徑匹配則端端吻合血管，若不匹配則行側(cè)端吻合或移植一段靜脈行變徑吻合。

3.4 術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：（1）SCIA 穿支穿出點(diǎn)較恒定，且走行表淺，主干血管相對(duì)易解剖游離，同時(shí)皮瓣內(nèi)存在可替代或備用知名動(dòng)脈，較其他修復(fù)方式，具備方法簡單、操作方便、手術(shù)時(shí)間短、安全可靠、皮瓣成活率高等優(yōu)勢(shì)。（2）本皮瓣供、受區(qū)質(zhì)地接近，且位于腹股溝區(qū)，較為隱匿，切取皮瓣后供區(qū)可直接縫合，術(shù)后供區(qū)僅存線性瘢痕。易被患者及家屬接受，也符合我們所追求的“泳褲供區(qū)”理念。（3）皮瓣中旋髂淺靜脈位置較恒定可供吻合，以利于皮瓣靜脈回流，減少血管危象發(fā)生率。

缺點(diǎn)：（1）SCIA 穿支發(fā)出點(diǎn)可能存在少數(shù)變異，同時(shí)相對(duì)于受區(qū)動(dòng)脈口徑，皮瓣動(dòng)脈口徑較小，有時(shí)需行側(cè)端吻合或變徑吻合，對(duì)顯微外科操作技術(shù)要求較高。（2）由于神經(jīng)末梢在皮瓣內(nèi)較分散，皮瓣移植后的感覺重建與神經(jīng)接合可能受影響。

綜上，基于“泳褲供區(qū)”理念，我們運(yùn)用SCIP 修復(fù)四肢皮膚軟組織缺損，在綜合移植后受區(qū)功能與外形后，亦兼顧了供區(qū)位置與美觀，基本符合皮瓣移植原則與發(fā)展趨勢(shì)，同時(shí)由于顯微外科技術(shù)的不斷提升搭配較為豐富的術(shù)前檢查手段極大提高了皮瓣移植后的成活率，具備較高的可靠性與較好的臨床療效，為四肢皮膚軟組織缺損修復(fù)中較理想的方式，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。