基層社會保險基金審計思考

■朱海燕

黨的十八大以來，黨中央始終把社會保障體系建設(shè)放在更加突出的位置，為廣大人民群眾創(chuàng)造美好生活奠定了堅實的基礎(chǔ)。社會保險基金是我國社會保障體系的核心部分，包括養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險。習近平總書記強調(diào)，要切實守護人民群眾的“養(yǎng)老錢”、“救命錢”，斬斷黑手、重拳出擊，健全嚴密有力的社會保險基金監(jiān)管機制，為新時代社會保險基金審計工作指明了方向。

為促進社會保險基金高效運行，各級審計機關(guān)持續(xù)組織開展了社會保險基金專項審計，為促進社會保險基金高質(zhì)量發(fā)展發(fā)揮了審計作用。從近幾年社會保險基金審計結(jié)果來看，基層社會保障工作成效顯著，但還存在一些問題需引起重視。本文結(jié)合近幾年審計工作經(jīng)歷，闡述了基層社會保險基金審計發(fā)現(xiàn)的問題，并分析了產(chǎn)生問題的原因，并結(jié)合審計工作實踐，提出了審計思路，得到了幾點審計工作啟示，以期能助力基層社會保險基金審計發(fā)展。

一、基層社會保險基金審計發(fā)現(xiàn)的問題

1.欺詐騙保問題突出。一是參保人員跨省、跨險種重復(fù)領(lǐng)取養(yǎng)老待遇，社會保險基金經(jīng)辦機構(gòu)利用虛假資料違規(guī)為他人辦理提前退休手續(xù)，違規(guī)為不符合條件企業(yè)職工辦理特殊工種退休或病退。二是參保人員偽造、變造住院病歷和住院票據(jù)騙取醫(yī)?；?，醫(yī)療機構(gòu)偽造、變造患者住院病歷掛床住院、虛開醫(yī)囑騙取醫(yī)保基金。三是不法企業(yè)、中介機構(gòu)和個人，通過虛構(gòu)勞動關(guān)系或虛報參保人員工資騙取生育保險待遇。四是張冠李戴，捏造隱瞞工傷事實騙取工傷保險，偽造離職材料騙取失業(yè)保險。

2.欺詐騙保呈產(chǎn)業(yè)化趨勢。一是不法中介機構(gòu)和病患，從看病吃藥中尋得“商機”，有組織、有規(guī)模的從事相關(guān)業(yè)務(wù)，造假呈產(chǎn)業(yè)化趨勢。不法分子通過搜集組織患者，獲得門診特殊病種藥品報銷待遇，倒賣冠心病、腎透析、腎移植術(shù)后、肝移植術(shù)后等21 種疾病的藥品獲利。二是不法機構(gòu)和個人向低保戶、貧困戶收購各種常用、銷量大的藥品，再通過網(wǎng)絡(luò)平臺等渠道進行銷售，從中獲利。三是不法企業(yè)、勞務(wù)派遣公司、中介機構(gòu)通過虛構(gòu)勞動關(guān)系或虛報參保人員工資騙取生育保險待遇，并從中獲利。四是不法分子通過非法手段獲取人員離職信息，偽造離職證明等材料，有組織地騙取失業(yè)保險金，并從中收取“手續(xù)費”。

3.騙保套?；臃拢侄胃[蔽。一是定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)收費、虛開、串換藥品和診療項目、過度醫(yī)療等騙保套保現(xiàn)象頻出。×醫(yī)療機構(gòu)腰疼患者住院期間，每天進行CT 檢查和B 超檢查;L 醫(yī)療機構(gòu)患者住院期間，每天為頸椎病患者連續(xù)針灸346 個穴位進行康復(fù)治療;Z 醫(yī)療機構(gòu)將目錄外醫(yī)美項目串換成目錄內(nèi)診療項目套取醫(yī)?；稹６秦毨藛T看病零費用，甚至醫(yī)療機構(gòu)提供免費的住院伙食，“請”貧困人員住院。三是為規(guī)避藥品零加價政策，大量醫(yī)藥購銷公司以咨詢費、運輸費名義，為藥品生產(chǎn)企業(yè)虛開巨額發(fā)票，以抬高藥品生產(chǎn)成本，將流通環(huán)節(jié)的加價前移到出廠環(huán)節(jié)。四是醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)藥經(jīng)銷公司勾結(jié)，采用院內(nèi)就醫(yī)院外購藥的方式，加重患者負擔，并從中謀利。

