糞便菌群移植志愿者招募與管理路徑的研究

馮澤會 龔淑賢 詹敏 孟永賢

(湖北醫(yī)藥學院附屬國藥東風總醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

糞便菌群移植(facal microbiota transplantation，F(xiàn)MT)，亦被稱為糞菌治療、糞便移植或腸道微生態(tài)移植，是將健康供體糞便中的菌群移植到患者的腸道內，以重建患者的腸道菌群，從而治療腸道及腸道外疾病[1]。糞便菌群移植技術已用于難辨梭狀芽孢桿菌感染等多種菌群相關性疾病的治療和探索性研究，并被認為是近年的突破性醫(yī)學進展[2]。FMT已成為復發(fā)性難辨梭狀芽孢桿菌感染的一種變革性治療方法[3]，提供的結果明顯優(yōu)于標準抗生素治療的相關結果[4-5]；FMT也是炎癥性腸病(inflammatory howel disease，IBD)患者的一種重要治療方式，因為在該人群中CDI的發(fā)病率較高，具有相關的發(fā)病率和死亡率[6-7]。許多報道[8-9]強調FMT在CDI治療中的顯著療效，IBD合并感染第1次治愈率為80%，第2次輸注后治愈率高達90%。IBD患者對FMT日益增長的興趣和需求，迫切需要開展糞便菌群移植技術。由于國內提供FMT的機構數(shù)量有限，許多患者需長途跋涉到相關醫(yī)療機構進行治療。環(huán)境改變對治療效果的影響、治療費用、生活成本等因素導致許多患者無法得到及時的治療；甚至有的患者通過查閱資料的方式試圖在家中“自己做”FMT?；谝陨显?，我院參與相關機構的“冷凍糞便”銀行工作，長期向患者提供滿意的糞菌，從而建立了一套完整的糞便捐贈志愿者招募、管理流程。現(xiàn)將糞便菌群移植志愿者招募、篩查、注冊、管理經(jīng)驗報告如下。

1 方法

1.1志愿者的招募 選擇離醫(yī)院10公里以內的2所大學中的5 762名在校大學生作為招募對象，征得校方同意后在每所學校內行為期2 d的宣傳，宣傳人員：糞便菌群移植專業(yè)團隊中1名醫(yī)生、2名護士；宣傳方式：現(xiàn)場咨詢+發(fā)放宣傳冊；宣傳內容：糞便菌群移植目的、志愿者招募方法、準志愿者管理辦法；資料收集方法：由班級輔導員將設置問題的問卷二維碼發(fā)放至班級群，學生根據(jù)個人意愿填寫問卷。

1.2志愿者的篩查

1.2.1納入標準 (1)年齡6～24歲[10]。(2)生理因素 ：具有良好的遺傳背景 (如家族成員長壽)，具有長期良好的生長發(fā)育狀態(tài)、智力狀態(tài)，飲食結構、睡眠狀態(tài)、日?；顒印C體鍛煉正常，并且具有規(guī)律的排便習慣 。(3)無心理疾患。(4)無疾病史、用藥史。

1.2.2篩查方法

1.2.2.1心理疾患排除 以問卷星的形式向在校大學生發(fā)放問卷，指導大學生應用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)與抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)評定其焦慮和抑郁情緒，以排除心理疾患[11-12]。

1.2.2.2遺傳性疾病、自身免疫性疾病或其他疾患的排除 以問卷星形式向已排除心理疾患的志愿者發(fā)放調查問卷，了解其疾病史、家族疾病史，以排除遺傳性、自身免疫性疾病或其他癌癥、慢性疾病等。

1.2.2.3潛在的可傳播疾病的血液學和糞便檢查[13]排除心理、疾病因素后的志愿者進行血液學和糞便檢查，見表1。

表1 志愿者潛在的可傳播疾病的血液學和糞便檢查

1.2.2.4面試篩查 通過篩查后的潛在捐贈者進入綜合評估和訪談階段，該小組由胃腸病學、傳染病學、微生物學、醫(yī)院倫理學4位專家組成，評估、訪談的內容包括完整的病史、體格檢查及再次對供體納入標準的評估。通過者雙方簽署知情同意書、承諾書以明確雙方的責任與義務，建立準志愿者檔案，納入志愿者團隊。

1.3準志愿者的管理 為了保障糞菌質量、確保志愿者能自覺遵守承諾、保持健康體魄，每3位志愿者配備1名管理員，捐贈期間通過微信群完成每天運動打卡、上報健康信息，隨時報告任何臨時癥狀、每次捐贈時行糞便相關檢查并記錄、保存檢查結果，每2個月重新體檢1次。

