從王旭高《西溪書屋夜話錄》談中醫(yī)肝病治療

清代有一位非常有名的醫(yī)生——王旭高，他寫了一本書叫《西溪書屋夜話錄》，書中提到著名的“治肝三十法”。我們從這個(gè)“治肝三十法”來討論中醫(yī)肝病的治療到底應(yīng)該涵蓋哪些方面。

1 王旭高及《西溪書屋夜話錄》基本介紹

2.2.1 兩組治療RAU總有效率的比較 共納入12篇文獻(xiàn)，合計(jì)有效率治療組為89.89%（880／979），對(duì)照組為 75.13%（580／772），I2＝52%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型機(jī)型分析，有效率的 RR合并值為1.21，95%CI：1.14～1.29，兩組之間治 RAU總有效率的總效應(yīng)Z＝6.62，P＜0.001，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1。

王旭高十分理解老百姓患病求醫(yī)的焦急心理，自行購買了一匹白馬。只要病家有召，就騎著這匹白馬在路上飛奔。后來只要有人看到一匹白馬快速向前，騎者一襲青衫，身背藥箱，就知道是王旭高醫(yī)生又出診治病救人了，這就是“白馬醫(yī)生”的由來。

王旭高不僅醫(yī)術(shù)高明，他的“治肝三十法”對(duì)后世的影響也很大，包括秦伯未、程門雪等，以及后來的一些醫(yī)者，都對(duì)“治肝三十法”進(jìn)行了一些整理。前面一些醫(yī)家相對(duì)來說很尊重原著者的想法，后面的醫(yī)家會(huì)有一些自己的想法摻雜在里面，我們要學(xué)會(huì)融匯貫通。大家看看有哪些問題，我們一起來討論。

2 “治肝三十法”的歸類

老師，王旭高“治肝三十法”好像可以做一些歸類，或者說，他的三十法其實(shí)不需要那么多法，這個(gè)方面請(qǐng)老師給我們?cè)敿?xì)講講。

大家說這個(gè)三十法里面用不到三十法，可以合并，有一些重復(fù)的可以歸納一下。那他為什么要提這么多？我想當(dāng)時(shí)他肯定治療過很多的肝病。這些肝病，有的是我們現(xiàn)代意義上的西醫(yī)肝膽系統(tǒng)疾病，還有很多疾病，涉及到現(xiàn)代的消化系統(tǒng)疾病如胃病、腸病，就是通常我們講的脾胃?。灰灿行南档募膊?，特別是跟“心藏神”、“心主神明”這一塊功能失調(diào)有關(guān)系；還有跟心腦疾病相關(guān)的疾病；甚至還有“肝主筋”的功能失調(diào)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)等一些疾病出現(xiàn)。所以王旭高說，肝，有肝氣、肝風(fēng)、肝火，肝氣可以犯肺乘脾、犯胃沖心，然后及腎。肝病治法最雜最廣，所以有 “肝為五臟之賊”的說法。在這個(gè)基礎(chǔ)上，他從中醫(yī)的角度梳理了治療肝病的一套方法。

大家都知道，其中有一大塊是“肝氣病”，要疏肝理氣、疏肝通絡(luò)、柔肝緩肝，這些都跟肝本臟有關(guān)。那么肝又容易乘脾犯胃，醫(yī)圣張仲景就說過“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，所以要培土泄木、泄肝和胃。朱丹溪說“氣有余便是火”，特別是針對(duì)肝氣，肝氣過旺，還要泄肝、抑肝。比如治療腹瀉型腸易激綜合征，要用抑肝扶土的方法，常用的痛瀉要方，就是一個(gè)針對(duì)肝氣的處方。

2.5.2 引出論題，初步觀察 針對(duì)莖中有怎樣結(jié)構(gòu)才能高效地運(yùn)輸水分，有學(xué)生馬上想到了莖中可能有管狀的結(jié)構(gòu)。引出論題： 莖中有專門管道運(yùn)輸水分。接下來教師展示橫切的莖的圖片。詢問學(xué)生對(duì)于這一猜測(cè)的看法。如果有專門管道，在莖的橫切面上我們能看到什么？橫切莖面上可能有小孔的想法跑到了學(xué)生的腦海中。然后讓學(xué)生嘗試直接肉眼觀察尋找莖橫切面上的小孔。教師繼續(xù)追問： 單憑雙眼看不到說明什么？這上面到底有沒有小孔？部分學(xué)生搖頭，有學(xué)生補(bǔ)充說這是因?yàn)閭€(gè)管道太細(xì)小了所以肉眼看不見。初步肉眼的觀察肯定看不到導(dǎo)管，但能讓學(xué)生進(jìn)一步猜測(cè)導(dǎo)管很細(xì)小的特點(diǎn)，后面用顯微鏡觀察橫切的莖顯得很有必要。

第二，肝風(fēng)病。肝臟陽亢可以化風(fēng)，肝木陰虛也可以導(dǎo)致風(fēng)動(dòng)。所以要熄風(fēng)合陽、熄風(fēng)潛陽，然后培土寧風(fēng)。土和木的關(guān)系，有一部分是肝木克土，是實(shí)證；而土虛木賊，土虛了肝乘虛侵犯，那就是虛證的概念，還要培土來熄風(fēng)，然后還有養(yǎng)肝、暖土來御寒風(fēng)。一般來說，肝病是以實(shí)證、熱證多見，但是也有肝寒的，寒凝肝脈的并非少見。今后還要討論肝氣不足的問題。

第三，肝火病，要清肝，清肝不應(yīng)的要瀉肝。實(shí)際上清和瀉，是不同層次的問題。也用清金制木，從母子的關(guān)系來說，通過養(yǎng)肺、清肺來抑制肝木，說明是肝氣犯到了肺經(jīng)，出現(xiàn)咳嗽咯血，稱為木火刑金，所以要肝肺同治。臨床心肝火旺也非常多見，不僅是肝病。肺結(jié)核，中醫(yī)叫肺癆，在發(fā)病比較極期的時(shí)候，會(huì)出現(xiàn)陰虛火旺，即肺腎陰虛，心肝火旺。所以清金泄木、瀉肝等都可以用。

