玩偶干預(yù)對阿爾茨海默病患者住院期間徘徊行為的效果評價(jià)

林彩霞 張潔靜 顧軍養(yǎng)

(1.浙江省舟山市第二人民醫(yī)院，浙江 舟山 316000；2.浙江省舟山市婦女兒童醫(yī)院，浙江 舟山 316000)

阿爾茨海默病是一種影響大腦記憶、思維、行為和情緒的進(jìn)展性腦綜合征的總稱，可導(dǎo)致不可逆的認(rèn)知功能和社會(huì)生活能力降低，是老年人殘疾和依賴他人的主要原因之一[1]。2021年5月，國家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布第七次全國人口普查公報(bào)，我國在2026-2030年將迎來總?cè)丝诘摹肮拯c(diǎn)”，老齡人口占比急劇上升，60歲及以上人口比重為10%～20%。已有文獻(xiàn)[2]統(tǒng)計(jì)，全球約有5 000萬阿爾茨海默病患者，中國則是阿爾茨海默病人數(shù)最多的國家。徘徊行為是阿爾茨海默病患者最難以管理的精神行為癥狀之一，嚴(yán)重影響老年人的身心健康和生活質(zhì)量，不僅給患者、家庭帶來極大的痛苦與折磨，也給我們的精神科的照護(hù)護(hù)理帶來了極大的挑戰(zhàn)。玩偶療法源于Bowlby[3]的依戀理論，它已作為一種積極的護(hù)理措施被應(yīng)用于美國、日本、英國等國外多家癡呆照護(hù)機(jī)構(gòu)中，即在照護(hù)過程中使用玩偶，在與玩偶的互動(dòng)中來促進(jìn)患者健康狀況的改善。本研究引入玩偶療法應(yīng)用在阿爾茨海默病患者住院期間徘徊行為的護(hù)理干預(yù)中，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取舟山市第二人民醫(yī)院收治入院的阿爾茨海默病患者共80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國精神與行為障礙分類(ICD-10)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。(2)首次住院。(3)陪護(hù)固定為家庭成員或直系親屬。(4)患者有臨床徘徊癥狀。(5)患者及陪護(hù)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其他軀體疾病的患者。(2)阿爾茨海默病終末期患者。(3)不接受或不愿意與玩偶共處。(4)溝通交流障礙或意識(shí)不清者。(5)患者在過去的養(yǎng)育過程中有相關(guān)的創(chuàng)傷應(yīng)激事件。剔除標(biāo)準(zhǔn)：在實(shí)施過程中，患者出現(xiàn)焦慮、暴躁、不感興趣、不合作、抵觸等行為。將2021年第1季度新收住院的患者40例設(shè)為對照組，其中女22例，男18例，年齡64～88歲，平均年齡(78.00±8.35歲)；2021年第2季度新收住院的患者40例設(shè)為觀察組，其中女21例，男19例，年齡63～89歲，平均年齡(79.14±7.61)歲。兩組患者年齡、疾病診斷等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該研究通過我院倫理委員會(huì)審議，入圍研究對象患者或照護(hù)者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1對照組 實(shí)施精神科常規(guī)護(hù)理[4-5]：包括用藥護(hù)理、安全護(hù)理、生活護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育等。

1.2.2觀察組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理+玩偶干預(yù)：(1)科室組建玩偶干預(yù)小組團(tuán)隊(duì)，由1名護(hù)士長和4名責(zé)任護(hù)士組成。(2)科室備好一定數(shù)量各式各樣的硅膠玩偶，要求大小與正常嬰幼兒體型相仿、五官齊全、表情平和溫婉、身體柔軟靈活而輕巧的男偶或女偶。(3)入院第1天，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行病情評估，了解患者及固定陪護(hù)的基本情況，向陪護(hù)介紹癡呆相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的注意事項(xiàng)，分析患者目前護(hù)理上最大的問題并結(jié)合患者的實(shí)際病情給予常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)，告知患者及陪護(hù)將入組特殊護(hù)理(玩偶)干預(yù)的目的和意義。(4)入院后第2天，責(zé)任護(hù)士以送禮物的形式贈(zèng)送患者喜歡的玩偶。(5)入院后第3天，由照護(hù)者陪同患者入宣教溝通室完成培訓(xùn)，責(zé)任護(hù)士具體指導(dǎo)如何將玩偶融入到患者的日常生活起居中，給玩偶起名、懷抱，教會(huì)患者給玩偶疊衣、穿衣打扮，哄玩偶入睡、與玩偶交談等，激發(fā)患者育嬰的記憶能力。(6)責(zé)任護(hù)士長或護(hù)士長每天巡視病房，觀察患者與玩偶的互動(dòng)情況，與陪護(hù)做好交談，訪談患者的活動(dòng)軌跡與行為變化，諸如用餐時(shí)間、睡覺時(shí)間、不合適的時(shí)間里異常行走次數(shù)、走錯(cuò)房間、意外跟丟入錯(cuò)室或摔傷摔倒等情況，做好傾聽并記錄。干預(yù)時(shí)間為4周。

