玩偶療法對(duì)阿爾茨海默病患者臨床結(jié)局影響的Meta分析

梁艷春 蔡繼紅

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心神經(jīng)感染與免疫科，北京 100070)

阿爾茨海默病(alzheimer's disease,AD)是以進(jìn)展性認(rèn)知損害為核心臨床表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性病。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó) 65 歲及以上人群中AD 發(fā)病率為 3.21%[1]，AD 患病人數(shù)在2030 年將達(dá)到2 075萬(wàn)[2]，為老年人群癡呆和失能的首要病因，并給家庭、社會(huì)造成巨大負(fù)擔(dān)[3]。目前，國(guó)內(nèi)外主要的AD診療指南或?qū)＜夜沧R(shí)均推薦采用非藥物治療與藥物治療相結(jié)合的綜合干預(yù)措施。研究[4-6]認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)、作業(yè)治療、音樂(lè)療法及懷舊療法等均能夠有效提高AD患者的認(rèn)知能力和生活質(zhì)量，改善其疾病預(yù)后。玩偶療法(doll therapy)是近年來(lái)一種新興的以人為本的非藥物療法，主要基于依戀理論[7]發(fā)展而來(lái)，AD患者與玩偶接觸形式多種多樣，包括交談、擁抱、喂養(yǎng)玩偶、給玩偶穿衣等[8]。移情玩偶和解剖結(jié)構(gòu)正確的玩偶是最常見(jiàn)的2種玩偶類(lèi)型。有研究[9-10]證明，玩偶療法可有效改善AD患者的精神、行為癥狀，提高認(rèn)知功能和生活質(zhì)量，增加幸福感和愉悅感，對(duì)具有激越、暴躁行為的患者尤其適用。玩偶療法目前在國(guó)外應(yīng)用較為廣泛，但對(duì)干預(yù)時(shí)間、干預(yù)頻率、干預(yù)效果等尚無(wú)統(tǒng)一定論，缺乏玩偶療法對(duì)于AD患者臨床結(jié)局影響的系統(tǒng)闡述，特別是部分研究者認(rèn)為玩偶療法存在一定的倫理問(wèn)題，可能有損患者的尊嚴(yán)與人格[11]。因此，本研究旨在通過(guò)系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，明確玩偶療法對(duì)AD患者認(rèn)知功能、激越行為及生活質(zhì)量的干預(yù)效果，為改善AD患者臨床結(jié)局提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類(lèi)型：玩偶療法對(duì)AD患者影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)。(2)研究對(duì)象：符合美國(guó)精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(the fourth edition of diagnostic and statistical manual of mental disorders,DSM-Ⅳ)或世界衛(wèi)生組織的國(guó)際疾病分類(lèi)第10版(the ten edition of international classification of diseases,ICD-10)中AD診斷標(biāo)準(zhǔn)；1年內(nèi)行頭顱核磁檢查顯示海馬區(qū)萎縮或內(nèi)嗅區(qū)皮質(zhì)萎縮，與AD診斷相符；符合臨床癡呆量表(clinical dementia rating，CDR)評(píng)分或簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)明確診斷為AD的患者[12]。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)玩偶療法聯(lián)合其他干預(yù)措施。(2)研究設(shè)計(jì)不合理，無(wú)法獲取全文或缺失結(jié)局指標(biāo)。(3)會(huì)議摘要及綜述類(lèi)文獻(xiàn)。(4)非中、英文文獻(xiàn)等。

1.2方法

1.2.1干預(yù)措施 干預(yù)組進(jìn)行玩偶療法干預(yù)，對(duì)照組采用常規(guī)治療與護(hù)理。

1.2.2文獻(xiàn)檢索策略 系統(tǒng)檢索Cochrane Library、Web of Science、PubMed、Embase、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(SinoMed)等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)中公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)玩偶療法對(duì)AD患者干預(yù)效果的文獻(xiàn)。中文檢索詞為玩偶療法AND(阿爾茨海默病OR老年癡呆OR老年性癡呆OR癡呆癥)。英文檢索詞為(dementia OR ‘Alzheimer* disease’ OR ‘Alzheimer Syndrome’ OR ‘AD’ OR ‘Alzheimer Dementia’ OR ‘Senile Dementia’ OR amentia*)AND(doll OR ‘doll therapy’ OR ‘empathy doll’)。檢索策略采用Mesh主題詞和自由詞結(jié)合的方式，檢索策略經(jīng)反復(fù)預(yù)檢索后確定，輔以手工檢索，并追溯已發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，檢索策略根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)的規(guī)則進(jìn)行調(diào)整。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年1月。