北京時(shí)間2018年11月3日，在第八賽季英雄聯(lián)盟全球總決賽當(dāng)中，中國IG戰(zhàn)隊(duì)以3比0的比分戰(zhàn)勝了歐洲natic戰(zhàn)隊(duì)，成功為L(zhǎng)PL拿下歷史上的第一個(gè)全球總決賽冠軍。

現(xiàn)在脂肪性肝病很多不從肝治，用健脾和胃、泄?jié)峄档确椒?。但不治肝亦不離肝，因?yàn)槠⑽赣袉栴}與肝也相關(guān)。有一部分脂肪性肝病從中醫(yī)來分析是脾胃濕熱，也跟肝氣失于疏泄，影響到脾有關(guān)。就是治療某些西醫(yī)的肝臟疾病，不從肝治療，也是我們的特色或辨證論治的要求。慢性乙型肝炎患者表現(xiàn)疲勞乏力、食欲不振的，可以不從肝治，先調(diào)理脾胃。就是說中醫(yī)肝病的治法不能局限于西醫(yī)的肝膽疾病，西醫(yī)肝膽疾病不一定都從中醫(yī)的肝來治療。同時(shí)也要知道很多西醫(yī)肝膽疾病與中醫(yī)“脅痛”、“黃疸”、“癥積”、“鼓脹”關(guān)系密切，需要從肝治療。

第四，肝虛。有的時(shí)候我們說“肝無虛證，亦無補(bǔ)法”，但是它還有虛的方面，有肝寒的，要溫肝，有肝氣不足的要補(bǔ)肝。王旭高“治肝三十法”里有“補(bǔ)肝”法，并且從肝的氣血陰陽提出補(bǔ)肝法，當(dāng)然這是他對(duì)中醫(yī)理論的一個(gè)深入研究。我們現(xiàn)在是肝陰肝血虛講得多，肝氣肝陽虛講得少，但在臨床上也看到這樣一種情況，我考慮是肝氣不足。《內(nèi)經(jīng)》里講“肝者，罷極之本”，這個(gè)“罷”是疲勞乏力的疲，就是疲勞乏力，某種程度上它的本源可能在肝臟。為什么？臨床看到一些人疲勞乏力，或者不是很疲勞，但是有一個(gè)癥狀，叫“不耐勞累”。我們經(jīng)?？吹竭@樣的患者，稍微活動(dòng)一下就感覺累，這就是不耐勞累。同時(shí)食欲還好，大便正常，沒有那種脾虛失于健運(yùn)的表現(xiàn)，這個(gè)時(shí)候我們要考慮肝氣不足，要給他補(bǔ)肝氣。

王旭高肯定是看到過這樣的患者，因此他不僅講了肝氣、肝風(fēng)、肝火等偏實(shí)的方面，還提到了偏虛的有肝寒、肝的不足，這就是我們的“治肝三十法”。

3 “治肝三十法”的學(xué)術(shù)淵源探求

我發(fā)現(xiàn)“治肝三十法”里有好多經(jīng)方的影子。比如說第二法是疏肝通絡(luò)法，他提到用旋覆、新絳這些藥來疏肝通絡(luò)活血。我記得張仲景治療“肝著病”的一首方叫旋覆花湯，也用到這些藥。

在“治肝三十法”里能夠看到很多經(jīng)方。比如緩肝法，它其實(shí)就是用的甘麥大棗湯，甚至后世編了歌訣：“緩肝之急經(jīng)方好”。

泄肝法里用“金鈴、延胡、吳萸、川連”，后面加減法有“兼寒，去川連，加椒、桂”，這個(gè)應(yīng)該也是從仲景烏梅丸變化出來的。

肝寒用藥也有吳茱萸湯等經(jīng)方的影子。其實(shí)說到經(jīng)方的影子，或者可以換個(gè)說法，就是這個(gè)“治肝三十法”是有來源的。有不少治法是從仲景經(jīng)方變化來的，甚至理論源出《內(nèi)經(jīng)》。比如在泄肝法里面提到用藥之法：“蓋苦、辛、酸三者，為泄肝之主法也”，追根溯源，《內(nèi)經(jīng)》則有“氣味辛甘發(fā)散為陽”“酸苦涌泄為陰”之說，張仲景在《金匱要略》提到“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”，與此都有關(guān)系。

（1）底層鋪完24h后進(jìn)行面層攤鋪，攤鋪面層前，按照設(shè)計(jì)圖案彈線，劃線圖案區(qū)域經(jīng)驗(yàn)收合格后方可攤鋪面層，將不同顏色的橡膠顆粒攪拌均勻后，推到劃線區(qū)域內(nèi)攤鋪。

《素問·五常政大論》提到：“厥陰在泉，清毒不生，其味甘，其治酸苦，其谷蒼赤，其氣專，其味正。”王旭高的泄肝法，恐怕與這段文字也有一些淵源。類似的文字，《內(nèi)經(jīng)》中還有不少。請(qǐng)問老師怎么看呢？

王旭高是一位清代名醫(yī)，他有自己的學(xué)術(shù)思想，但肯定是在學(xué)習(xí)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上得來的。王旭高的“治肝三十法”，實(shí)際上是在中醫(yī)對(duì)肝的生理病理認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐，總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn)，概括出來治療肝病的有關(guān)方法。

關(guān)于王旭高的學(xué)術(shù)思想，肯定有很多名家的淵源。他的“三十法”，不僅對(duì)治療我們現(xiàn)在一般的肝病，對(duì)很多其他的疾病都有意義。所以我們要深刻理解這個(gè)三十法，首先要了解一些經(jīng)典的東西。

