劉 洋 林 雷 周黎瑾 陳 龍 許 凌 沈 煒 蔡俊鋒
1 臨床資料患者男,74歲,因“活動(dòng)后胸悶伴氣促5年,再發(fā)加重1月”于2021年5月7日收治于復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院。病程中,患者否認(rèn)曾有暈厥、胸痛等癥狀,否認(rèn)既往患有自身免疫性疾病相關(guān)病史及其他慢性疾病史。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查示:ALT 33.5 U/L,AST 21.0 U/L,總膽紅素13.4 μmol/L,直接膽紅素4.4 μmol/L,間接膽紅素9.0 μmol/L,谷氨?;D(zhuǎn)移酶43.5 U/L。免疫相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果示:免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)G4為2.777 g/L,抗“O”抗體<20 U/mL,類風(fēng)濕因子<10 U/mL,抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)、抗內(nèi)因子抗體均為陰性。入院時(shí),冠狀動(dòng)脈(簡稱冠脈)CTA提示:前降支、回旋支及右冠狀動(dòng)脈(簡稱右冠)3支血管重度狹窄及閉塞,右冠中段存在槲寄生征(圖1)。腹部CT和腹部超聲均提示胰腺無明顯異常。冠脈造影示:患者左主干中遠(yuǎn)段狹窄約50%,前降支近段完全閉塞(圖2A);回旋支管壁不規(guī)則,近段狹窄70%,分出第一鈍緣支后遠(yuǎn)段血管迂曲,狹窄約90%(圖2B);右冠中段完全閉塞(圖2C)。結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查,入院診斷為冠心病。于2021年5月12日行冠脈旁路移植術(shù):主動(dòng)脈-大隱靜脈-鈍緣支-后降支旁路移植術(shù)和左側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈-左前降支旁路移植術(shù),術(shù)中手指觸診可及右冠中段不規(guī)則團(tuán)塊包繞右冠,質(zhì)地偏硬。后降支旁路移植術(shù)完成后,切開右冠中段心外膜,切除部分右冠外周包繞組織并送病理檢查,緩解右冠中段狹窄,檢測各血管橋及右冠血管流量均>20 mL/min,搏動(dòng)指數(shù)<5。術(shù)后予頭孢呋辛酯抗炎,螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪利尿,阿托伐他汀降脂,以及阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛抗凝等對癥支持治療,術(shù)后1 d心包縱隔引流量80 mL,胸部X線平片示肺復(fù)張良好,予以拔除心包縱隔引流管,冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)治療2 d后轉(zhuǎn)入普通病房。5月24日術(shù)后病理報(bào)告結(jié)果提示:冠脈旁腫物為纖維結(jié)締組織,伴較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤,淋巴濾泡形成,淋巴細(xì)胞形態(tài)一致,未見明顯異型;免疫組織化學(xué)染色結(jié)果示IgG4(+),ki67(10%+),CD5(+),CD79a(+),CD20(+),bcl-2(+),MUM-1(+),PAX5(+),CD3(+),CD23(散在陽性),CK(-),CD138(散在陽性),κ(+),λ(+),bcl-6(+),CyclinD1(-),CD10(生發(fā)中心+),CD21(濾泡樹突+);基因重排檢測結(jié)果示IGH、bcl6、MALT1、C-MYC基因均無重排,IGH或bcl2、IGH或CCND1均無基因融合,排除淋巴瘤、白血病或自身免疫性疾病。術(shù)后結(jié)合病理結(jié)果明確診斷為IgG4相關(guān)性冠心病,遂予患者靜脈推注甲潑尼龍40 mg/d,4 d;5月27日出院后患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)甲潑尼龍治療,治療8周后,患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行復(fù)查,根據(jù)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查等方面進(jìn)行評估:患者無明顯體表腫塊,IgG4等實(shí)驗(yàn)室免疫指標(biāo)正常,心臟超聲、冠脈CT等顯示無新生冠脈旁腫塊形成,后改予口服醋酸潑尼松片5 mg/d維持治療,至截稿時(shí)為8個(gè)月。
圖1 冠脈CTA可見槲寄生征(箭頭所示)