1.2.3評價(jià)工具

1.2.3.1癡呆簡易篩查量表(brief screening scale for dementia,BSSD) 由張湖回等[6]編制，BSSD現(xiàn)場操作簡便只需，5～10 min，接受性高，敏感性為90%,特異性為85.1%[6]，共有30個(gè)項(xiàng)目,包括了常識(shí)、短時(shí)記憶(3項(xiàng))，語言(命令)理解(3項(xiàng))，圖片理解(4項(xiàng))，即刻記憶(3項(xiàng))，物體命名(3項(xiàng))計(jì)算、注意(3項(xiàng))，地點(diǎn)定向(5項(xiàng))，時(shí)間定向(4項(xiàng))等諸項(xiàng)認(rèn)知功能。BSSD評分方法簡便，每題答對得1分，答錯(cuò)為0分，總分0～30分。

1.2.3.2Algase徘徊量表(algase wandering scale，RAWS) 采用Algase 徘徊行為癥狀的測量與干預(yù)[7]，原始量表包括9個(gè)因子38個(gè)條目，本研究結(jié)合臨床安全管理和患者日常生活護(hù)理角度出發(fā)，從量表中篩選10個(gè)條目，分別從3個(gè)方面進(jìn)行評價(jià):(1)隨意性因子(踱來踱去、漫無目的地走來走去、獨(dú)自行走時(shí)摔倒、沒有幫助的情況下找不到浴室)。(2)吃飯時(shí)間沖動(dòng)行為因子(吃飯時(shí)試圖離開桌子或走開、在早餐和午餐之間四處走動(dòng)、在晚餐和就寢時(shí)間之間四處走動(dòng))。(3)逃跑行為因子(在不合適的時(shí)間行走、試圖離開自己的房間、試圖找到或去熟悉的地方甚至不切實(shí)際的地方)。每個(gè)條目計(jì)1～4分：1分為無發(fā)生，2分為偶爾發(fā)生，3分為經(jīng)常發(fā)生，4分為每天發(fā)生，總分10～40分，分?jǐn)?shù)越高說明癥狀越嚴(yán)重。

1.2.3.3家庭疾病負(fù)擔(dān)量表(family burden scale，F(xiàn)BS) 從FBS篩選出10條內(nèi)容[6]，分別從“推遲原定的家庭活動(dòng)、家庭成員的活動(dòng)被擾亂(因照料患者)、家庭成員的活動(dòng)被擾亂(因患者的無理要求)、家庭成員的其他活動(dòng)被忽視、停止正常的娛樂活動(dòng)、占用了其他成員的假日和空閑時(shí)間、患者不參與娛樂活動(dòng)、取消了原定的家庭娛樂活動(dòng)、家庭閉守、因患者的疾病有說不出的痛苦”進(jìn)行對陪護(hù)者的評價(jià)，單項(xiàng)0分表示無，1分表示中度，2分表示重度，總分0～20分，分?jǐn)?shù)越高說明心理負(fù)擔(dān)越重。