最早還是要從生理開始，如肝主疏泄，肝藏魂，肝藏血，肝為將軍之官。它的臟器功能特點(diǎn)是什么呢？就是宜直而不宜曲，宜條達(dá)而不宜抑郁。從生理進(jìn)而聯(lián)系到病理——《內(nèi)經(jīng)》里面有一個(gè)章節(jié)叫做“病能論”，“能”是“態(tài)”的通假字，實(shí)際上就是 “病態(tài)論”，指疾病狀態(tài)。所以我們先要了解肝的臟象和病態(tài)這兩個(gè)方面，再聯(lián)系到對(duì)治療方法的應(yīng)用。

最后，國外的品牌帶來競(jìng)爭(zhēng)威脅?？v然有“國產(chǎn)保護(hù)月”一類的保護(hù)政策，但我國影視等娛樂文化企業(yè)在藝術(shù)表達(dá)形式、技術(shù)水平、營銷方式等方面仍與國外企業(yè)很大差距。因此對(duì)于未來世界全球化、多元化我們要準(zhǔn)備好接受來自國外品牌的競(jìng)爭(zhēng)威脅。

“治肝三十法”第二個(gè)是疏肝通絡(luò)，就有很多張仲景的淵源在里面。張仲景說：“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱，旋覆花湯主之?！笔钦f瘀血留著在肝臟，氣血不通，正好接續(xù)王旭高的第一個(gè)治法，疏肝理氣不應(yīng)手了，然后再來疏肝通絡(luò)，就是由氣滯到血瘀。包括我們講的緩肝法，實(shí)際上是張仲景治療臟躁的一個(gè)方子。他既注意從經(jīng)典里面吸取理論的內(nèi)涵，又能夠結(jié)合臨床。實(shí)際上他的“治肝三十法”是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》、張仲景、朱丹溪等的基礎(chǔ)上又有發(fā)揮。

說到淵源，我覺得老師講的很重要。我們研究他本人的東西，要了解原理和脈絡(luò)。但最終還是要落實(shí)于臨床，要解決問題。比如說甘麥大棗湯，通過重新學(xué)習(xí)經(jīng)方，學(xué)習(xí)其他一些經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)這個(gè)方對(duì)于安撫情緒有很大的作用，我們?cè)趯W(xué)校學(xué)的時(shí)候是從心脾這個(gè)角度去理解。方中的小麥，因?yàn)橛袝r(shí)候臨床上沒有，我會(huì)用生麥芽去代替，也有一些效果。生麥芽肯定效應(yīng)不夠。學(xué)了“治肝三十法”后，我覺得用王旭高的“緩肝”來理解甘麥大棗湯安撫情緒的作用，或許比從心脾角度認(rèn)識(shí)更為恰當(dāng)。探尋這個(gè)方的來源，包括從張仲景到王旭高，對(duì)臨床都有啟發(fā)。

2022年起，《中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志》聯(lián)合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì)，擬開辟“師說”專欄，每期約請(qǐng)國內(nèi)中醫(yī)肝膽消化病領(lǐng)域有影響力的名老中醫(yī)藥專家及傳承團(tuán)隊(duì)，以師徒問答、名師說道等形式充分展現(xiàn)各家學(xué)術(shù)思想和名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承，盡可能做到縱橫周詳、原汁原味、掇菁擷華、學(xué)以致用。此舉為提高中醫(yī)藥肝膽消化病診療水平做初步的探索，也希望得到廣大讀者的支持。如有不妥之處，敬請(qǐng)批評(píng)指正。

4 “治肝三十法”的臨床應(yīng)用情況

老師，我經(jīng)常接觸到一些失眠患者，發(fā)現(xiàn)這些患者會(huì)做各種噩夢(mèng)，焦慮、抑郁、入睡困難、早醒。其實(shí)他們沒有表現(xiàn)出很多癥狀，就是比較焦慮，也沒有很多熱的一些表現(xiàn)，比如說舌苔不黃，小便不黃，手心不熱。我發(fā)現(xiàn)用一些疏肝的方法，包括柴胡加龍骨牡蠣湯，加上一些黃連、黃芩、梔子，效果還不錯(cuò)，當(dāng)然還用一些酸棗仁等安神的藥。通過學(xué)習(xí)王旭高的“治肝三十法”，我覺得跟里面的疏肝、泄子，甚至補(bǔ)肝血，可能都有關(guān)系。這些理論怎么梳理，請(qǐng)薛老師指導(dǎo)。

“治肝三十法”很多人都知道，但是應(yīng)用起來會(huì)有局限性。很多人只知道“治肝三十法”治療肝病，就歸結(jié)到治療西醫(yī)的肝臟疾病里了。我們看王旭高的“治肝三十法”里面，與西醫(yī)的肝病直接或者間接相關(guān)的不到1/3。

剛才汪秀琴醫(yī)生講了，對(duì)有些失眠的患者從肝來論治，這個(gè)非常多見。張仲景的酸棗仁湯，本意是針對(duì)肝血不足而有郁熱來治療的，“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”。什么叫“虛煩”呢？這種煩是因虛而導(dǎo)致的，所以有一個(gè)約定俗成的說法，叫做“虛煩”。從肝來論治失眠，論治不寐，實(shí)際上可以做一個(gè)大課題——直接或間接從肝治療。有的時(shí)候肝火偏旺，用龍膽瀉肝湯；有的時(shí)候肝火偏旺還有脾虛的，可以用逍遙散，用丹梔逍遙。肝火偏旺涉及到心的，心肝火旺的患者，可以用朱砂安神丸治療。有肝熱而肝血不足的患者，用酸棗仁湯治療。心腎失交，實(shí)際上是肝火引起的心腎失交，導(dǎo)致失眠，交泰丸也有治療意義。所以說，失眠從肝論治，有直接從肝治療的，有肝影響了其他臟器之后引起功能失調(diào)以致失眠的。再比如說肝火偏旺、脾胃運(yùn)化不好，還有點(diǎn)痰濕的患者，用溫膽湯、黃連溫膽湯治療也是非常好的。

