接受圍手術期標準加速康復管理的顱內動脈瘤患者營養(yǎng)狀態(tài)與顯微外科夾閉術后并發(fā)癥關系研究

王李，李振水，吳俊，許英霞，郝春滿

顱內動脈瘤是發(fā)病率較高的腦血管疾病，破裂后致殘率和致死率極高[1]。顯微外科夾閉手術為顱內動脈瘤的有效治療方式，有研究顯示改善患者圍手術期的營養(yǎng)狀態(tài)可減少術后并發(fā)癥，從而提高患者的預后[2]。目前針對顱內動脈瘤手術患者圍手術期營養(yǎng)狀態(tài)的研究較少，圍手術期營養(yǎng)干預措施也缺乏循證醫(yī)學的證據支持[3]。在此背景下，本研究對顱內動脈瘤顯微夾閉手術患者進行了標準加速康復管理，并對其圍手術期的營養(yǎng)狀態(tài)進行了調查，分析營養(yǎng)狀態(tài)與術后并發(fā)癥的關系，為改進顱內動脈瘤患者圍手術期管理提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性連續(xù)入組2018年1月- 2019年3月在首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經外科進行顯微外科夾閉手術的顱內動脈瘤患者。納入標準：①年齡18～75歲；②顱內前循環(huán)（包括頸內動脈顱內段、大腦前動脈、大腦中動脈及其分支、前交通動脈和后交通動脈）動脈瘤；③動脈瘤未破裂或動脈瘤破裂但Hunt-Hess分級≤4級；④進行了動脈瘤顯微外科夾閉手術；⑤術前美國麻醉協(xié)會病情分級1～4級；⑥患者及家屬同意參與研究并簽署知情同意書。排除標準：①術前手術區(qū)域存在感染或炎癥；②精神疾病或嚴重心理疾病；③妊娠期、哺乳期女性；④參與其他臨床研究；⑤晚期腫瘤或預期壽命＜1年。

本研究獲得首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會的批準（批準號：KY2018-059-02）。

1.2 數據收集和分析 收集患者的臨床資料，包括人口學信息（年齡、性別）；既往病史（高血壓、糖尿?。?；動脈瘤的特點（部位、直徑、是否破裂）；術前營養(yǎng)相關指標（血紅蛋白、白蛋白、空腹血糖水平，白細胞、血小板計數及纖維蛋白原水平）；術后至出院前的感染性和非感染性并發(fā)癥情況。

感染并發(fā)癥包括顱內感染和肺部感染。顱內感染診斷標準[4]：①患者出現發(fā)熱、顱內高壓，腦脊液渾濁或膿性、白細胞增多、葡萄糖含量＜2.2 mmol/L及腦脊液葡萄糖含量/血清葡萄糖含量≤0.4 mmol/L，顱內感染臨床診斷成立。②在臨床診斷基礎上，出現標本涂片、引流管頭、植入物及腦脊液微生物培養(yǎng)陽性（排除污染和定植），病原學診斷成立。肺部感染依據《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》診斷[5]。非感染并發(fā)癥包括下肢深靜脈血栓形成和卒中。下肢深靜脈血栓形成由下肢彩色多普勒超聲檢查明確診斷。卒中包括缺血性卒中和顱內出血，出現相應癥狀后經頭顱CT確診。

根據術后是否發(fā)生上述1個及以上并發(fā)癥，將患者分為并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組。比較2組的基線資料和營養(yǎng)學指標的差異。

1.3 圍手術期營養(yǎng)干預方法和營養(yǎng)指標的檢測所有患者住院期間均接受標準加速康復管理，其中營養(yǎng)管理流程包括術前營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)評定及干預，術后動態(tài)營養(yǎng)檢測和干預。圍手術期營養(yǎng)干預方案和流程由神經外科、營養(yǎng)科、麻醉科醫(yī)師和責任護士共同討論制訂。

1.3.1 術前營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)評定及干預患者入院24～48 h內采用營養(yǎng)風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）評分進行營養(yǎng)風險篩查，NRS2002評分≥3分為存在營養(yǎng)風險。營養(yǎng)相關的人體測量指標包括①身高：患者赤足，測試人員讀數時雙眼應與壓板平面等高；②體質量：患者清晨空腹，排空大小便，穿單衣褲立于體重計中心測量；③BMI；④上臂圍：測量時左臂自然下垂，用軟皮尺先測出上臂中點位置（鷹嘴和尖峰連線中點），然后測中點位置的上臂周長；⑤三頭肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF）：被測者上肢自然下垂，測定者以左手拇指將上臂背側中點皮膚連同皮下組織捏起，從拇指下測量1 cm左右處皮褶厚度，應注意皮褶厚度計與上臂垂直。如患者為臥床，則將前臂舒適地橫置在胸部進行測量；⑥小腿圍：用皮尺測量小腿最寬處周徑；⑦握力：用電子握力計測量優(yōu)勢手的握力，測量3次，取平均值。經營養(yǎng)評定后，由營養(yǎng)科醫(yī)師依據《營養(yǎng)風險及營養(yǎng)風險篩查工具營養(yǎng)風險篩查2002臨床應用專家共識（2018版）》診斷患者是否存在營養(yǎng)不良[6]。

