院前院內(nèi)協(xié)同救治平臺在急性缺血性腦卒中靜脈溶栓中的應(yīng)用

江帆 葉麗萍 孫克玉 謝海香 趙炎勇 王瑞

(復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院，上海 201199)

腦卒中的發(fā)病率、致殘率和病死率均較高[1]。其中，急性缺血性腦卒中(acute ischemicstroke，AIS)是腦卒中常見類型，約占 50%[2]。目前公認(rèn)最為有效的治療方法為時間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓(intravenous thrombolysis，IVT)治療，此對救治AIS患者時效性要求較高[3]。AIS患者從出現(xiàn)癥狀至獲得有效救治的整個過程大致分為院前急救和院內(nèi)救治2個主要環(huán)節(jié)，當(dāng)前傳統(tǒng)的串聯(lián)式逐級后送救治方案很難使AIS的IVT溶時間(door-to-needle time,DNT)控制在60 min以內(nèi)[4]。如何在最短的時間內(nèi)讓卒中急救團(tuán)隊快速準(zhǔn)確地獲取卒中患者病史信息，以及病情評估、血液檢驗、醫(yī)學(xué)影像等核心臨床數(shù)據(jù)，是目前臨床救治AIS研究難點。隨著應(yīng)用逐漸推廣，改變了傳統(tǒng)醫(yī)療模式，不僅將醫(yī)療服務(wù)延伸至院外，同時可以讓院前和院內(nèi)信息實時同步，進(jìn)一步提升救治效率[5]。我院采用的，院前院內(nèi)協(xié)同救治平臺創(chuàng)新應(yīng)用模式，是基于網(wǎng)絡(luò)高速傳輸?shù)乃蠥IS核心醫(yī)療數(shù)據(jù)，可使院內(nèi)卒中救治團(tuán)隊第一時間掌握患者病情，提前制訂急救方案，實現(xiàn)院前急救與院內(nèi)救治的無縫銜接[6]?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2019年1月1日—2020年6月31日72例接受靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者設(shè)為對照組，2020年7月1日—2021年6月31日應(yīng)用院前院內(nèi)協(xié)同救治平臺后的85例接受靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)頭顱計算機(jī)斷層掃描 (computed tomo- graphy，CT)示無腦出血，未見明顯的與神經(jīng)功能缺損相對應(yīng)的低密度病灶，初步診斷為 AIS，且接受靜脈溶栓。(2)發(fā)病時間明確且<4.5 h。(3)院前院內(nèi)協(xié)同救治平臺進(jìn)行救治。(4)時間資料完整。(5)患者或家屬簽署知情同意書和滿意度調(diào)查表。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)rt-PA 溶栓禁忌證者。(2)反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作現(xiàn)無體征者。(3)自行來院和院內(nèi)卒中患者。觀察組男45例，女40例，平均年齡(66.35±9.87)歲；對照組男38例，女34例，平均年齡(65.97±9.56)歲。2組患者性別、年齡、受教育年限、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)評分等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者基本資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 院內(nèi)接到院前120電話預(yù)報后，預(yù)檢臺準(zhǔn)備接診，接診分診后，判斷可能為AIS 患者，直接通知神經(jīng)內(nèi)科急診醫(yī)師接診;醫(yī)師接到預(yù)檢臺通知后及時到達(dá)預(yù)檢臺，判斷是否符合靜脈溶栓或血管內(nèi)治療的適應(yīng)證，為患者第一時間開通綠色通道，并陪同CT檢查,卒中護(hù)士測量患者生命體征，建立靜脈通道，采集血液學(xué)標(biāo)本; 確定有靜脈溶栓指征后，快速完成靜脈溶栓。

1.2.2觀察組

1.2.2.1院前移動應(yīng)急救援系統(tǒng) 配套可遠(yuǎn)程傳輸?shù)木茸o(hù)車，使卒中救治團(tuán)隊實時掌握患者狀態(tài)，可在醫(yī)院內(nèi)對急救車搶救過程進(jìn)行全程監(jiān)控和指導(dǎo)，同時可以通過移動端，錄入患者的病史、聯(lián)系方式等相關(guān)信息，給患者佩戴智能手環(huán)，并且自動發(fā)送到院內(nèi)卒中救治質(zhì)控系統(tǒng)，完成綠色通道虛擬賬號進(jìn)行掛號、病情評估、醫(yī)囑下發(fā)。

1.2.2.2院內(nèi)卒中救治質(zhì)控系統(tǒng) 院內(nèi)卒中救治質(zhì)控系統(tǒng)可以與院前移動應(yīng)急救援系統(tǒng)實現(xiàn)共享，醫(yī)生和護(hù)士通過平板電腦進(jìn)入為患者建立綠色通道虛擬賬號，醫(yī)生可在第一時間完成接診，院內(nèi)卒中救治質(zhì)控系統(tǒng)例設(shè)置有預(yù)設(shè)疾病醫(yī)囑包，和綠色通道護(hù)理記錄模板，醫(yī)護(hù)共享信息界面，?？漆t(yī)生可提前獲取患者信息。同時院內(nèi)卒中救治質(zhì)控系統(tǒng)可以實時記錄患者病史采集、病情評估、血液采集、醫(yī)學(xué)檢驗及關(guān)鍵救治技術(shù)實施等全流程起止時間節(jié)點，并且在檢查、檢驗、處方同步生成綠色通道標(biāo)記，便于優(yōu)先處理，為規(guī)避人為因素的干擾，與院內(nèi)實驗室信息管理系統(tǒng)、影像PACS系統(tǒng)無縫對接，形成專有的卒中救治全流程時間軸，實現(xiàn)AIS患者綠色通道救治工作的持續(xù)改進(jìn)提供了準(zhǔn)確的科學(xué)依據(jù)。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1各環(huán)節(jié)所需時間 比較2組到院至影像檢查時間(door-to-imaging time，DIT)、影像檢查至靜脈溶栓時間(imaging-to-needle time，INT)、發(fā)病至到院時間(onset-to-door time，ODT)、到院至靜脈溶栓時間(door- to-needle time，DNT)。觀察組利用院前院內(nèi)協(xié)同救治平臺對救治流程各個環(huán)節(jié)時間點進(jìn)行實時追蹤記錄；對照組利用院內(nèi)自制救治流程記錄表進(jìn)行手工記錄。