A 左主冠中遠(yuǎn)段和左前降支 B 回旋支 C 右冠圖2 冠脈造影可見冠脈多發(fā)狹窄(箭頭所示)
2 討 論IgG4相關(guān)性疾病(IgG4-related disease,IgG4-RD)是一種炎癥性、纖維化性疾病,可累及多種器官,常伴有血清IgG4水平升高及靶器官內(nèi)IgG4(+)漿細(xì)胞浸潤[1]。Hamano等[2]于2001年報(bào)道了1例IgG4相關(guān)性自身免疫性胰腺炎案例。Kamisawa等[3]研究發(fā)現(xiàn),在自身免疫性胰腺炎患者中,IgG4(+)漿細(xì)胞不僅浸潤于胰腺組織,也可同時(shí)在胰周組織、膽管系統(tǒng)、胃腸黏膜及淋巴結(jié)中被檢出。然而,目前IgG4-RD涉及心血管系統(tǒng)的案例較少。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示,糖皮質(zhì)激素可顯著降低患者內(nèi)IgG4水平,且被大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤的IgG4-RD病灶組織對糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的治療反應(yīng)也較為良好[4]。但是,對于冠脈粥樣硬化合并IgG4相關(guān)性冠脈狹窄的患者而言,糖皮質(zhì)激素治療是否具有較好的臨床療效仍需進(jìn)一步探究。截至目前,我國鮮見嚴(yán)重的IgG4相關(guān)性冠脈狹窄涉及的冠心病病例。
IgG4-RD最早在自身免疫性胰腺炎患者中被發(fā)現(xiàn),常伴有血清IgG4水平增高[5]。近年來,IgG4-RD雖在各個(gè)系統(tǒng)中均有發(fā)現(xiàn),但是案例較少,IgG4-RD相關(guān)心血管病常以主動(dòng)脈瘤、環(huán)冠狀動(dòng)脈團(tuán)塊,以及影響竇房結(jié)、房室結(jié)功能等形式出現(xiàn)[6]。盡早診斷是治療IgG4相關(guān)冠心病的重點(diǎn)之一,臨床上常以血清IgG4作為診斷標(biāo)志物,但其準(zhǔn)確率為55%~97%,與累及器官數(shù)量密切相關(guān),而血清IgG4/總IgG>10%則更有助于明確診斷[7]??傮w來說,IgG4-RD的確診往往依據(jù)病理診斷結(jié)果,但是如何安全、準(zhǔn)確地獲取IgG4相關(guān)冠心病患者的活組織檢查標(biāo)本是一個(gè)難題,Naitoh等[8]通過內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺方法成功地獲取組織并診斷了1例IgG4-RD病例。本例患者經(jīng)冠脈造影后發(fā)現(xiàn)回旋支、右冠和前降支嚴(yán)重狹窄甚至閉塞,右冠狹窄的原因可能是IgG4環(huán)冠狀動(dòng)脈團(tuán)塊壓迫合并血管本身已有的粥樣硬化病變,單予以糖皮質(zhì)激素治療可能無法完全緩解右冠閉塞。考慮到患者合并回旋支及前降支嚴(yán)重狹窄,符合冠脈旁路移植術(shù)的手術(shù)指征,使用患者自身血管(大隱靜脈及左側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈)來代替已經(jīng)嚴(yán)重狹窄、閉塞的冠脈血管,從而使患病冠脈的血運(yùn)恢復(fù)通暢。Temmoku等[9]對1例僅累及單條冠脈血管,尚無明顯癥狀產(chǎn)生,不符合手術(shù)指征的患者予以甲潑尼龍治療[0.6 mg/(kg·d),后逐漸減量至5 mg/d維持]9周后效果較好,血清中IgG4水平明顯下降(1 440 mg/dL減至448 mg/dL),環(huán)血管腫塊直徑顯著縮小(CT和心臟超聲示:40 mm縮小至25 mm);對于尚無胸悶胸痛癥狀,并且冠脈CTA示血管管腔未明顯狹窄的患者,長期口服糖皮質(zhì)激素可能是一個(gè)較好的治療方案。Temmoku等[9]建議,潑尼松初始治療劑量0.5~0.6 mg/(kg·d)或30~40 mg/d,一般2~4周起效,再根據(jù)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查評估患者病情并逐漸減量,以5~10 mg/d劑量維持治療3~6個(gè)月,由于IgG4-RD停藥后復(fù)發(fā)率較高,因此宜為患者制訂長期藥物維持計(jì)劃,建議無明顯糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)表現(xiàn)者維持治療1年以上。因此,在本病例的治療過程中,通過手術(shù)切除了包繞右冠的不規(guī)則團(tuán)塊后,為減少患者IgG4-RD復(fù)發(fā)可能(原發(fā)部位或其他新生部位腫塊形成),給予患者后續(xù)甲潑尼龍及醋酸潑尼松片等糖皮質(zhì)激素治療。
綜上,臨床醫(yī)師遇到胸痛、心力衰竭或者暈厥等患者時(shí),應(yīng)考慮IgG4-RD也可引起這些致死性的心血管疾病,盡可能做到早診斷、早治療,改善患者的預(yù)后。