二、基層社會保險基金審計發(fā)現(xiàn)問題原因分析

1.內(nèi)審工作基礎(chǔ)薄弱。一是社會保險基金管理單位和經(jīng)辦機構(gòu)大部分未設(shè)立專門的內(nèi)審機構(gòu)，大多是在財務(wù)股、辦公室基礎(chǔ)上加掛一塊牌子，人員也是指定本單位一、兩個財務(wù)人員或辦公室人員兼顧，人員職責不清、身份不明，甚至不兼容崗位未分離。二是社會保險基金經(jīng)辦單位領(lǐng)導(dǎo)普遍沒有認識到內(nèi)審的重要性，對內(nèi)審工作的法定性、必要性和迫切性認識還不足，這也是當前基層政府部門內(nèi)審機構(gòu)的普遍現(xiàn)象。三是內(nèi)審工作流行形式，經(jīng)辦人員濫用職權(quán)、貪污受賄、優(yōu)親厚友時有發(fā)生，部門單位和個人與中介機構(gòu)相互勾結(jié)、弄虛作假欺詐騙保，以及利用集中采購、招投標進行利益輸送等屢禁不絕，內(nèi)審未能有效發(fā)揮風險預(yù)警作用。

2.社會保險基金審計開展難度大。一是基層審計機關(guān)人少事多矛盾突出，除要完成審計業(yè)務(wù)工作外，還要承擔政府交辦的拆遷征地、招商引資等各項任務(wù)，甚至還參與地方政府投資項目的驗收、款項支付等日常審核工作，基層審計機關(guān)既要充當“裁判員”角色，又不得不從事“運動員”的工作。二是社會保險基金審計不僅需要財務(wù)審計人員，更需要計算機審計思維專業(yè)人才，且審計技能需根據(jù)國家社會保險基金政策變化而不斷更新提高?；鶎訉徲嫏C關(guān)受編制、人事管理體制限制，人員流動性差、交流困難、成長渠道窄，審計干部工作主動創(chuàng)新性不高。三是基層審計機關(guān)在社會保險基金審計工作中偏重基金收支，對欺詐騙保時常停留在問題表面，對基金管理部門和經(jīng)辦機構(gòu)人員疏于管理、審核把關(guān)不嚴或由于利益驅(qū)動，主動參與違法違規(guī)行為未全面揭示，沒有深挖相關(guān)責任人的行政、紀律、刑事責任。

3.審計查處手段有限。一是欺詐騙保花樣翻新，手段更隱蔽，基層審計人員面臨的各種挑戰(zhàn)也越來越大，但審計有別于紀檢、公安、司法等部門，對有意不配合審計的不法中介機構(gòu)和個人，甚至故意阻擾審計調(diào)查的，缺乏一定的制約手段。二是在審計調(diào)查中，不法中介機構(gòu)和個人，推諉拒不與審計組見面，受審計現(xiàn)場時間和審計力量限制，基層審計機關(guān)只能移交本地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和相關(guān)單位處理，而處理結(jié)果遠達不到審計要求。三是對審計查出的違法違規(guī)事實，被審計對象百般解釋，理由千條，狡辯不承認，基層審計人員需要收集大量的審計證據(jù)拆穿他們的千條理由。

三、基層社會保險基金審計思路

1.統(tǒng)籌謀劃安排年度審計項目計劃。社會保險基金是社會普遍關(guān)注的民生資金，是關(guān)系民生福祉的大事，在編制每年的審計工作計劃時，做好民生資金領(lǐng)域?qū)徲嬳椖康目傮w謀劃，統(tǒng)籌安排審計力量，對社會反映強烈的社會保險基金領(lǐng)域欺詐騙?，F(xiàn)象，有節(jié)奏有計劃地對養(yǎng)老、醫(yī)保、失業(yè)、生育、工傷等開展專項審計調(diào)查，從源頭斬斷伸向人民群眾“養(yǎng)老錢”、“救命錢”的黑手。

