青年卒中的診治：勿過激

徐蔚海，李順，程安琪

流行病學(xué)報(bào)告顯示，青年卒中的發(fā)病率越來越高，在過去數(shù)十年內(nèi)，青年卒中的發(fā)病率增加了40%，造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。國際上通常將青年卒中人群的年齡定義在18～50歲；但是在中國，由于卒中發(fā)病的平均年齡是60歲，合理的青年卒中人群的年齡定義應(yīng)該在45歲以下。目前，針對青年卒中人群的研究極其有限，其防治策略實(shí)際上也主要參考老年卒中人群的研究結(jié)果。在缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的時(shí)候，深刻理解青年卒中的病理生理機(jī)制尤為重要。

1 中國青年卒中的病因概況

根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院的數(shù)據(jù)，在年齡＜50歲的中國青年卒中人群中，大血管源性卒中比例最高（41%），其余依次為其他確定病因型卒中、不明原因型卒中、腔隙卒中和心源性卒中[2]。應(yīng)積極查找病因，根據(jù)不同的病因分類進(jìn)行針對性防治[3]。

對于顱內(nèi)大血管狹窄的青年卒中，可以按照35歲分層，≥35歲多考慮傳統(tǒng)高危因素引起的粥樣硬化性狹窄，＜35歲需要考慮非粥樣硬化性狹窄，尤其是女性[4]。約有1/3的青年卒中屬于隱源性卒中，利用HR-MRI[5]、長時(shí)間心電監(jiān)測[6]等技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)明確一些隱源性卒中的病因。其中，HR-MRI可使超過1/4的青年卒中病例得到修正診斷或精準(zhǔn)診斷[7]，從而為臨床預(yù)防和治療指明方向。

2 卵圓孔未閉：慎重進(jìn)行封堵術(shù)

同其他人種一樣，大分流的卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）也是中國青年隱源性卒中的病因之一[8]，雖然PFO封堵術(shù)可降低PFO相關(guān)卒中的復(fù)發(fā)率[9]，然而研究發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期心房顫動并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其是術(shù)后45 d內(nèi)[10]。由于普通人群存在PFO的比例高達(dá)25%，許多患者的PFO是“無辜的旁觀者”，因此，對于PFO相關(guān)卒中的診斷要慎重，PFO封堵術(shù)更應(yīng)慎重。PFO相關(guān)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高[基于反常性栓塞風(fēng)險(xiǎn)（risk of paradoxical embolism，RoPE）量表評分＞7分和其他PFO特征，如大分流和房間隔動脈瘤]的隱源性卒中患者才考慮行PFO封堵術(shù)[11]。

3 血管炎：慎重使用激素和免疫抑制劑

盡管隨著HR-MRI的普及，青年卒中影像上符合血管炎的診斷增加[4，12]。但是在缺乏活檢確診的前提下，激素和免疫抑制劑在誤診的情況下使用是危險(xiǎn)的。影像上表現(xiàn)為血管炎的可逆性腦血管收縮綜合征（reversible cerebral vasoconstriction syndrome，RCVS），實(shí)際上用尼莫地平治療更加合理[13]。考慮到藥物的不良反應(yīng)，青年卒中在總體良好預(yù)后的大背景下，不宜過度進(jìn)行激素抗炎和免疫抑制治療。