1.2.3文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名經(jīng)過(guò)循證課程培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，如有分歧與第3名研究員進(jìn)行討論。首先通過(guò)文獻(xiàn)管理軟件NoteExpress去除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀題目和摘要進(jìn)行初篩，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，之后對(duì)可能合格的文獻(xiàn)進(jìn)行逐篇全文閱讀，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)確定可納入研究的文獻(xiàn)。對(duì)于可獲取全文但提供信息不全面的文獻(xiàn)盡量與原作者進(jìn)行聯(lián)系。2名研究人員采用統(tǒng)一的資料提取表進(jìn)行數(shù)據(jù)提取并交叉核對(duì)，提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、國(guó)家、樣本量、年齡、干預(yù)方法、干預(yù)時(shí)間及結(jié)局指標(biāo)等。

1.2.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究人員采用Cochrane干預(yù)研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0版推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[15]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。內(nèi)容包括：(1)隨機(jī)序列的產(chǎn)生。(2)分配隱藏。(3)對(duì)研究者和受試者實(shí)施盲法。(4)對(duì)研究結(jié)果測(cè)量者實(shí)施盲法。(5)結(jié)果數(shù)據(jù)完整性。(6)選擇性報(bào)告結(jié)果。(7)其他偏倚。每位評(píng)價(jià)者按照“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行判斷，并進(jìn)行交叉核對(duì)。評(píng)價(jià)結(jié)果不一致時(shí)，請(qǐng)第3名研究者仲裁。完全滿(mǎn)足上述標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)，發(fā)生各種偏倚的可能性較?。徊糠譂M(mǎn)足上述標(biāo)準(zhǔn)者質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)，發(fā)生偏倚可能性中度；全不滿(mǎn)足標(biāo)準(zhǔn)者為C級(jí)文獻(xiàn)，發(fā)生偏倚可能性高。本研究排除質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)的文獻(xiàn)。

1.3結(jié)局指標(biāo) 包括認(rèn)知功能、激越行為及生活質(zhì)量。認(rèn)知功能采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)測(cè)量，MMSE包括時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、復(fù)述能力、辨認(rèn)能力、記憶能力、計(jì)算能力、理解能力、表述能力及模仿能力9個(gè)維度30個(gè)條目，評(píng)分為0～30分，得分越高表示認(rèn)知能力越好；激越行為采用科恩-曼斯菲爾德激越情緒行為量表(cohen-mansfield agitation inventory，CMAI)[13]量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，中文版 CMAI 包括3個(gè)因子：軀體性攻擊行為(13個(gè)條目)、軀體性非攻擊行為(14個(gè)條目)及言語(yǔ)性激越行為(9個(gè)條目)，總分36～252分，得分越高表示激越行為越嚴(yán)重；生活質(zhì)量采用阿爾茨海默病相關(guān)生活質(zhì)量量表(quality of life-alzheimer′s disease，QOL-AD)[14]進(jìn)行測(cè)評(píng)，中文版QOL-AD包括軀體健康及行為順應(yīng)性、精神心理狀態(tài)、生活環(huán)境及社會(huì)關(guān)系、生活滿(mǎn)意度等4個(gè)維度13個(gè)項(xiàng)目，總分13～52分，得分越高代表生活質(zhì)量越高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。連續(xù)性變量資料采用均方差(mean difference,MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference,SMD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均提供95%置信區(qū)間(95%CI)。采用χ2和I2值分析判斷研究結(jié)果間的異質(zhì)性：若P≥0.1，I2<50%，提示各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型分析；若P<0.1，I2≥50%，說(shuō)明各研究間異質(zhì)性明顯，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。臨床和方法學(xué)異質(zhì)性根據(jù)具體情況進(jìn)行亞組分析、敏感性分析或進(jìn)行定性描述，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果 初步共檢索得到文獻(xiàn)293篇，采用NoteExpress軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)86篇，閱讀題目和摘要后排除不符合文獻(xiàn)151篇，初步篩選獲得可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)56篇。閱讀全文復(fù)篩后，排除不合格文獻(xiàn)50篇(包括綜述/系統(tǒng)綜述20篇，非RCT文獻(xiàn)12篇，會(huì)議摘要6篇，無(wú)全文文獻(xiàn)7篇，結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)不符合5篇)，最終納入6篇RCT，其中中文4篇[16-19]，英文2篇[20-21]。文獻(xiàn)篩選流程，見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入研究的基本特征 共納入6篇文獻(xiàn)，其中4篇地區(qū)為中國(guó)，其余土耳其及澳大利亞各1篇。共納入609例研究對(duì)象，其中干預(yù)組305例，對(duì)照組304例。干預(yù)時(shí)間為3周～2月，干預(yù)頻率為30 min/次或3 h/次，1～14次/周。納入文獻(xiàn)的基本資料，見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane質(zhì)量偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，納入的6篇RCT中，方法學(xué)質(zhì)量均為B級(jí)。由于本干預(yù)措施的特殊性，玩偶療法研究者及受試者的雙盲設(shè)計(jì)較為困難，但結(jié)局測(cè)評(píng)者盲法尚可控制，因此本研究納入的文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量中等，有一定參考價(jià)值，見(jiàn)表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1認(rèn)知功能 4項(xiàng)研究[16,18-20]報(bào)告了玩偶療法對(duì)AD患者認(rèn)知功能的影響，共納入481例患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間異質(zhì)性較大(P<0.01，I2=96%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：干預(yù)組患者M(jìn)MSE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.83,95%CI(0.31，3.35)，P=0.02]，說(shuō)明干預(yù)組AD患者的認(rèn)知功能優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)圖2。