1.3.1專業(yè)知識培訓 為了使志愿者能自覺遵守規(guī)章制度與操作流程，提高其慎獨精神。開展為期2 d的專業(yè)知識培訓，培訓內容包括：糞便菌群移植專家共識及國內外研究新進展、我院修訂的糞便菌群移植志愿者管理規(guī)章制度與流程；參觀糞便菌群移植實驗室、與糞便菌群移植標準患者溝通、交流。

1.3.2運動管理 為了使志愿者保持健康的體魄，要求志愿者每周至少進行5 d中等強度身體活動，累計150 min以上(包括學校的各項運動)，運動后在群內打卡告知運動項目、時間及相關運動圖片。

1.3.3飲食管理 根據(jù)《中國居民膳食指南(2016版)》[14]營養(yǎng)管理要求：飲食搭配合理、營養(yǎng)均衡，保障食物攝取的多樣性，保證每天攝入：300～500 g蔬菜，深色蔬菜應占50%；新鮮水果200～350 g，果汁不能代替鮮果；液態(tài)奶300 g；水攝取量≥1 500 mL；忌食辛辣刺激性食物；一旦確定為患者的供者后禁食患者過敏性食物。

1.3.4作息管理 每日24∶00點前入睡；保證每日睡眠時間≥8 h。

1.4捐贈糞便當天有害因素排除 每次捐贈糞便時均需告知研究人員是否出現(xiàn)以下任何癥狀及相關風險因素并填寫糞菌捐贈承諾書，以確保糞便質量[13]。(1)近期出現(xiàn)的胃腸道癥狀和體征，例如:腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛、黃疸。(2)近期出現(xiàn)的疾病或一般表現(xiàn)：如發(fā)熱、咳嗽、咽喉痛、淋巴結腫大、皮疹等。(3)自上次篩選以來，使用能夠損傷腸道微生態(tài)的抗生素或其他藥物。(4)有新的性伴侶或高風險性行為。(5)熱帶地區(qū)旅行/出國旅行、有人類血液接觸史(叮咬、創(chuàng)傷、穿孔、紋身)。(6)4周內身邊是否有人(包括兒童)出現(xiàn)腹瀉(每天超過3次，稀便或水樣便)。

2 結果

2.1問卷回收情況 在學校發(fā)放問卷后3個月內(2020年9月1日—12月31日)收到219份有效問卷。其中男72名、女147名；年齡：18～22歲，平均年齡(20.69±1.25)歲，年級：大學一年級86名、二年級59名、三年級74名。

2.2篩查結果 219名志愿者最終有9名(4.11%)成為合格捐贈者。見表2。

表2 糞便菌群移植志愿者篩查結果

3 討論

糞便菌群移植志愿者招募、捐贈者管理是一個極其復雜、具有挑戰(zhàn)性的過程。這個過程從供體的選擇開始，必須經(jīng)過一系列嚴格的篩選才能成為合格捐贈者。首先，供者的心理評估；其次，遺傳性疾病、自身免疫性疾病或其他疾患的排除；再次，實驗室篩查，包括血清學、糞便檢查，以確定是否存在傳染性病原體；最后，捐贈者在捐贈之前必須接受持續(xù)的監(jiān)測和重新檢測，才能成為合格的捐贈者。本次志愿者招募中志愿者合格率為4.11%，與其他FMT中心和捐贈者項目的研究結果[15-17]相似， Paramsothy等[15]報告，在澳大利亞116名FMT候選捐贈者隊列中志愿者合格率為10%。在荷蘭捐贈者糞便庫的4年經(jīng)驗中，871名志愿者中只有16名(2%)最終被招募為捐贈者[16]。最后，在有記錄以來報道的最大的FMT捐贈者隊列中，Kassam等[17]發(fā)現(xiàn)，15 317名候選人中只有386名(3%)有資格成為捐贈者。