所以我們從中醫(yī)臨床思維角度來說，不能局限于“治肝三十法”?；蛘哒f我們現(xiàn)在中醫(yī)治肝的方法，不能局限于治療西醫(yī)的肝膽疾病。我們講過，高血壓眩暈，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，那肯定是用天麻鉤藤飲來治療，那么這個(gè)高血壓跟西醫(yī)的肝膽病有什么關(guān)系？最起碼沒有直接的關(guān)系。包括“中風(fēng)”，中風(fēng)是什么病大家都非常清楚。中風(fēng)現(xiàn)在有從腦來治療，說腦絡(luò)不通或腦絡(luò)出血，那么有治療腦絡(luò)的藥嗎？有治療與腦相關(guān)的藥嗎？這是后人的一些進(jìn)步，不可否認(rèn)。但是古人早就說過了，現(xiàn)在也比較公認(rèn)，肝腎陰虛是中風(fēng)的病理基礎(chǔ)，在這個(gè)基礎(chǔ)上，肝火、肝氣、肝風(fēng)，如果肝氣、肝風(fēng)橫竄經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，就是中經(jīng)絡(luò)；如果肝氣、肝風(fēng)，風(fēng)陽痰火上蒙清竅，又橫竄經(jīng)絡(luò)，就是中臟腑，從肝、從肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)來治療的很多。再有一些肢體經(jīng)絡(luò)的疾病，如帕金森氏綜合征，中醫(yī)稱為顫癥；老年性癡呆，發(fā)病與肝火痰熱引動(dòng)肝風(fēng)，或者陰虛風(fēng)動(dòng)密切相關(guān)。所以從治療肝病來說，我們一定不能局限于治療西醫(yī)的肝病或者西醫(yī)的肝膽疾病。

我們既要熟悉、掌握現(xiàn)今中醫(yī)的學(xué)術(shù)體系，又要學(xué)習(xí)、研究傳統(tǒng)的或者說西醫(yī)學(xué)進(jìn)入之前的中醫(yī)基本理論、臨床思維和診療方法?，F(xiàn)今中醫(yī)的學(xué)術(shù)體系，基礎(chǔ)課程包括中醫(yī)基礎(chǔ)、中醫(yī)診斷、中藥、方劑、內(nèi)經(jīng)、傷寒、金匱、溫病，臨床課程有內(nèi)、外、婦、兒等，這些都是在實(shí)行所謂中醫(yī)藥院校教育之后才劃分的。導(dǎo)師周仲瑛先生說過他們是怎么跟師學(xué)習(xí)、怎么看病的。跟師讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》；本草就是藥物，讀《神農(nóng)本草經(jīng)》；方劑，讀汪昂的《醫(yī)方集解》?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》以基礎(chǔ)為主，《傷寒》、《金匱》是臨床科目。一邊讀書，一邊跟老師臨證，沒有中醫(yī)基礎(chǔ)、中醫(yī)診斷、中藥、方劑及內(nèi)、外、婦、兒、科之分，內(nèi)科就叫大方脈。而我們現(xiàn)在大方脈，內(nèi)科?？品只?xì)了。有的內(nèi)分泌醫(yī)生不會(huì)看脾胃病，這樣的情況太多了。我們一定要強(qiáng)化中醫(yī)的基本功，從中醫(yī)內(nèi)科開始，做全科醫(yī)師。

這是“木火刑金”，而且與肝、肺、胃都有關(guān)系。針對(duì)這些問題，我們有時(shí)還是要去看《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有“五臟咳”、“六腑咳”，《素問·咳論》說“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。如“胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長(zhǎng)蟲出”，還有“膀胱咳狀，咳而遺溺”等。剛才這個(gè)病直接的原因可能還是胃有熱，影響到肺，肝氣也不舒，所以表現(xiàn)為“木火刑金”的咳嗽，但是病機(jī)關(guān)鍵是肺胃有熱，肝氣不舒，胃氣上逆，侵犯到肺。治療上除了考慮“木火刑金”使用清泄肝肺之外，再根據(jù)食管反流、胃氣上逆，加“左金丸”，可能效果更好。

“肝為賊臟”，肝為萬病之源，治肝的方法比較多， “治肝三十法”對(duì)我們而言確實(shí)非常重要。在學(xué)習(xí)過程當(dāng)中我有一個(gè)難點(diǎn)：這個(gè)三十法要怎么去區(qū)分，怎么樣抓住辨證的脈絡(luò)？

個(gè)人認(rèn)為“治肝三十法”很多的地方用的是內(nèi)科辨證的思路和方法。

第一首先是臟腑辨證的方法。臟腑辨證重點(diǎn)講的是肝臟本身的病變，其次是肝臟和其他臟腑之間的病理關(guān)系。在生理上來說肝主疏泄、肝主藏血；在病理上，圍繞肝臟本身的疏泄功能失職來展開，臨床其實(shí)有兩大類表現(xiàn)，一是升發(fā)太過，二是疏泄不及。當(dāng)肝的升發(fā)功能太過，如肝氣郁結(jié)，氣郁可以化火，然后又可以生風(fēng)。所以我覺得第一條脈絡(luò)就是肝氣、肝火、肝風(fēng)。肝氣有幾個(gè)治法，肝火有幾個(gè)治法，肝風(fēng)有幾個(gè)治法。所以第一條脈絡(luò)主要是抓住肝臟主要生理功能和病理改變來展開。在臟腑辨證當(dāng)中，也兼顧到肝臟和其他臟腑之間的關(guān)系，所以里面也有培土泄木、清金泄木等。在臨床上表現(xiàn)出情緒抑郁，或者是在肝系疾病當(dāng)中的脅痛、積聚、鼓脹，都跟氣機(jī)郁滯、氣血運(yùn)行不暢有一定的相關(guān)性。

王旭高是清代名醫(yī)，他是無錫人，曾經(jīng)被稱為“白馬醫(yī)生”。他著有很多醫(yī)書，現(xiàn)存于世的有六種，稱為《王旭高醫(yī)書六種》，而著名的“治肝三十法”就在其中。

