不同評(píng)分工具在急診危重患者預(yù)后預(yù)測(cè)中的比較

李林芳 胡化剛 李小勤 邱蘭峰

(1.蘇州大學(xué)蘇州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 急診科，江蘇 蘇州 215006)

急診危重患者具有病情復(fù)雜且進(jìn)展迅速、死亡風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，而通過(guò)早期對(duì)其進(jìn)行病情評(píng)估并實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，可以減少不良事件的發(fā)生，有效地改善患者預(yù)后[1]。危重癥評(píng)分系統(tǒng)是根據(jù)患者的重要癥狀、體征和生理參數(shù)等進(jìn)行加權(quán)或賦值，從而量化疾病嚴(yán)重程度，為醫(yī)護(hù)人員評(píng)估患者病情及預(yù)后預(yù)測(cè)提供客觀的參考依據(jù)[2]。危重癥評(píng)分不僅能評(píng)價(jià)危重患者出現(xiàn)死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大小，還可用于評(píng)價(jià)醫(yī)療費(fèi)用、治療措施、醫(yī)療資源利用等[3]。目前急診常用的評(píng)分工具有快速急性生理評(píng)分(rapid acute physiology score,RAPS)、快速急診內(nèi)科評(píng)分(rapid emergency medicine score，REMS)和改良早期預(yù)警評(píng)分(modified early warning score,MEWS)[4-6]。RAPS最初應(yīng)用于評(píng)估危重患者的院前轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)[4]；REMS常用于預(yù)測(cè)急診內(nèi)科患者的院內(nèi)死亡率[5]；MEWS開(kāi)發(fā)時(shí)的目的是評(píng)估住院患者的病情嚴(yán)重程度[6]。由于3種評(píng)分工具所需數(shù)據(jù)簡(jiǎn)單易得，方便快捷，臨床操作性強(qiáng)等特點(diǎn)，在急診應(yīng)用較為廣泛。但有研究[7]指出，上述評(píng)分工具在不同的場(chǎng)所及人群中應(yīng)用時(shí)，其截?cái)嘀导邦A(yù)測(cè)效能有一定的差異。本研究比較了RAPS、REMS和MEWS 3種評(píng)分在急診危重患者預(yù)后預(yù)測(cè)中的有效性，以期尋找適用于評(píng)估急診危重患者預(yù)后的工具，為急診醫(yī)護(hù)人員選擇合適的評(píng)估工具識(shí)別預(yù)后不良的危重患者提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2019年9月-2020年8月于蘇州市某醫(yī)院急診科就診的5 344例危重患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)分診Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)[8]。(2)年齡≥16歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入急診時(shí)已死亡。(2)資料不完整。(3)轉(zhuǎn)院或放棄治療。患者平均年齡(58.57±17.3)歲；分診級(jí)別：Ⅰ級(jí)3 775例，Ⅱ級(jí)1 569例；男3 537例，女1 807例；心率(91.60±25.00)次/min；平均SpO2：(96.70±5.30)%。隨機(jī)選取急診科護(hù)士16名，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診科在職護(hù)士。(2)知情同意，愿意參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：因病假或產(chǎn)假等原因不在崗者。本研究已通過(guò)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(倫理審核批號(hào)：2021-051)。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1RAPS評(píng)分 由Rhee等[4]于1987年在急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoreⅡ)的基礎(chǔ)上提取脈搏、血壓、呼吸、格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow coma score，GCS)4項(xiàng)參數(shù)改良形成。每項(xiàng)參數(shù)賦值0～4分，總分0～16分?？偡衷?分以上時(shí)，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[2]。臨床上常將RAPS分為0～4分、5～7分、8～10分和≥11分4個(gè)等級(jí)進(jìn)行比較。

1.2.1.2REMS評(píng)分 2004年Olsson等[5]在RAPS的基礎(chǔ)上增加了年齡、經(jīng)皮脈搏血氧飽和度和體溫3項(xiàng)參數(shù)改良形成了快速急診內(nèi)科評(píng)分(rapid emergency medicine score，REMS)。其各項(xiàng)參數(shù)分為5個(gè)評(píng)分等級(jí)，總分在0～30分之間，通常將其劃分為0～6分、7～12分、13～18分和≥19分4個(gè)不同等級(jí)，分值越高提示患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。

1.2.1.3MEWS評(píng)分 由Subbe等[6]于2001年提出，是對(duì)患者的心率、收縮壓、呼吸、體溫和意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分(AVPU評(píng)分，A為意識(shí)清醒、V為對(duì)聲音有反應(yīng)、P為對(duì)疼痛有反應(yīng)、U為無(wú)反應(yīng))。每項(xiàng)參數(shù)賦值0～3分，分值越高提示患者病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)越高，臨床上通常將其劃分為分值<5分為低風(fēng)險(xiǎn)；5～8分為中度風(fēng)險(xiǎn)；≥9分為高風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2研究方法