圖2 玩偶療法對(duì)AD患者認(rèn)知功能影響的Meta分析

2.4.2激越行為 4項(xiàng)RCT[17-18,20-21]報(bào)告了玩偶療法對(duì)AD患者激越行為的影響，共納入237例患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較小(P=0.20，I2=36%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：干預(yù)組患者CMAI得分比對(duì)照組降低0.66分[MD=-0.66,95%CI(-0.92，-0.39)，P<0.01]，說(shuō)明干預(yù)組AD患者的激越行為輕于對(duì)照組，見(jiàn)圖3。

圖3 玩偶療法對(duì)AD患者激越行為影響的Meta分析

2.4.3生活質(zhì)量 4項(xiàng)研究[16-19]報(bào)告了玩偶療法對(duì)AD患者生活質(zhì)量的影響，共納入547例患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間異質(zhì)性較大(P<0.01，I2=89%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：干預(yù)組患者QOL-AD得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=4.24,95%CI(2.68，5.81)，P<0.01]，說(shuō)明干預(yù)組AD患者的生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)圖4。

圖4 玩偶療法對(duì)AD患者生活質(zhì)量影響的Meta分析

2.5敏感性分析 本研究中玩偶療法對(duì)AD患者認(rèn)知功能及生活質(zhì)量影響的異質(zhì)性較明顯，為檢驗(yàn)異質(zhì)性來(lái)源及合并結(jié)果可靠性，將相應(yīng)結(jié)局指標(biāo)的研究逐個(gè)剔除后進(jìn)行新的Meta分析，結(jié)果顯示新的合并效應(yīng)量結(jié)果未見(jiàn)明顯變化，說(shuō)明本研究Meta結(jié)果基本穩(wěn)定。

3 討論

3.1納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究經(jīng)過(guò)篩選共納入了6篇RCT，文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí)，涉及609例患者。納入的研究均完整報(bào)告實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù),并報(bào)告了脫落及失訪(fǎng)樣本，因此結(jié)果數(shù)據(jù)完整性和選擇性報(bào)告這 2 項(xiàng)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)均較低；李文英等[16]、譚娟等[17]研究未報(bào)告是否使用隨機(jī)序列及隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法外，其余研究均報(bào)告了隨機(jī)序列產(chǎn)生方法；2項(xiàng)研究[19-20]說(shuō)明了分配隱藏方法；由于干預(yù)措施的特殊性，無(wú)法對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)者實(shí)施盲法，僅Moyle等[21]研究報(bào)告了對(duì)研究結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法，因此判定為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，其余研究均未進(jìn)行說(shuō)明；6項(xiàng)研究干預(yù)組及對(duì)照組的基線(xiàn)資料均具有可比性，因此本研究納入文獻(xiàn)的Meta分析結(jié)果具有一定的可靠性。

3.2玩偶療法對(duì)AD患者認(rèn)知功能的影響分析 AD是發(fā)生在老年期及老年前期，以進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙和行為損害為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變[5]。AD是癡呆最常見(jiàn)的病因，占全部癡呆的50%～75%[22]。研究[23-24]認(rèn)為，對(duì)AD患者進(jìn)行早期規(guī)范的康復(fù)，可改變行為水平與功能水平的可塑性，促進(jìn)神經(jīng)元的有效修復(fù)，避免神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)分退化，從而減輕認(rèn)知功能障礙，延緩病情進(jìn)展，改善患者生活質(zhì)量。依戀理論是解釋玩偶療法的核心原則，玩偶用于治療的形式包括說(shuō)話(huà)、握手、擁抱、喂食、打扮等。兒童在不熟悉的環(huán)境中，或在焦慮、恐懼時(shí)會(huì)將玩偶等軟質(zhì)玩具作為其安慰或過(guò)渡對(duì)象，因此研究者認(rèn)為可以將玩偶作為AD患者的“過(guò)渡對(duì)象”[25-26]。本研究中Meta分析結(jié)果顯示：玩偶療法可改善AD患者的認(rèn)知功能，與Pezzati 等[27]的研究結(jié)果一致。研究[28]發(fā)現(xiàn)，AD患者在臨床前期會(huì)出現(xiàn)注意力與執(zhí)行功能的變化，而語(yǔ)言能力和記憶功能也會(huì)有顯著下降。玩偶療法干預(yù)下，患者更樂(lè)于花費(fèi)時(shí)間照料玩偶，注意力明顯增強(qiáng)。通過(guò)觸摸玩偶增強(qiáng)刺激，促進(jìn)患者對(duì)玩偶的活動(dòng)參與以及與周?chē)h(huán)境的交互作用，能夠幫助患者找回過(guò)去的殘存記憶，從而改善認(rèn)知功能，尤其是語(yǔ)言交流能力、記憶能力與活動(dòng)能力，幫助AD患者找到生命的意義[19]。

