癡呆癥精神行為癥狀非藥物治療的最佳證據(jù)總結

任相穎 劉丹麗 任相閣 張蓉 余麗娜 靳英輝 李瑞玲

(1.河南大學護理與健康學院，河南 開封 475000；2.武漢大學中南醫(yī)院循證與轉化醫(yī)學中心，湖北 武漢 430071；3.武漢大學中南醫(yī)院綜合醫(yī)療科，湖北 武漢 430071；4.河南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，河南 鄭州 450000；5.武漢大學護理學院，湖北 武漢 430071；6.武漢大學中南醫(yī)院泌尿科，湖北 武漢 430071)

隨著人口老齡化的加劇，癡呆癥已成為了全球最大的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)之一。目前世界上有大約5 000萬癡呆患者，預計到2050年將達到1.52億[1]。有文獻顯示，約有97%的癡呆患者會出現(xiàn)精神行為癥狀(behavioral and psychological symptoms of dementia,BPSD)[2-3]，其癥狀通常表現(xiàn)為冷漠、激越、攻擊、焦慮、抑郁、妄想和睡眠紊亂等[4]，不僅導致患者病死率上升，也為其護理人員和家庭照顧者帶來極大的挑戰(zhàn)[5]。BPSD的治療包括非藥物治療和藥物治療，非藥物治療由于其不良反應少、安全性高，通常建議將其作為首要措施來減輕患者的精神行為癥狀。但由于非藥物治療的措施眾多，證據(jù)較為分散，使醫(yī)護人員難以辨別某一非藥物治療的有效性。因此，本研究按照澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心制作證據(jù)總結的方法學總結了關于BPSD非藥物治療的最佳證據(jù)，以期為BPSD的非藥物治療提供參考。

1 資料與方法

1.1問題的確立 研究小組采用PIPOST模式構建證據(jù)總結的具體問題，即證據(jù)應用的目標人群(population)為伴有BPSD的癡呆患者；干預方法(intervention)為包括認知行為療法與音樂療法等在內(nèi)的非藥物治療；應用證據(jù)的專業(yè)人員(professional)為癡呆患者的護理人員及其照顧者；結局指標(outcome)為BPSD評分、抑郁或焦慮評分等；證據(jù)應用場所(setting)為醫(yī)院、社區(qū)、居家或養(yǎng)老機構；證據(jù)類型(type of evidence)為臨床實踐指南、專家共識、證據(jù)總結和系統(tǒng)評價。

1.2方法

1.2.1檢索策略 采用主題詞和自由詞結合的檢索方式，為保證證據(jù)的時效性，本研究的檢索時間為2017年1月-2021年3月。中文檢索詞為：“阿爾茨海默癥/阿爾茲海默癥/癡呆/老年癡呆”“精神行為癥狀/冷漠/激越/攻擊行為/焦慮/抑郁/妄想/睡眠紊亂/睡眠障礙”。英文檢索詞為：“behav*/depress*/delusion*/aggress*/mood*/irritability*/affective*/neuropsych*/hallucination/apathy/indifference/agitatio/anxiety/euphoria/elation/irritability/aberrant motor behavior/behavioral disturbances/sleep disorder/appetite disorder/neuropsychiatric symptoms/NPS/behavioral and psychological symptoms”“Alzheimer Disease/Dementia/Alzheimer/Alzheimer Dementia/Alzheimer Type Dementia/Alzheimer Type Senile Dementia/Senile Dementia/Alzheimer Syndrome/AD/ATD/Late Onset Alzheimer Disease/Presenile Alzheimer Dementia/Vascular Dementia”。在數(shù)據(jù)庫中檢索時，在上述檢索詞的基礎上，增加中文檢索詞“指南/共識/指導/推薦意見/證據(jù)總結/系統(tǒng)評價/系統(tǒng)綜述/薈萃分析/Meta分析”和英文檢索詞“Guideline*/Consensus*/Routine*/Recommendation/Meta-analysis/systematic review”共同構成檢索式。