術前營養(yǎng)干預：對NRS2002評分＜3分的患者術前給予飲食宣教，強調蛋白質類食物攝入；對NRS2002評分≥3分的患者制訂對應的營養(yǎng)支持方案，計算患者住院期間的每日目標能量攝入（25～30 kcal/kg，1 kcal=4.18 kJ）[7]，由營養(yǎng)科醫(yī)師決定進一步營養(yǎng)支持方案，如口服營養(yǎng)補充（oral nutritional supplements，ONS）或啟動腸內營養(yǎng)（enteral nutrition， EN）；若72 h仍未達到目標能量攝入的60%，可考慮聯(lián)合腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition， PN）支持。

術前措施：術前6 h停止進固體食物，術前2～3 h可口服5%葡萄糖溶液200 mL（除既往有胃食管反流病患者）；術前2 h內禁水。

1.3.2 術后營養(yǎng)支持措施和營養(yǎng)評定 ①無吞咽障礙的清醒患者術后早期恢復經口進食：術后4 h鼓勵進水；術后6～12 h給予腸內營養(yǎng)粉250 mL；術后12～24 h開始進食流食，聯(lián)合腸內營養(yǎng)粉250 mL；24～48 h進食半流食；術后48 h進普食。②術前無營養(yǎng)風險的患者常規(guī)不加用ONS，術后3 d經口進食無法達到目標能量攝入量的60%考慮加用ONS（根據需要量調整劑量）。③術后管飼的患者：對出現吞咽困難或意識障礙的患者，術中留置鼻胃管/鼻腸管給予管飼喂養(yǎng)。術后6～12 h給予5%葡萄糖/米湯試餐，無胃腸道并發(fā)癥者術后12～24 h過渡至短肽型腸內營養(yǎng)制劑；術后24～48 h過渡至整蛋白型腸內營養(yǎng)制劑；術后48 h逐漸增加至目標能量攝入。④PN：對于術后72 h給予ONS或鼻飼腸內營養(yǎng)制劑后，仍無法達到目標能量攝入60%的患者，考慮補充性PN支持，對于不耐受腸內營養(yǎng)的患者，給予PN。⑤對住院期間存在營養(yǎng)不良的患者，出院前給予個體化營養(yǎng)指導。

術后營養(yǎng)評定指標包括術后1 d和出院時的血紅蛋白、白蛋白和血糖水平，術后恢復普食時間，非自主體重下降（入院時空腹體重-出院時空腹體重）及出院時是否存在營養(yǎng)不良。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布，采用表示，不符合正態(tài)分布的用M（P25～P75）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或非參數檢驗。計數資料采用頻數和率（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。利用logistic回歸進行多因素分析，將單因素分析中P＜0.05的變量以及根據臨床經驗判斷可能對結局指標有影響的變量作為自變量，將手術并發(fā)癥作為因變量（有并發(fā)癥=1，無并發(fā)癥=0），篩選出可能影響顱內動脈瘤術后并發(fā)癥的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組基線資料比較結果 共納入患者97例，年齡28～71歲，平均55.6±8.8歲，其中男性46例（47.4%），女性51例（52.6%）。64例術后無并發(fā)癥，33例發(fā)生術后并發(fā)癥，其中有6例出現2種及以上并發(fā)癥，發(fā)生肺部感染7例（21.2%），顱內感染8例（24.2%），下肢深靜脈血栓13例（39.4%），卒中11例（33.3%）。并發(fā)癥組既往高血壓、糖尿病史比例，動脈瘤破裂比例高于無并發(fā)癥組，差異有統(tǒng)計學意義；2組年齡、性別、動脈瘤部位和直徑等指標的差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組基線資料比較