2 結(jié)果

2組患者BSSD、RAWS和FBS總分比較 見表1。

表1 2組患者BSSD、RAWS和FBS總分比較(分，

3 討論

3.1玩偶干預(yù)的意義 阿爾茨海默病患者出現(xiàn)徘徊行為，從社會(huì)心理角度分析，是因?yàn)榛颊邇?nèi)心感到不適，尤其當(dāng)外部需求得不到滿足時(shí)，徘徊行為的出現(xiàn)和增加更為明顯，以便尋找與安全相關(guān)的人或地方[8]。人與環(huán)境學(xué)說理論認(rèn)為，當(dāng)周圍所處環(huán)境陌生感增加時(shí)會(huì)加重阿爾茨海默病患者本身的空間和視覺障礙，更易導(dǎo)致患者徘徊行為的發(fā)生[9]。阿爾茨海默病患者因不可逆的認(rèn)知功能和社會(huì)生活能力降低，慢性進(jìn)行性疾病致其產(chǎn)生脆弱、無力、陌生、不安全和恐懼的病癥，玩偶干預(yù)理論以兒童心理和精神分析理論為基礎(chǔ)，老人依戀如同兒童依戀，當(dāng)其內(nèi)心的需求與外部需求不能得到滿足時(shí)得到了一種依戀的彌補(bǔ)，從而起到緩解癡呆老人的精神行為癥狀。對于玩偶療法，Metchell等[10]和Pezzatir等[11]的定義是：它是一種新興的以人為本的非藥物治療方法，可用于減少阿爾茨海默病患者的異常行為和精神心理障礙，對具有激越[12](無法用患者的特定需求或意識(shí)來解釋的運(yùn)動(dòng)、聲音或語言等行為)、煩躁行為的患者尤其適用。國內(nèi)對于癡呆患者的護(hù)理干預(yù)一直在探索中，有心理加親情干預(yù)[13-14]、三維干預(yù)[15]及有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)等，對于玩偶療法的研究相對較少也較晚[16-19]，本研究將玩偶干預(yù)應(yīng)用在基層醫(yī)院的精神科護(hù)理中來觀察該干預(yù)對阿爾茨海默病患者徘徊行為的效果，是一種較有意義的基層醫(yī)院護(hù)理干預(yù)新嘗試。

3.2玩偶干預(yù)能改善阿爾茨海默病患者的徘徊行為，并能減輕家庭照護(hù)者家庭疾病負(fù)擔(dān) 阿爾茨海默病患者目前無特殊的治療藥物，且藥物治療效果一般，疾病導(dǎo)致的癥狀行為給患者及家庭照護(hù)者的家庭生活、情緒、健康都帶來了嚴(yán)重影響，特別是當(dāng)患者徊徘行為出現(xiàn)：踱來踱去；用餐時(shí)間、睡覺時(shí)間、不合適的時(shí)間里漫無目的地走來走去、常因?qū)ふ以∈沂シ较蚋卸肫渌块g或跟丟，這些行為需護(hù)理上24 h監(jiān)護(hù),時(shí)刻關(guān)注防止患者走失、意外摔倒、受傷，以上難點(diǎn)致使患者陪護(hù)難求且傭金高，給家人帶來了極大的家庭疾病負(fù)擔(dān)。本研究將玩偶干預(yù)引入護(hù)理中，從表1可見,2組患者的RAWS和FBS總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；表2顯示，觀察組患者的隨意性因子、吃飯時(shí)間沖動(dòng)行為因子、逃跑行為因子均明顯低于對照組患者，觀察組患者通過與玩偶摟抱、交談、陪睡、穿衣、看病、述說等，在具體過程中傾注了大量的時(shí)間和情感，把玩偶當(dāng)作是曾經(jīng)自己哺育過的孩子，懷抱、溝通和入睡時(shí)的陪伴幫助患者回憶，增加了快樂和滿足，使其情感交流豐富、情緒平穩(wěn)，能較安靜回歸正常作息時(shí)間，患者于病房或走廊里游走次數(shù)，亂串病房亂翻東西、摔倒及正常就餐不亂走等現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)，徘徊干預(yù)行為有效。本研究中2組患者的BSSD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明玩偶干預(yù)對于阿爾茨海默病患者認(rèn)知的改變或重建效果是不明顯的，有待繼續(xù)研究。

表2 2組患者RAWS比較(分，

3.3玩偶干預(yù)過程中的若干注意事項(xiàng) 干預(yù)前，給每個(gè)玩偶予以患者對應(yīng)的床單位編碼，如“3F-301”“3F-315”，防止患者在干預(yù)過程中玩偶使用的混淆；玩偶干預(yù)成本和技術(shù)要求低、易于實(shí)施，但干預(yù)過程中要求護(hù)理人員和固定陪護(hù)給予玩偶視同患者同等的尊重和認(rèn)可，例如呼叫患者給玩偶的昵稱；在臨床照護(hù)管理時(shí)要注意操作的安全，取置方便，遠(yuǎn)離取暖器等熱源處，防止患者動(dòng)作不麻利而致意外跌倒、扭傷等意外事件發(fā)生。

3.4研究局限性 基于國內(nèi)玩偶療法的臨床研究較國外起步晚，研究非常有限且屬于探索階段[18-19]，在實(shí)施過程中各研究干預(yù)缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)指標(biāo)，本研究的干預(yù)僅局限于在住院期間，為期4周時(shí)間較短，樣本量也不夠大，這些均可影響本研究的結(jié)果，另外，對于玩偶干預(yù)的遠(yuǎn)期效果如何，也有待在后續(xù)的干預(yù)研究中做繼續(xù)探索。