3.1多模式提高學生對糞便菌群移植技術的認知 盡管糞便菌群移植技術可能達到預期的治療效果，但糞菌的來源主要依靠捐贈者，而糞便菌群移植志愿者非同血液捐獻志愿者，服務周期長，篩選流程復雜，需經(jīng)過心理測試、疾病譜篩查、血液/糞便檢查、面試等層層篩查;而準志愿者的飲食、生活習慣、作息、運動均有嚴格限制要求，且在捐獻過程中仍需接受一系列檢查。本次志愿者招募中219名大學生的參與活動，為了使更多人愿意參與糞便菌群移植志愿者活動，可以從以下4方面進行改進。(1)志愿者招募方面：應院校聯(lián)合建立長期合作、發(fā)展機制。線下以醫(yī)護人員進校園行短期現(xiàn)場講解+咨詢，線上以建立微信群、QQ群進行宣傳，同時借助校方電子屏幕、校園廣播等多媒體進行宣傳，創(chuàng)建多模式、多渠道的宣傳、招募模式，增加學生對糞菌移技術的認知，激發(fā)學生的參與積極性。(2)志愿者激勵機制方面：志愿者活動大多是為了追求更高層次的心靈需求，為國家和社會貢獻自己的力量。在美國或澳大利亞，補償捐贈人(非器官人體材料)是允許的，Paramsothy等[15]報道，每捐贈1次可提供高達20澳元的財政報銷。院校應充分考慮志愿者奉獻的時間、精力成本，運用傳統(tǒng)激勵方式聯(lián)合創(chuàng)造報酬相結合的管理模式激勵學生參與糞便菌群移植志愿者活動。(3)院方：根據(jù)志愿者轉運糞便消耗的時間、糞便合格率給予一定的勞動報酬，活動周期結束后發(fā)放志愿者合格證書，同時使其享受醫(yī)院免掛號、綠色通道就診等服務激勵學生參與活動。(4)校方：大力弘揚志愿服務精神[18]，鼓勵學生積極參與志愿者活動。讓學生在糞便菌群移植志愿者活動中收獲更多的認同感、增進志愿服務穩(wěn)定性，達到“院-校-學生”三方持續(xù)共贏，保障糞菌捐贈的長期可持續(xù)發(fā)展。

3.2制度與人文相結合，保護雙方合法權益 在志愿者招募過程中需記錄志愿者個人信息[19]，而準捐贈志愿者則需要建立志愿者檔案[20]。為了保證資料的準確性、完整性，方便信息的采集、記錄、查閱、檢索、追蹤管理，院方應高度重視志愿者檔案管理，嚴格篩選志愿者檔案管理員并設專人管理，妥善保管準捐贈志愿者簽署的各種文件，如知情同意書[21]、志愿者管理要求、糞便捐贈要求等，保護志愿者隱私的同時促進雙方相互監(jiān)督，履行職責與義務，保證糞菌質量。同時，院方應完善志愿者權益保護機制，重視志愿者心理疏導和人文關懷，加強對志愿者的學業(yè)支持、心理健康教育和人文關懷,提升志愿者的服務獲得感和幸福感。

3.3建立科學、標準的志愿者管理路徑，形成“志愿者帶動志愿者”的共建共治模式 標準的管理路徑是實現(xiàn)目標依據(jù)。為了形成規(guī)范、穩(wěn)定、持續(xù)的志愿服務，需要人員進行組織、協(xié)調、監(jiān)管，保證制度落實的同時在志愿服務需求者和供給者之間架起一座橋梁。FMT實施過程中培訓是必要的。(1)臨床醫(yī)師培訓：包括供體、受體篩選和FMT后患者管理。(2)志愿者招募培訓：醫(yī)療機構可通過培訓、現(xiàn)場觀摩、健康講座等模式讓志愿者了解開展FMT技術的目的及意義而吸引志愿者。(3)志愿者培訓：醫(yī)院應對糞便留取、運送的操作流程、注意事項、管理路徑、管理清單使用方法及目的進行培訓，保障糞便捐贈過程安全、合規(guī)。本次調查中74名(33.79%)的大學生擔心不能嚴格遵守志愿者管理要求而退出。為了減輕志愿者精神和心理負擔,應設計志愿服務免責保護機制——志愿者進行志愿服務時除非有故意或者重大過失,否則不對其服務行為造成的損害承擔責任[22]。建立科學、規(guī)范、標準的捐贈路徑，對捐贈者實施同質化管理，做到捐贈過程中有制度保障安全、有管理清單確保標準流程、有途徑解決疑問、有措施保證雙方利益才能吸引更多的志愿者參與其中，保障糞菌供應的穩(wěn)定性、連續(xù)性，為更多患者帶來希望。

綜上所述，建立一套科學化、標準化的志愿者招募與管理路徑，科學、規(guī)范、專業(yè)的準志愿者管理機制，對促進糞便菌群移植技術的推廣具有重要的意義。