1.2.2.1患者資料收集 采用回顧性研究方法，通過(guò)電子醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)患者入急診時(shí)的下列數(shù)據(jù)進(jìn)行采集：年齡、性別、分診級(jí)別、血壓、呼吸、脈搏、體溫、SpO2、格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow coma score，GCS)得分、AVPU評(píng)分，記錄患者離開(kāi)急診室的預(yù)后。根據(jù)以上資料計(jì)算患者的RAPS、REMS和MEWS得分。

1.2.2.2應(yīng)用效果調(diào)查 各工具分別隨機(jī)選取5個(gè)病例，讓選取的16名護(hù)士根據(jù)患者的各項(xiàng)基本資料及生理指標(biāo)計(jì)算相應(yīng)分值。記錄該過(guò)程中護(hù)士所花費(fèi)的總時(shí)間和計(jì)算準(zhǔn)確度，同時(shí)根據(jù)護(hù)士的使用體驗(yàn)對(duì)該工具進(jìn)行滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)量表所需計(jì)算時(shí)間：護(hù)士根據(jù)生理指標(biāo)計(jì)算相應(yīng)分值所花費(fèi)的時(shí)間(計(jì)算的時(shí)間是在得到各指標(biāo)數(shù)據(jù)后開(kāi)始計(jì)時(shí)，不包含指標(biāo)測(cè)量時(shí)間)。(2)計(jì)算準(zhǔn)確度：將護(hù)士計(jì)算所得分值與準(zhǔn)確值進(jìn)行比較，確定每位護(hù)士的計(jì)算準(zhǔn)確度，最后根據(jù)所有護(hù)士的準(zhǔn)確度計(jì)算其平均值。(3)滿(mǎn)意度：分為“滿(mǎn)意”“一般滿(mǎn)意”和“不滿(mǎn)意”3個(gè)等級(jí)。滿(mǎn)意度=(滿(mǎn)意人數(shù)+一般滿(mǎn)意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1RAPS、REMS和MEWS與急診危重患者死亡率的關(guān)系 參考臨床上常用的界值[9]對(duì)RAPS、REMS和MEWS進(jìn)行分組，三種工具與急診危重患者預(yù)后之間的關(guān)系，見(jiàn)表1。

表1 3種評(píng)分分值與急診危重患者死亡率的關(guān)系[例(百分率，%)]

2.2RAPS、REMS和MEWS預(yù)測(cè)危重患者預(yù)后的ROC曲線(xiàn)下面積 RAPS、REMS 和 MEWS預(yù)測(cè)急診危重患者預(yù)后的ROC曲線(xiàn)下面積分別為 0.737、0.785和0.795， REMS、MEWS與RAPS的ROC曲線(xiàn)下面積相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0013，P<0.001)，REMS與MEWS相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.560)。見(jiàn)表2和圖1。

表2 RAPS、REMS和MEWS預(yù)測(cè)急診危重患者預(yù)后的ROC曲線(xiàn)下面積

圖1 RAPS、REMS和MEWS預(yù)測(cè)急診危重患者預(yù)后的ROC曲線(xiàn)下面積

2.3RAPS、REMS和MEWS在急診危重患者預(yù)后預(yù)測(cè)中的應(yīng)用效果 3種工具在急診應(yīng)用時(shí)的計(jì)算耗時(shí)、計(jì)算準(zhǔn)確度及使用滿(mǎn)意度,見(jiàn)表3。MEWS的計(jì)算耗時(shí)低于RAPS和REMS，其計(jì)算準(zhǔn)確度和滿(mǎn)意度均高于RAPS和REMS。兩兩之間相互比較結(jié)果如下：(1)計(jì)算耗時(shí)：RAPS vs MEWS，F(xiàn)=45.548，P<0.001；REMS vs MEWS，F(xiàn)=84.666，P<0.001，RAPS vs REMS，F(xiàn)=8.458，P=0.007。(2)計(jì)算準(zhǔn)確度：RAPS vs MEWS，F(xiàn)=13.769，P=0.062；REMS vs MEWS，F(xiàn)=20.163，P<0.001；RAPS vs REMS，F(xiàn)=4.518，P=0.042。(3)滿(mǎn)意度：RAPS vs MEWS，χ2=7.385，P=0.007；REMS vs MEWS，χ2=5.926，P=0.015；RAPS vs REMS，χ2=0.139，P=0.710。