第二是八綱辨證，就是陰陽表里寒熱虛實(shí)。肝氣、肝風(fēng)、肝火都是實(shí)證，然后到肝寒、肝虛，甚至最后直接談補(bǔ)法，就是補(bǔ)肝陰補(bǔ)肝陽，我覺得就是應(yīng)用了虛實(shí)辨證，這是一個(gè)大的綱領(lǐng)。八綱辨證當(dāng)中當(dāng)然還包括寒熱辨證、陰陽辨證。比如說剛才講的補(bǔ)肝陰、補(bǔ)肝陽，其實(shí)就是陰陽辨證；寒熱辨證當(dāng)中有溫肝，也有清肝。

最后我認(rèn)為在辨證思路脈絡(luò)里面還有氣血陰陽辨證。在補(bǔ)肝氣、補(bǔ)肝陰、補(bǔ)肝陽、補(bǔ)肝血中有很多的體現(xiàn)。

你的講法有一定的道理，從現(xiàn)代中醫(yī)診療層面上來理解是這樣的。我們看看王旭高對(duì)肝臟疾病是怎么來辨證和治療的。“治肝三十法”是有臟腑辨證、八綱辨證，甚至再延伸一點(diǎn)有氣血津液辨證。但是我們跳出現(xiàn)在的框架，深層次考慮一個(gè)問題：在20世紀(jì)50年代中期之前，在沒有所謂中醫(yī)藥高等教育學(xué)習(xí)之前，中醫(yī)是怎么學(xué)習(xí)的？中醫(yī)是怎么看病的？

現(xiàn)在講的中醫(yī)診斷學(xué)里面有臟腑辨證、八綱辨證、六經(jīng)辨證等。張仲景是否用六經(jīng)來辨證呢？它的原意究竟怎么樣呢？研究的人不多?！爸胃稳ā保信K腑辨證、八綱辨證、氣血津液辨證、內(nèi)風(fēng)外風(fēng)，按照我們現(xiàn)在學(xué)習(xí)的中醫(yī)理論體系的分析，就是這樣的一個(gè)脈絡(luò)。當(dāng)然還有其他的內(nèi)容，包括散肝、收肝等，我們也歸納不出來。

我們現(xiàn)在講的所謂臟腑辨證、八綱辨證，都是后人總結(jié)、歸納出來的，從教學(xué)角度而言，好像非常系統(tǒng)化，但在某種程度上，又丟掉了一些原汁原味的中醫(yī)成分。實(shí)際上一些辨證方法，包括王旭高“治肝三十法”里的辨證方法，有些證型在教材中是無法歸納的。

對(duì)照我們目前的知識(shí)結(jié)構(gòu)，“治肝三十法”確實(shí)有臟腑辨證、八綱辨證、氣血津液辨證等，但是王旭高那時(shí)可能沒考慮到這么多，而是從當(dāng)時(shí)中醫(yī)傳統(tǒng)的臨床思維出發(fā)的。八綱辨證、臟腑辨證等，前人也有論述，如金元時(shí)代的劉完素已經(jīng)提出與臟腑辨證相關(guān)理論。在開始中醫(yī)藥院校教學(xué)之后，課程設(shè)置有中醫(yī)基礎(chǔ)、中醫(yī)診斷、中藥學(xué)、方劑學(xué)，中醫(yī)診斷里有診法、辨證等，臨床課程有內(nèi)、外、婦、兒科等，好像很規(guī)范全面，但有不少內(nèi)容已經(jīng)背離了傳統(tǒng)的或者說原汁原味的中醫(yī)。

跳出目前層面上知識(shí)系統(tǒng)再來思考，古代醫(yī)家原本的想法到底是怎么樣的？我經(jīng)常舉一個(gè)例子，我們教材上講到《傷寒論》的桂枝甘草湯，比如說張仲景提出傷寒“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”，這是因?yàn)閭l(fā)汗過多心陽虛弱，所以用桂枝甘草湯來治療。桂枝甘草湯是非常著名的方子，我們要思考，有心陽虛弱可以用，其他陽氣虛弱是不是也可以用？張仲景是不是這樣想的？我們要考慮中醫(yī)思維的臨床應(yīng)用。如有一個(gè)方子叫芍藥甘草湯，它從性味聯(lián)系功能是什么樣呢？是酸甘化陰的代表。而桂枝甘草湯，不僅是補(bǔ)心陽，叉手自冒心可用，不冒心也可以用，是辛甘化陽的代表，是治療方法的體現(xiàn)。

創(chuàng)業(yè)集群內(nèi)部存在的創(chuàng)業(yè)精神氛圍，在一定程度上潛移默化地影響創(chuàng)業(yè)者的理念和行為，通過默示性創(chuàng)業(yè)精神的傳播，提升鄉(xiāng)村地區(qū)創(chuàng)業(yè)精神水平。同時(shí)在集群內(nèi)部創(chuàng)業(yè)文化的熏陶下，集群內(nèi)部其他主體容易增強(qiáng)冒險(xiǎn)精神、創(chuàng)新性等個(gè)人特質(zhì)，有利于培育新企業(yè)家精神。

所以我們今后要讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱》，要讀原著，不要看注，或者說要看古人的注?，F(xiàn)在既要在目前知識(shí)結(jié)構(gòu)的程度上來思考相關(guān)的問題，又要再回過去思考古人是怎么想的。孫麗霞醫(yī)生歸納總結(jié)“治肝三十法”，實(shí)際上是一個(gè)很好的思考。但是在這個(gè)層次上，我們可能還要進(jìn)一步分析。