2.2 并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組營養(yǎng)相關指標比較結果 單因素分析顯示并發(fā)癥組術前BMI、TSF、小腿圍均高于無并發(fā)癥組，血紅蛋白水平低于無并發(fā)癥組，差異有統(tǒng)計學意義；并發(fā)癥組術后營養(yǎng)干預以及不同營養(yǎng)方式（ONS、EN、PN）支持的比例均高于無并發(fā)癥組，PN持續(xù)時間長于無并發(fā)癥組，差異有統(tǒng)計學意義；其余指標2組間差異無統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組營養(yǎng)相關指標比較

2.3 營養(yǎng)相關指標對并發(fā)癥影響的多因素分析結果 多因素分析顯示，患者術前高TSF是術后并發(fā)癥的獨立危險因素，術后1 d白蛋白水平高是術后并發(fā)癥的獨立保護因素（表3）。

表3 顱內前循環(huán)動脈瘤并發(fā)癥獨立影響因素分析結果

3 討論

本研究通過多因素logistic回歸分析發(fā)現，術前TSF和術后1 d白蛋白水平與前循環(huán)動脈瘤患者顯微外科夾閉術后并發(fā)癥相關。TSF是判斷皮下脂肪情況的一項重要指標。有報道顯示外科手術患者的皮下脂肪厚度與術后傷口感染有關[8]。本研究結果顯示對于顱內前循環(huán)動脈瘤患者，術前的TSF較高則術后感染等并發(fā)癥風險升高。白蛋白是臨床常用的營養(yǎng)學指標，但除營養(yǎng)狀態(tài)外，其他因素也可能影響白蛋白水平，如炎癥狀態(tài)下患者體內毛細血管通透性增加、體液重新分布等因素也可引起白蛋白降低[9-10]。本研究中發(fā)現顱內前循環(huán)動脈瘤患者術后1 d白蛋白水平為術后并發(fā)癥的保護性因素，即術后白蛋白水平越高，患者術后并發(fā)癥風險越低。既往有研究者認為，較高的白蛋白水平利于顱內動脈瘤患者術后腦灌注的維持，而白蛋白水平降低與患者術后應激狀態(tài)和炎癥程度有關[11]。另一項多中心觀察性研究也發(fā)現入院72 h內白蛋白水平降低與動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者住院期間感染并發(fā)癥增加有關[12]。

目前有研究者認為傳統(tǒng)的術前禁食方式可增加患者的術后應激，不利于術后恢復[13]。加速康復外科管理下術前給予患者口服碳水化合物，讓患者從“禁食”狀態(tài)轉變?yōu)椤斑M食”狀態(tài)，從而減少術后胰島素抵抗和蛋白質丟失的風險，保護肌肉組織[14-15]。患者術后早日恢復經口進食，攝入充足的蛋白質，為合成代謝提供充足的營養(yǎng)底物，利于骨骼肌的保留和減少應激因素。上述干預措施均是減輕手術應激的可行措施。本研究對患者圍手術期進行了標準加速康復管理，管理方案由神經外科、營養(yǎng)科、麻醉科醫(yī)師和責任護士共同討論制訂，具體措施包括術前營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)評定及干預，術后動態(tài)營養(yǎng)檢測和干預。在此干預背景下，未發(fā)現顱內動脈瘤患者術前營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良與術后并發(fā)癥增加有關。研究中顱內動脈瘤患者術前存在營養(yǎng)風險比例為7.2%，術前存在營養(yǎng)不良的比例為5.1%，低于既往報道中其他外科如普外科、胸外科患者術前營養(yǎng)風險比例和營養(yǎng)不良的比例[16]。可能由于本研究入組的顱內動脈瘤患者術前營養(yǎng)狀態(tài)較好，平均BMI在25 kg/m2以上有關。另外，本研究中患者出院時營養(yǎng)不良發(fā)生率為6.2%，也相對較低，提示標準加速康復管理可能有利于患者術后營養(yǎng)支持，改善術后營養(yǎng)不良的發(fā)生。但本研究并沒有針對標準加速康復管理干預措施設立對照研究，因此不能得出確切的結論，后續(xù)可針對標準加速康復管理進行隨機對照研究以進一步探索更優(yōu)良的動脈瘤夾閉手術圍手術期營養(yǎng)管理措施。

本研究未能對出院患者進一步隨訪，無法對患者遠期并發(fā)癥、營養(yǎng)狀態(tài)進行監(jiān)測。樣本量較小，有待更大樣本的關于顱內動脈瘤患者圍手術期營養(yǎng)的臨床研究。

【點睛】本研究對前循環(huán)顱內動脈手術患者圍手術期營養(yǎng)狀態(tài)和營養(yǎng)支持進行了標準加速康復管理，并進行了前瞻性調查，發(fā)現TSF和術后1 d白蛋白水平是術后并發(fā)癥的獨立影響因素。