1.2.2檢索來源 (1)電子數(shù)據(jù)庫：PubMed、Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普和中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，并補充檢索UpToDate、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫和BMJ最佳臨床實踐數(shù)據(jù)庫。(2)各類指南網(wǎng)站：國際指南協(xié)作網(wǎng)(guidelines international network,GIN)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(national institute for health and care excellence,NICE)、蘇格蘭院際指南協(xié)作網(wǎng)(scottish intercollegiate guidelines network,SIGN)、世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)、新西蘭指南協(xié)作組(new zealand guidelines group,NZGG)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(registered nurses′ association of ontario,RNAO)、美國臨床指南中心(national guideline clearinghouse,NGC)、醫(yī)脈通。(3)相關專業(yè)學會網(wǎng)站：阿爾茨海默病協(xié)會(alzheimer's association,AA)、美國心理學協(xié)會(american psychological association,APA)、美國老年醫(yī)學會(american geriatrics society,AGS)、歐洲神經(jīng)病學協(xié)會(european academy of neurology,EAN)、阿爾茨海默病國際協(xié)會(alzheimer's disease international,ADI)。

1.3文獻的納入與排除標準 納入標準：(1)已公開發(fā)表的、可獲取全文的中英文文獻，包括指南、證據(jù)總結、專家共識及系統(tǒng)評價/Meta分析。(2)對于已修訂或更新的指南，納入最新版。(3)對于僅包含簡介、目錄、摘要和推薦意見的簡要版本，納入其完整版。排除標準：(1)指南制訂的方案、草案或解讀等。(2)國外指南的翻譯版。(3)推薦意見沒有證據(jù)分級和推薦等級的指南或專家共識。(4)質(zhì)性研究的系統(tǒng)評價/Meta分析。

1.4文獻篩選與資料提取 由2名研究者按照納入與排除標準獨立完成文獻篩選并交叉核對,如有分歧,由第3名研究員協(xié)助判斷。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否被納入。資料提取內(nèi)容主要包括作者、發(fā)表/更新時間、國家或地區(qū)、文獻主題、文獻類型、文獻來源及相關推薦意見。

1.5文獻的質(zhì)量評價 根據(jù)證據(jù)的類型選擇相應的質(zhì)量評價工具，由2名接受過循證方法學培訓的研究者獨立完成評價，評價意見有沖突時，由團隊中第3名研究者參與討論，最終達成一致結論。采用指南研究與評價工具(appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)對納入的指南進行質(zhì)量評價[6]。專家共識采用JBI循證衛(wèi)生保健中心對應的評價標準(2016版)進行評價[7]。采用證據(jù)總結的質(zhì)量評價工具(critical appraisal for summaries of evidence,CASE)對納入的證據(jù)總結、推薦實踐及臨床決策進行評價[8]。選用系統(tǒng)綜述評價工具(a measurement tool to assess systematic reviews，AMSTAR 2)對系統(tǒng)評價/Meta分析進行質(zhì)量評價[9]。AMSTAR 2由16個標準條目組成，本研究設定6個關鍵條目，分別是4、7、9、11、13和15，其余為非關鍵條目。根據(jù)評價標準的符合程度評價為“是”“部分是”和“否”，系統(tǒng)評價的整體方法學質(zhì)量分為高、中、低、極低。使用R-AMSTAR評價工具評價網(wǎng)狀Meta分析。R-AMSTAR由11個條目組成，每個條目根據(jù)評價情況得分為1～4分，總分最高44分，最低11分[10]?！?9分為低質(zhì)量，30～39為中等質(zhì)量，≥40分為高質(zhì)量。

1.6證據(jù)的匯總、分級及推薦級別 當不同來源的證據(jù)結論有沖突時，本研究遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先和最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先原則。采用JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)的證據(jù)強度分級原則對納入證據(jù)進行分級，根據(jù)證據(jù)FAME結構(證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性)，并結合臨床護理專家意見來確定證據(jù)等級和推薦強度(A級為強推薦；B級為弱推薦)[11]。

2 結果

2.1納入文獻的基本特征 通過初步檢索，獲取文章1 859篇，經(jīng)過Endnote查重427篇后，通過閱讀標題、摘要及全文，嚴格按照納入和排除標準對文獻進行篩選，排除與BPSD非藥物治療無關的文獻1 410篇，最終納入文獻22篇。其中，指南3篇，證據(jù)總結4篇，系統(tǒng)評價15篇。文獻篩選流程圖，見圖1；納入文獻基本特征，見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻的基本特征