現(xiàn)在教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的學(xué)科分類，有肺心脾肝腎五臟系統(tǒng)疾病，再加上腦病、氣血津液和肢體經(jīng)絡(luò)疾病。學(xué)科分化是學(xué)科進(jìn)步的一個(gè)表現(xiàn)，但是否合理值得思考。如虛勞病歸入氣血津液疾病，理由是發(fā)病病因?yàn)闅庋蛞禾澨?。我覺得這不合適。虛勞自古以來就是跟腎相關(guān)的，所謂“五臟之傷，窮必及腎”。眩暈屬于腦系疾病，原因之一可能是眩暈與高血壓以及與之相關(guān)的腦中風(fēng)有關(guān)系，但《黃帝內(nèi)經(jīng)》就提出“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，朱丹溪說“無痰不作?！?，張景岳說“無虛不作?！保灇w入腦系疾病與西醫(yī)理論不無關(guān)系。

開店設(shè)鋪，做漁藥漁需物資買賣經(jīng)營，常常需要那些看似不經(jīng)意的妙招。在市場(chǎng)經(jīng)營的日常細(xì)碎活動(dòng)中，那些聰慧機(jī)智的漁需營銷店家往往新招迭出，靠著智慧做出自個(gè)兒生意亮點(diǎn)，收獲事半功倍的利好。

讀書、思考、實(shí)踐。如第九法叫熄風(fēng)和陽法，第十法叫熄風(fēng)潛陽法，實(shí)際上這個(gè)講法已經(jīng)跟我們現(xiàn)在不一樣了，現(xiàn)在不講熄風(fēng)和陽，沒有和陽這個(gè)方法。王旭高到底怎么想的，我們無從考證，但是他說治療“肝風(fēng)初起，頭目昏眩，用熄風(fēng)和陽法”，實(shí)際上是什么方法呢？我個(gè)人認(rèn)為是涼肝息風(fēng)法，主要治療肝實(shí)熱證，肝火肝熱引起肝陽上亢；而熄風(fēng)潛陽法是陰虛陽亢，肝腎陰虛導(dǎo)致肝陽上亢，水不涵木，這是它們的區(qū)別。

養(yǎng)肝法和后面的補(bǔ)肝陰、補(bǔ)肝血等，又有不同。而養(yǎng)肝法是什么呢？代表的藥物是養(yǎng)血息風(fēng)，肝血虛不能夠濡養(yǎng)經(jīng)絡(luò)，以致肝風(fēng)走于四肢，“經(jīng)絡(luò)牽掣或麻者”，“宜養(yǎng)血熄風(fēng)”，這些問題都要連貫考慮。肝風(fēng)走于四肢為什么用養(yǎng)血的方法呢？李中梓講過，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。治血是養(yǎng)血，因?yàn)檠撋L(fēng)，血虛風(fēng)動(dòng)，所以有時(shí)用當(dāng)歸飲子、地黃飲子等，要掌握同中有異。

盡管不可能從部分已知元素中恢復(fù)所有的低秩矩陣，但是可以期望恢復(fù)其中的絕大多數(shù)矩陣.要恢復(fù)一個(gè)低秩矩陣，可以先將其轉(zhuǎn)化為求解下面的矩陣秩最小化問題：

再說清肝與瀉肝。清肝是肝經(jīng)有熱，用羚羊角、丹皮、山梔等；瀉肝是瀉肝膽經(jīng)的實(shí)熱，清利肝膽經(jīng)濕熱，用龍膽瀉肝湯，雖然都是清肝法，但是有層次、程度的不同。

對(duì)于“治肝三十法”，我們今后可以再做一個(gè)專題。第一個(gè)專題，“治肝三十法”的淵源、主要內(nèi)容及在現(xiàn)在中醫(yī)肝病治療中的意義。第二個(gè)專題，目前中醫(yī)肝病治療的現(xiàn)狀和思考。

防爆柴油機(jī)無軌膠輪車作為礦井輔助運(yùn)輸選型首先運(yùn)輸車，與傳統(tǒng)的輔助運(yùn)輸(依靠軌道運(yùn)輸?shù)姆椒?相比，防爆柴油機(jī)無軌膠輪車的優(yōu)勢(shì)明顯，例如防爆的可靠性，運(yùn)輸效率高，機(jī)動(dòng)性強(qiáng)，牽引力更為優(yōu)秀，且更為安全。從目前的情況來看，我國很多的煤礦企業(yè)仍然采用的是傳統(tǒng)柴油車，甚至是非防爆柴油皮卡車，只有少數(shù)的國有煤礦企業(yè)采用了防爆柴油機(jī)無軌膠輪車。上述兩種傳統(tǒng)膠輪車很大的缺陷在于容易造成安全事故，本文將深入探究膠輪車的安全檢驗(yàn)以及膠輪車安全性能的現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)方法，以避免安全運(yùn)輸事故發(fā)生。

學(xué)習(xí)、應(yīng)用王旭高“治肝三十法”，不但可以治療西醫(yī)的肝臟疾病，如清肝化肝通絡(luò)法等；而且對(duì)很多相關(guān)系統(tǒng)的疾病，都能起到較好的治療作用。但是“治肝三十法”并不完美，如有的方法就是簡(jiǎn)單幾個(gè)藥，不夠完整，可能也是王旭高臨床工作繁忙，沒有很多時(shí)間來著書。《西溪書屋夜話錄》并不是完整的，是王旭高的著作里殘留下來的，很多內(nèi)容亡佚了，后人總結(jié)歸納出來比較精華的“治肝三十法”，但是還有很多其他的內(nèi)容?，F(xiàn)在非常強(qiáng)調(diào)中西并重，用中醫(yī)的方法治療西醫(yī)的肝臟疾病，有較好療效。當(dāng)然還可以補(bǔ)充，比如說治療重癥肝病高度黃疸用涼血化瘀的方法，源于張仲景 “脾色必黃，瘀熱以行”的觀點(diǎn)，可以用清化瘀熱的方法?，F(xiàn)代汪承柏先生用大劑量赤芍治療高度黃疸，就是傳承、創(chuàng)新。

脂肪性肝病十分常見，中醫(yī)干預(yù)也有效，但有從肝論治，有從脾論治，有從腎論治，令人無所適從。對(duì)此，我們可以從“治肝三十法”中得到什么啟示呢？