4 動脈夾層：不宜激進(jìn)地進(jìn)行介入治療

大約20%的青年卒中是由動脈夾層導(dǎo)致的，平均發(fā)病年齡為44歲[14]。頸動脈夾層導(dǎo)致血管壁內(nèi)膜損傷及管腔狹窄/閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成，血栓脫落栓塞遠(yuǎn)端血管[15]。在卒中急性期，可予以靜脈溶栓治療。而當(dāng)主動脈夾層延伸至頸動脈，靜脈溶栓是絕對禁忌?？鼓委熀涂寡“逯委燁i動脈夾層的療效相當(dāng)，主要終點(diǎn)事件的OR值為8%（95%CI4%～21%）[16]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，血管內(nèi)治療頸動脈夾層可改善患者的預(yù)后[17]，但是由于夾層及缺血事件的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低（0～13.3%）[14]，不宜激進(jìn)地進(jìn)行介入治療。顱內(nèi)動脈夾層發(fā)病率低，且診斷相對困難，其研究相對缺乏，目前尚缺乏關(guān)于靜脈溶栓治療顱內(nèi)動脈夾層的研究；因顱內(nèi)動脈夾層易導(dǎo)致顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，靜脈溶栓治療應(yīng)慎重[18]。

5 遺傳學(xué)病因：不宜大量進(jìn)行基因檢測

除非有很強(qiáng)的臨床提示線索，如法布里?。‵abry?。┑呐R床體征，不宜大量地進(jìn)行遺傳學(xué)檢查，因?yàn)檫@些檢查多數(shù)情況下不能改變治療，反而會造成患者的長期焦慮。在我國，等位基因頻率為30%～60%的MTHFR基因，被認(rèn)為與青年卒中風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[19]，但也存在爭議[20]。盡管維生素和葉酸補(bǔ)充療法有可能降低相關(guān)卒中風(fēng)險(xiǎn)[21]，但相比之下，堅(jiān)持健康的生活方式更是獨(dú)立于遺傳風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)因素[22]。

6 預(yù)后及遠(yuǎn)期并發(fā)癥

青年卒中患者的預(yù)期壽命長，其整體預(yù)后比老年患者好。研究表明：4/5的患者預(yù)后良好，NIHSS評分較高、心源性栓塞以及血壓控制不佳與青年缺血性卒中不良預(yù)后相關(guān)[23]。青年卒中患者20年累積死亡率（30%）比同齡健康人群高4倍[24]。青年卒中的年復(fù)發(fā)率為2%，高血壓和心源性栓塞與卒中復(fù)發(fā)有關(guān)[25]。青年卒中患者會出現(xiàn)一系列心理問題，研究報(bào)道超過50%的患者會出現(xiàn)認(rèn)知下降[26]，41%的患者出現(xiàn)卒中后疲勞癥狀[27]，出現(xiàn)卒中后焦慮和卒中后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)比健康對照增加2～3倍[28]，左側(cè)大腦半球受累的卒中患者抑郁發(fā)生率更高[29]。另外，大約有30%的青年卒中患者會失業(yè)，造成一系列社會問題[30]。

7 展望

青年卒中的發(fā)病率不斷攀升，但大部分青年卒中預(yù)后良好。盡管青年卒中病因復(fù)雜，但仔細(xì)篩查、健康的生活方式和腦血管病危險(xiǎn)因素的強(qiáng)化管理仍是預(yù)防青年卒中的主要手段。過于激進(jìn)的檢查（如遺傳學(xué)檢查）、預(yù)防（如PFO封堵術(shù)）以及治療（如免疫抑制療法）可能會給患者造成額外的傷害。因?yàn)檎Ｇ嗄耆巳旱腜FO發(fā)生率高達(dá)20%～30%，所以對于PFO相關(guān)卒中的診斷要慎重：只有少數(shù)患者適宜進(jìn)行封堵術(shù)。隨著HR-MRI的普及，影像上符合血管炎的診斷增加，在總體良好預(yù)后的大背景下，激素和免疫抑制藥物的使用不宜過度積極。除非有很強(qiáng)的臨床提示線索，不宜對大量的患者進(jìn)行遺傳學(xué)檢查，因?yàn)檫@些檢查多數(shù)情況下不能改變治療，反而可能造成患者的長期焦慮。然而，這也反映了目前青年卒中尤其是隱源性卒中的病因和危險(xiǎn)因素尚不明晰、檢查手段缺乏特異性、預(yù)防和治療難以精準(zhǔn)、卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測模型尚且空白的困境。在這些方面，還需要神經(jīng)病學(xué)工作者們付出更多的努力。