2.創(chuàng)新社會保險基金審計方法。計算機審計技術(shù)是基層審計發(fā)展方向，大數(shù)據(jù)已成為當前社會保險基金審計的主要手段。社會保險基金涉及人員多，數(shù)據(jù)量巨大，而審計力量有限，大數(shù)據(jù)是提高基層社會保險基金審計工作效率、提高審計質(zhì)量的必由之路。創(chuàng)新審計工作方法，通過大數(shù)據(jù)比對分析技術(shù)，在幾千萬條數(shù)據(jù)中查找審計疑點，精準鎖定審計線索。同時，將大數(shù)據(jù)比對分析技術(shù)與審計調(diào)查核實相結(jié)合，不斷總結(jié)優(yōu)化審計工作思路、方式、方法，完善社會保險基金大數(shù)據(jù)審計分析模式。

3.緊盯審計整改，強化審計成果運用，形成審計震懾作用。對審計查出的問題，要求建立審計整改臺賬，立行立改、對賬銷號。繼續(xù)推行審計結(jié)果公告制度，對欺詐騙保、套取基金的典型案例及違法違紀人員的查處結(jié)果及時向社會公眾公開，靈活采用多種方式，利用新聞媒介等多種渠道，擴大審計結(jié)果、審計整改的公告范圍，加大審計成果宣傳，充分發(fā)揮審計震懾作用。

四、基層社會保險基金審計啟示

1.加強對內(nèi)審機構(gòu)的指導(dǎo)和監(jiān)督。社會保險基金日常業(yè)務(wù)處理量大，內(nèi)審的監(jiān)管尤為重要。首先，社會保險基金管理機構(gòu)和經(jīng)辦單位應(yīng)健全內(nèi)審機構(gòu)的設(shè)立，出臺工作規(guī)范性文件，明確內(nèi)審機構(gòu)職能和人員，確保內(nèi)審工作的獨立性。其次，審計機關(guān)加大對內(nèi)審機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)培訓(xùn)，通過以審代訓(xùn)、專題培訓(xùn)等多種形式，提高內(nèi)審業(yè)務(wù)水平和人員素質(zhì)，充分發(fā)揮內(nèi)審在社會保險基金管理使用過程中的監(jiān)督與再控制作用。

2.加大對欺詐騙保的懲戒、追責力度。一是對不法中介機構(gòu)、醫(yī)藥機構(gòu)、個人的欺詐騙保行為，加大懲處力度，除追回基金外，對違法所得處以1～3 倍罰款，并追究其應(yīng)承擔的民事、刑事責任。二是與財政、稅務(wù)、紀檢等相關(guān)單位建立資源共享機制，將欺詐騙保企業(yè)、法人、股東、個人納入失信名單，對失信單位和個人的其他民事權(quán)利進行限制，斬斷欺詐騙保產(chǎn)業(yè)鏈。三是對基金管理單位和經(jīng)辦機構(gòu)人員違紀違規(guī)行為查深查透，有責必問，有責必查，加大對違紀人員的行政、紀律、刑事責任的追查力度，強化審計項目的警示、教育作用。

3.強化審計干部隊伍建設(shè)。審計干部隊伍建設(shè)是基層審計機關(guān)審計事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)，也是基層社會保險基金審計的必要保障。首先，積極爭取上級審計機關(guān)和本級政府的支持，引進高素質(zhì)人才，打通審計干部交流、上升通道，為素質(zhì)高、能力強的優(yōu)秀審計干部，創(chuàng)造更多的機會和平臺，營造良好人才流動氛圍和激勵機制，激發(fā)審計干部的積極性和創(chuàng)造性。其次，打造復(fù)合型的審計干部隊伍，業(yè)務(wù)技能及查找發(fā)現(xiàn)問題能力是審計干部履行職責的必備技能，綜合協(xié)調(diào)溝通能力是打造高質(zhì)量審計項目的必備要素，加大對審計干部業(yè)務(wù)技能和綜合能力培訓(xùn)，是緩解基層社會保險基金審計困境的有效途徑之一。