化肝這個(gè)含義，寫得是非常精妙的。實(shí)際上化肝是傳承了張景岳化肝煎的方法，后來又有一些發(fā)展?；尉褪腔沃械酿鰺幔沃械臒岫?。我們現(xiàn)在治療一些慢性乙型肝炎患者的時(shí)候，用化肝的方法，實(shí)際上有清化濕熱瘀毒的味道在里面，這是我們現(xiàn)代的一些應(yīng)用。

目前中藥導(dǎo)致肝損害臨床報(bào)道很多，西醫(yī)也經(jīng)常提起，老師能不能介紹一下這方面的經(jīng)驗(yàn)。

一些醫(yī)生說起肝損害就聯(lián)系到中醫(yī)藥。應(yīng)對(duì)肝損害，第一不要單純分析或認(rèn)定是什么原因，綜合因素比較多；第二，停止所有非必要的藥物；第三，治療上辨證結(jié)合辨病。肝損害的患者可以有很多癥狀，也可以沒有任何癥狀。肝損害的時(shí)候，一般谷丙轉(zhuǎn)氨酶中、高度異常，嚴(yán)重肝損害時(shí)候高度異常，反映藥物損傷的γ-GT也比較高。針對(duì)這樣的情況，清熱解毒等方法都要使用，較多從肝治療，如柔肝、清泄肝膽肯定可以用的。但要掌握哪些藥物可能對(duì)肝臟有損害，如川楝子、澤瀉等都有導(dǎo)致肝損害的報(bào)道，一定要了解相關(guān)的知識(shí)，選擇沒有肝損害報(bào)道的中藥。如出現(xiàn)肝損害，有輕、中度的黃疸，可用茵陳蒿湯、四逆散，但是山梔就少用或不用，因?yàn)闂d子有肝損害的報(bào)道?？梢约由锨鍩崂麧?、清熱解毒中藥里有保肝降酶作用的藥物，如垂盆草、田基黃、五味子等。要注意藥物的配伍。我在治療肝損害的時(shí)候，有時(shí)還結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)的解毒方劑——綠豆甘草湯，其中關(guān)鍵是生甘草要用10 g，綠豆約30 g，不能浸泡，有一定的效果。中醫(yī)的一些經(jīng)典方，要關(guān)心組方中的“使藥”，像川芎茶調(diào)散治療頭痛，必須加少許茶葉。

綠豆甘草湯就是要加綠豆，浮小麥就是浮小麥，淮小麥就是淮小麥，甘麥大棗湯要用淮小麥。剛才沈佳醫(yī)生講了甘麥大棗湯治療很多疾病有效果。我認(rèn)為應(yīng)用甘麥大棗湯就抓住兩個(gè)字——緩急。比如失眠，急；心情煩躁，急；半身出汗，也急，所以要緩急。臨床效果真的很好，這也符合王旭高的“緩肝”之意。

一個(gè)男性患者曾經(jīng)也是肝氣肝火、胃氣，咽中如有炙臠，吐之不出，吞之不下，看了很多醫(yī)生，用過半夏厚樸湯、旋覆花湯、丁香杮蒂湯，無效。他來就診，根據(jù)辨證，我還是用半夏厚樸湯治療，只是加上甘麥大棗湯，服用5劑藥后患者癥狀明顯減輕。治療1個(gè)多月后痊愈。

有一個(gè)涉及到肝本臟和肝經(jīng)的問題，臨床上發(fā)現(xiàn)很多患者不完全是肝臟的問題，如脅痛還有肝經(jīng)循行部位，溫肝法里提到肝經(jīng)循行，泄肝法也與肝經(jīng)循行部位有關(guān)。

一些患者有甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、肝囊腫、脂肪性肝病、卵巢囊腫或者子宮肌瘤，完全是按照肝經(jīng)循行路線發(fā)生的。有一些男科疾病，按照肝經(jīng)循行來治療，也有一些作用。請(qǐng)薛老師再梳理一下，對(duì)肝經(jīng)循行的問題，或者叫“肝經(jīng)病”，如何治療？

萬凌峰醫(yī)生這個(gè)問題非常好，我也不太容易回答，大家一起來思考。前面講到，中醫(yī)辨證方法有臟腑辨證、氣血津液辨證、八綱辨證，在王旭高“治肝三十法”里還有經(jīng)絡(luò)辨證。如果注意到肝臟本臟的病和肝臟本經(jīng)的病，以及肝臟經(jīng)絡(luò)之間的聯(lián)系，“治肝三十法”的治療范圍又?jǐn)U大了。一些肢體抽掣的疾病、皮膚病、痹證、甲亢、顫證，也有從肝風(fēng)來治療的，這對(duì)擴(kuò)大“治肝三十法”的臨床應(yīng)用有比較大的意義。如一些男性病是厥陰經(jīng)脈有寒濕或者濕熱，從這來治療的也多。雖然 “治肝三十法”里還沒能概括，但是從肝臟的本臟、肝的本經(jīng)、本經(jīng)和相關(guān)經(jīng)絡(luò)聯(lián)系起來，我們還是可以看到。

前人曾說“醫(yī)而不明經(jīng)絡(luò)，猶人夜行無燭”，不了解經(jīng)絡(luò)是不能看病的。由此看來，王旭高不僅掌握肝臟本臟、本經(jīng)的功能和功能失調(diào)導(dǎo)致的疾病，還了解肝本經(jīng)以及相關(guān)經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系，從而提出相關(guān)治療法則。

這一點(diǎn)引發(fā)我們的思考。對(duì)于辨證論治的體系，我們既要掌握現(xiàn)今的各種辨證方法，包括六經(jīng)辨證，又要進(jìn)一步學(xué)習(xí)、研究其他辨證方法如經(jīng)絡(luò)辨證，然后聯(lián)系相關(guān)治法。研究了肝經(jīng)病，就知道我們講的肢體經(jīng)絡(luò)疾病在某種程度上都是泛泛而談，是用西醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)來看的。最近一些場(chǎng)合，我談到一個(gè)問題，就是中醫(yī)內(nèi)科疾病的五臟系統(tǒng)分類，我覺得這是中醫(yī)的精華。