3.3玩偶療法對(duì)AD患者激越行為的影響分析 隨著AD患者認(rèn)知功能的進(jìn)行性下降，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的睡眠障礙、焦慮、幻覺(jué)、妄想、激越和攻擊等精神行為癥狀，其中激越行為是AD患者最常見(jiàn)、最具挑戰(zhàn)性的異常行為之一，給患者帶來(lái)巨大痛苦的同時(shí)，也會(huì)給照護(hù)者及護(hù)理工作造成極大的負(fù)擔(dān)與安全隱患[29]。本研究結(jié)果顯示：玩偶療法組AD患者CMAI量表評(píng)分降低0.66分，提示玩偶療法可改善患者的激越行為癥狀。研究[17]發(fā)現(xiàn)，移情玩偶通過(guò)增強(qiáng)AD患者的心理依戀感，使患者感到安全，從而減少了挑戰(zhàn)行為。本研究結(jié)果與Balzotti等[30]報(bào)道一致，移情玩偶療法可明顯減少AD患者攻擊、強(qiáng)迫、暴躁、激越等行為癥狀，對(duì)患者的遠(yuǎn)期康復(fù)亦有促進(jìn)作用。Green L等[31]研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行玩偶療法干預(yù)的患者使用氟哌啶醇平均劑量會(huì)降低，隨之患者扔?xùn)|西或打斗的激越行為也會(huì)有所減少。

3.4玩偶療法對(duì)AD患者生活質(zhì)量的影響分析 Meta分析結(jié)果顯示，玩偶療法可以改善AD患者的生活質(zhì)量，與Shin JH等[32]研究結(jié)果一致。玩偶具有可愛(ài)、小巧、柔軟等優(yōu)點(diǎn)，AD患者將其作為心理依戀對(duì)象，利用玩偶寄托自己的情感，能夠促進(jìn)情緒放松，獲得心靈的平靜和積極的情感體驗(yàn)[19]。趙妍等[10]研究認(rèn)為，玩偶療法能夠有效改善AD患者的負(fù)性情緒，增加生活幸福感和愉悅感，實(shí)施玩偶療法的患者更喜歡微笑和表達(dá)，可以與玩偶建立愉悅的關(guān)系，感到依戀和幸福，同時(shí)焦慮程度有所減輕，睡眠質(zhì)量有所改善，還能促進(jìn)及改善患者飲食攝入與用餐體驗(yàn)，提升自我照護(hù)能力與生活質(zhì)量。

3.5本研究的局限性及啟示 (1)本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量較少且缺乏高質(zhì)量文獻(xiàn)，部分研究未實(shí)施盲法、分配隱藏等，文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量有待提高，合并結(jié)果的可靠性可能受到影響。(2)研究對(duì)象的癡呆嚴(yán)重程度不一致，2篇[18,21]文獻(xiàn)未具體闡述癡呆嚴(yán)重程度，1篇文獻(xiàn)[17]研究對(duì)象為中度癡呆患者，3項(xiàng)[16,19-20]研究為中重度癡呆患者。(3)玩偶療法尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)與流程，采用的干預(yù)方式、干預(yù)頻率、評(píng)估節(jié)點(diǎn)等存在差異，可能是導(dǎo)致臨床異質(zhì)性的原因。(4)由于語(yǔ)言限制，本研究只納入了中英文已發(fā)表文獻(xiàn)，可能存在一定的語(yǔ)言偏倚。

4 小結(jié)

本研究提示，玩偶療法作為AD患者新興的一種非藥物療法，與以人為本的護(hù)理精神相一致，可有效改善患者的認(rèn)知功能、激越行為及生活質(zhì)量，適用于AD患者的照護(hù)與管理中。未來(lái)應(yīng)著眼于開(kāi)展更多高質(zhì)量、多中心、大樣本，可根據(jù)患者不同癡呆程度進(jìn)行臨床研究以驗(yàn)證玩偶療法的干預(yù)效果，并進(jìn)一步規(guī)范玩偶療法的干預(yù)細(xì)節(jié)及評(píng)估節(jié)點(diǎn)等，從而為AD患者臨床結(jié)局的改善與預(yù)后提供更可靠的實(shí)踐依據(jù)。