2.2納入文獻的質(zhì)量評價結果 本研究納入的3篇指南[12-14]中，有2篇總體質(zhì)量評價為B級，1篇為A級。其在AGREE Ⅱ的6個領域的得分，見表2。4篇證據(jù)總結[15-18]除“檢索透明全面”為“否”外，其余條目均為“是”，總體質(zhì)量較高。15篇系統(tǒng)評價中，JT等[19]的研究全部條目均為“是”；Deshmukh等[20]的研究未進行Meta分析，其余條目均為“是”；Ball等[21]的研究未進行Meta分析，除條目10“是否報告納入各個研究的資助來源？”為“否”外，其余條目均為“是”；Woods等[22]的研究除條目10為“否”外，其余條目均為“是”，整體質(zhì)量較高，準許納入。Li等[23]、Haider等[24]和Lai等[25]的研究除了條目2“是否聲明在系統(tǒng)評價實施前確定了研究方法？對于與研究方案不一致處是否進行說明？”和條目10為“否”外，其余條目均為“是”，整體質(zhì)量較高，準許納入。Chan等[26]除條目7“是否提供了排除文獻清單并說明理由？”和條目10為“否”外，其余條目均為“是”，整體質(zhì)量較高，準許納入。Wang等[27]、Park等[28]、Noone等[29]和Pedersen等[30]的研究除條目2、條目7和條目10為“否”外，其余條目均為“是”，整體質(zhì)量較高，準許納入。3篇網(wǎng)狀Meta分析[31-33]所有條目均報告較好，整體質(zhì)量較高，準許納入。

表2 納入指南的方法學質(zhì)量評價

2.3證據(jù)總結結果 本研究通過系統(tǒng)的檢索、數(shù)據(jù)提取及總結后，共得到25條推薦意見。證據(jù)總結涉及非藥物治療的原則及具體癥狀的治療2個方面。證據(jù)總結內(nèi)容，見表3。

表3 證據(jù)總結內(nèi)容

3 討論

3.1綜合證據(jù)，合理應用 目前的證據(jù)表明，非藥物治療在改善BPSD方面優(yōu)于常規(guī)護理，且沒有患者出現(xiàn)不良反應的報告。干預措施的實施者大多數(shù)是專業(yè)人員或經(jīng)過培訓的護理人員，還需要更多可行的低成本非藥物干預措施來提供給社區(qū)居家癡呆患者及其非正式照顧者。同時在證據(jù)綜合時也發(fā)現(xiàn)一些治療措施，如營養(yǎng)補充劑[24]、藝術療法[20]和使用植物香味的芳香療法[21]對BPSD無效果，回憶療法[22]對患者的攻擊和激動行為無效果，醫(yī)護人員可在綜合考慮后合理應用。盡管本研究對癡呆患者BPSD的非藥物治療給出了推薦建議，但在實際臨床應用中仍需注意以下幾點：(1)由于不同醫(yī)院或社區(qū)配備的人員或資源各異，應結合醫(yī)院或社區(qū)現(xiàn)有條件和環(huán)境、患者意愿及證據(jù)應用的促進/障礙因素等，充分考慮證據(jù)應用的適宜性和可行性。(2)更新臨床和社區(qū)醫(yī)務人員關于BPSD非藥物治療的知識，通過制作教育材料等方式，加以培訓并定期考核，以提高醫(yī)務人員的對其認知水平。(3)臨床和社區(qū)醫(yī)務人員應通過制作科普視頻和宣傳手冊等方式，為居家癡呆患者及其非正式照顧者提供非藥物治療的相關知識。

3.2研究局限性 (1)本研究只納入原始研究為隨機對照的系統(tǒng)評價，盡管證據(jù)等級大多較高，但也導致納入的研究有限，總結的措施不夠全面。(2)由于一些研究對癥狀描述使用范圍較大的術語，如BPSD，一些則是使用具體術語，如激動、抑郁或焦慮，癥狀的描述存在交叉與重復。

4 小結

本研究總結了關于BPSD的非藥物治療的最佳證據(jù)。非藥物治療安全性高且副作用低，能有效改善BPSD。由于本研究證據(jù)大部分來自國外，且治療通常需要接受過相關訓練的護理人員或專業(yè)人員(如心理學家和職業(yè)治療師等)完成，因此存在一定程度的國情、地域、文化及醫(yī)療狀況等差異，建議醫(yī)護人員應用證據(jù)時應注意本土化。同時也建議醫(yī)護人員在應用證據(jù)時，綜合評估各方面因素，如醫(yī)院實際情況、科室人員配置和患者實際情況等，并考慮衛(wèi)生經(jīng)濟學成本，有針對性地選擇證據(jù)。