我們?cè)谑褂谩爸胃稳ā边^程中，有清肝、瀉肝、柔肝、緩肝，這些細(xì)微的差異如何把握運(yùn)用？

老師，我遇到一個(gè)病例，與前面說到的“木火刑金” 比較吻合。患者反復(fù)咳嗽、咯血，胸部CT顯示肺部炎癥，用抗生素治療有點(diǎn)效果，但是一直沒有痊愈。后來一位消化科的醫(yī)生建議做胃鏡檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是反流性食管炎?，F(xiàn)代西醫(yī)認(rèn)為反流性食管炎跟情緒有關(guān)系，可能會(huì)服黛力新等，中醫(yī)會(huì)用疏肝利膽的治療方法。這算不算“木火刑金”呢？

之前跟老師抄方，經(jīng)常會(huì)碰到一些患者，先看脾胃科，因?yàn)楦斡袉栴}又來看肝病科。老師說可以一起看。

The function of the system′s experiment text: as shown below in Figure 10, users can customize the order of the tests, combine the instrument, and realize the function of simulating industrial automation testing finally.

作為專家，越來越專業(yè)，也不見得是好事。

讀王旭高這個(gè)“治肝三十法”，感到與六經(jīng)、五運(yùn)六氣也有關(guān)系。在“泄肝”中提到“如肝氣上沖于心，熱厥心痛”，我們會(huì)想到 “厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱”，感覺關(guān)系特別密切。六經(jīng)、五運(yùn)六氣的理論提出厥陰風(fēng)木與少陽相火很相近。

應(yīng)該有關(guān)系。如“肝郁化火”“氣郁化火”，我們?cè)趯W(xué)習(xí)時(shí)，沒有老師進(jìn)一步解釋。那為什么氣郁就一定化火呢？為什么能化火呢？還有“氣有余便是火”，氣有余一定化火嗎？我們現(xiàn)在的理解是，要從六經(jīng)、從五運(yùn)六氣角度去理解，如肝是木，少陽、厥陰都是木，無非一陽木一陰木而已。肝氣為什么能化火，因?yàn)椤吧訇栔?，火氣治之”；為什么化火又能?dòng)風(fēng)呢？厥陰風(fēng)木，“厥陰之上，風(fēng)氣治之”。

應(yīng)該說基本上是這個(gè)道理?，F(xiàn)在五運(yùn)六氣非常時(shí)髦。但是有些人是為講而講五運(yùn)六氣，討論這樣的臨床應(yīng)用問題就比較少。為什么氣有余就化火呢？實(shí)際上是從六經(jīng)，從五運(yùn)六氣的勝復(fù)來考慮的。

結(jié)合繆偉峰與沈佳醫(yī)生的問題，我認(rèn)為王旭高肯定懂五運(yùn)六氣、六經(jīng)之間的傳變，但是沒有多講?，F(xiàn)在很多都在講五運(yùn)六氣，我建議大家看方藥中的書。方藥中先生講的五運(yùn)六氣比較純正，老先生寫作沒有長(zhǎng)篇大論，后來人寫的過于冗長(zhǎng)。

一是加快水利立法進(jìn)程，強(qiáng)化立法基礎(chǔ)工作。積極爭(zhēng)取立法資源，統(tǒng)籌推進(jìn)重點(diǎn)立法項(xiàng)目，把水利改革發(fā)展急需的立法項(xiàng)目納入立法工作計(jì)劃。積極與立法機(jī)關(guān)和有關(guān)部門聯(lián)系溝通，加強(qiáng)立法協(xié)調(diào)，推進(jìn)《南水北調(diào)工程供用水管理?xiàng)l例》《農(nóng)田水利條例》《河道采砂管理?xiàng)l例》等法規(guī)立法進(jìn)程。加強(qiáng)規(guī)范性文件合法性審查。堅(jiān)持科學(xué)立法、民主立法，不斷提高立法質(zhì)量。

我們談了王旭高“治肝三十法”的內(nèi)涵，以及目前中醫(yī)肝病治療的現(xiàn)狀和思考，都有一定的理論意義和臨床價(jià)值。今后還可以進(jìn)行相關(guān)專題的研討，謝謝。

參加人員：薛博瑜(南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師)，沈佳(南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師)，汪秀琴(江蘇省人民醫(yī)院主任中醫(yī)師)，孫麗霞(江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師)，繆偉峰(南京市中醫(yī)院主任中醫(yī)師)，萬凌峰(江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師)，華忠(無錫市第五人民醫(yī)院副主任中醫(yī)師)，方南元(江蘇省中醫(yī)院副主任中醫(yī)師)，公培強(qiáng)(紹興市中醫(yī)院副主任中醫(yī)師)，李燚光(無錫市第五人民醫(yī)院副主任醫(yī)師)，李友白(南京中醫(yī)藥大學(xué)副主任中醫(yī)師)，陶鳴浩(昆山市中醫(yī)醫(yī)院副主任中醫(yī)師)，曹婷婷(江蘇省中醫(yī)院副主任中醫(yī)師)，許巖(南京市中醫(yī)院主治中醫(yī)師)，孫潔(南京市江寧醫(yī)院主治中醫(yī)師)，陳宇鋒(南通市第三人民醫(yī)院主治中醫(yī)師)，肖雄(南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院主治中醫(yī)師)， 曹靜靜(張家港市中醫(yī)醫(yī)院主治中醫(yī)師)，方晶(江蘇省中醫(yī)院主治中醫(yī)師)

討論形式：線上騰訊會(huì)議+線下交流

討論時(shí)間：2021年11月30日

記錄：繆偉峰

文字整理：沈佳

審閱修改：薛博瑜