1.3.2滿意度 采用自行研制的滿意度問卷，在患者完成靜脈溶栓后2 h 內(nèi)，對溶栓醫(yī)生、卒中專職護(hù)士進(jìn)行滿意度調(diào)查。醫(yī)生、護(hù)士滿意度包括完成溶栓后對患者治療過程中的記錄便捷、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、醫(yī)療安全3個方面。量表設(shè)置“非常滿意” “滿意” “一般滿意” “不滿意” “非常不滿意”5種回答，前2種回答代表滿意度良好，即滿意度=(“非常滿意”人次數(shù)+“滿意”人次數(shù))/總?cè)舜螖?shù)×100%。

2 結(jié)果

2.12組救治各環(huán)節(jié)所需時間比較 見表2。

表2 2組救治各環(huán)節(jié)所需時間比較

2.22組醫(yī)護(hù)滿意度比較 見表3。

表3 2組醫(yī)護(hù)滿意度比較

3 討論

3.1院前院內(nèi)協(xié)同救治平臺可以加強(qiáng)時間管理 IVT 是目前AIS 超早期最有效的治療方案之一[7]。發(fā)病4.5 h 內(nèi)rt-PA 靜脈溶栓是被證實可以減少AIS致殘的治療方法，并呈現(xiàn)出明顯的時間依賴性，越早開始治療，其療效越好[8]。因此需要高效運作的卒中急救流程。加強(qiáng)靜脈溶栓全程時間管理可以提高流程效率。本研究中AIS患者ODT時間相對于對照組縮短(P<0.05)，這可能與院前院內(nèi)協(xié)同救治平臺利用物聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)網(wǎng)、云計算、等新一代信息通信技術(shù)，將急救中心、卒中中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等各模塊有效地連接起來，利用高速率、低時延、大連接的特性，將急救工作前移，實現(xiàn)了院前-院內(nèi)的聯(lián)系，搶占急救的黃金時間[9-10]。院前院內(nèi)協(xié)同救治平臺的院前通知可有效縮短患者從入院到獲得有效救治的時間。基于網(wǎng)絡(luò)高速傳輸?shù)乃蠥IS患者核心醫(yī)療數(shù)據(jù)，可使院內(nèi)卒中救治團(tuán)隊第一時間掌握患者病情，提前制訂急救方案，實現(xiàn)院前急救與院內(nèi)救治的無縫銜接。

3.2院前院內(nèi)協(xié)同救治平臺可以完善流程環(huán)節(jié) 本研究中觀察組AIS患者DNT相對于對照組縮短(P<0.05)，這可能是因為相對于對照組傳統(tǒng)的模式，觀察組院前院內(nèi)協(xié)同救治平臺急救模式，通過信息平臺打破院內(nèi)各個科室之間的銜接障礙，可以做到“院前+院內(nèi)”的救治流程優(yōu)化，基于院前的數(shù)據(jù)、視頻交互，完成病患溝通、入院、診斷等，在院前盡可能完成必要的檢查，節(jié)約院內(nèi)時間。同時優(yōu)化了院內(nèi)急救流程，通過平板電腦，記錄了AIS患者在各科室的滯留時間[11]，通過院前院內(nèi)協(xié)同救治平臺的在線交流、影像共享、實時視頻、信息推送，實現(xiàn)了院內(nèi)各個科室之間的實時互聯(lián)互通，提高了各個科室間的溝通，促進(jìn)了AIS的時效性，從而縮短了患者的DNT時間。

3.3院前院內(nèi)協(xié)同救治平臺提高醫(yī)護(hù)的滿意度 本研究觀察組醫(yī)護(hù)人員在記錄便捷和數(shù)據(jù)統(tǒng)計方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這可能由于院前院內(nèi)協(xié)同救治平臺可實現(xiàn)患者生命體征快速采集和記錄，并且可以記錄患者在各個科室的時間節(jié)點。傳統(tǒng)的記錄方法中，醫(yī)護(hù)人員不僅要爭分奪秒的搶救和護(hù)理患者，還要抽出時間進(jìn)行手工記錄，既影響了搶救時間，也影響記錄的質(zhì)量[12]，而院前院內(nèi)協(xié)同救治平臺可以獨立完成數(shù)據(jù)的統(tǒng)計，不僅不需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手工記錄，而且可以完成后臺的數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，從而便于護(hù)人員對數(shù)據(jù)的收集和分析。

綜上所述，院前院內(nèi)協(xié)同救治平臺是對信息化的應(yīng)用，不僅可以提高AIS患者的院前-院內(nèi)的銜接，優(yōu)化院內(nèi)各個科室的信息共享，方便醫(yī)護(hù)人員記錄，值得臨床推廣。