表3 MEWS、RAPS和REMS的計(jì)算耗時(shí)、準(zhǔn)確度及滿(mǎn)意度

3 討論

3.1急診常用評(píng)分工具及應(yīng)用現(xiàn)狀 在20世紀(jì)70年代，危重癥評(píng)分系統(tǒng)相繼產(chǎn)生并得到推廣和應(yīng)用，成為臨床工作中的一個(gè)重要工具。RAPS在早期就被用于評(píng)價(jià)直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)院前危重患者的病情評(píng)估工具[4]，后來(lái)進(jìn)一步被用于評(píng)估急診患者的病情，并因其評(píng)分方式簡(jiǎn)單而逐漸得以推廣。Olsson[5]在研究中發(fā)現(xiàn)，年齡、SpO2和體溫是急診患者病情危重的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，因此對(duì)RAPS進(jìn)行改良形成了REMS。有研究[10]顯示，REMS預(yù)測(cè)急診危重患者死亡的效能優(yōu)于RAPS。MEWS是對(duì)住院患者進(jìn)行床旁評(píng)估的工具，通過(guò)收集生命體征來(lái)計(jì)算相應(yīng)的分值，從而幫助醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別具有惡化風(fēng)險(xiǎn)和需要醫(yī)療干預(yù)的患者[6]。李莉等[11]的研究結(jié)果表明，MEWS可快速識(shí)別急危重患者病情的嚴(yán)重程度。上述3種評(píng)分工具均因其易于操作、不受人員和儀器的限制等特點(diǎn)在急診得到了較為廣泛的應(yīng)用[10]。

3.23種評(píng)分工具中MEWS的預(yù)測(cè)效能最佳 本研究通過(guò)ROC曲線(xiàn)下面積來(lái)綜合判斷評(píng)分工具的預(yù)測(cè)價(jià)值，其取值范圍在0.5～1.0，值越大表示預(yù)測(cè)能力越強(qiáng)[12]。研究結(jié)果顯示：3種評(píng)分工具預(yù)測(cè)急診危重患者預(yù)后的ROC曲線(xiàn)下面積為0.737～0.795，均具有中等程度的預(yù)測(cè)價(jià)值，MEWS的預(yù)測(cè)效能最佳。這與國(guó)外研究結(jié)果一致[13-14]。MEWS的靈敏度高于RAPS和REMS，且具有較好的特異度[14-15]，因此更有利于早期識(shí)別出有死亡風(fēng)險(xiǎn)的危重患者，從而合理分配醫(yī)療資源，及時(shí)采取預(yù)防措施以改善患者預(yù)后。同時(shí)，相比于RAPS和REMS，MEWS所需參數(shù)更少，且意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估采用的是AVPU評(píng)分，與GCS相比，評(píng)分方式更為簡(jiǎn)便。因此，醫(yī)護(hù)人員可將MEWS作為一種輔助工具對(duì)急診危重患者進(jìn)行病情評(píng)估。

3.3MEWS在急診危重患者預(yù)測(cè)中應(yīng)用效果較好 本研究結(jié)果提示，MEWS在急診危重患者預(yù)后預(yù)測(cè)中應(yīng)用的計(jì)算耗時(shí)均低于RAPS和REMS評(píng)分(P均=0.05)，其計(jì)算準(zhǔn)確度和滿(mǎn)意度也均高于兩者。這可能是由于MEWS中包含的參數(shù)和分組較少，因此其在臨床應(yīng)用時(shí)計(jì)算更為簡(jiǎn)便，從而計(jì)算準(zhǔn)確率和滿(mǎn)意率高于RAPS和REMS(P<0.05)。由此可見(jiàn)，相比于RAPS和REMS，MEWS在急診應(yīng)用的可操作性及可行性均較大。同時(shí)，MEWS在急診危重患者的預(yù)后預(yù)測(cè)中具有更高的預(yù)測(cè)效能，因此從經(jīng)濟(jì)效益及使用效率上MEWS比RAPS和REMS更易于推廣。目前，已有多項(xiàng)研究將MEWS應(yīng)用于急診患者的病情評(píng)估、預(yù)后預(yù)測(cè)、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)和分診等領(lǐng)域，且均取得了不錯(cuò)的效果[16-20]。

綜上所述，RAPS、REMS 和MEWS均與急診危重患者預(yù)后相關(guān)。ROC曲線(xiàn)分析顯示，3種評(píng)分對(duì)急診危重患者預(yù)后預(yù)測(cè)的ROC曲線(xiàn)下面積均>0.7，表明3種評(píng)分工具均具有中等程度的預(yù)測(cè)價(jià)值。相比于RAPS和REMS，MEWS的預(yù)測(cè)效能較高且所需參數(shù)更少，使用方式快捷簡(jiǎn)便。臨床醫(yī)護(hù)人員可結(jié)合MEWS，同時(shí)根據(jù)自身工作經(jīng)驗(yàn)、患者的病情特點(diǎn)進(jìn)行綜合判斷，以盡早識(shí)別具有死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者并實(shí)施預(yù)見(jiàn)性救治措施，從而改善急診危重患者的預(yù)后。同時(shí)，本研究?jī)H限于對(duì)急診危重患者的預(yù)后預(yù)測(cè)，后續(xù)可對(duì)不同患者群體進(jìn)行相關(guān)研究。