不同治療方式對合并慢性子宮內(nèi)膜炎的反復種植失敗患者妊娠結局的影響

李 霞，依力米努爾·阿布拉，寧冰雪，鞏曉蕓，臘曉琳

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院生殖中心生殖醫(yī)學科, 烏魯木齊 830054)

慢性子宮內(nèi)膜炎(Chronic endometritis，CE)是子宮內(nèi)膜間質(zhì)異常漿細胞滲出的局部炎性疾病[1]，通常因臨床癥狀輕微、缺乏特異性或完全無臨床表現(xiàn)，在既往不孕癥診療中易被醫(yī)患雙方忽視。近年來隨著對不孕癥及反復種植失敗(Repeated implantation failure，RIF)病因研究的不斷深入，許多研究提示CE與胚胎著床失敗相關，其在RIF患者中的發(fā)病率達到14%～30.3%[2-3]，而RIF又是輔助生殖技術在提高助孕成功率過程中亟待攻克的難題。本文旨在觀察應用不同的治療方式對合并CE的RIF患者進行干預后其再次胚胎移植妊娠結局的變化。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析 2017年 1 月至 2021年1月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院生殖中心收治的247例RIF患者，經(jīng)宮腔鏡檢查且病理診斷合并CE的共127例，按本研究納入和排除標準去除可能影響助孕結局的因素后共選取其中 80例患者作為研究對象。本研究獲得新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且所有研究對象均知情同意。

1.2納入和排除標準納入標準：年齡<38歲；既往移植胚胎≥2次及且移植優(yōu)胚數(shù)≥4枚未孕，符合CE臨床表現(xiàn)和病理診斷標準，夫妻雙方外周血染色體核型無異常，既往移植日子宮內(nèi)膜≥7 mm,再次移植前仍有高質(zhì)量胚胎。排除標準：有宮腔粘連病史；合并免疫性不孕因素；合并子宮肌瘤、子宮腺肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥；合并子宮畸形或?qū)m腔形態(tài)異常；合并未經(jīng)治療的輸卵管積水。

1.3研究方法

1.3.1 宮腔鏡下慢性子宮內(nèi)膜炎的診斷標準[4]子宮內(nèi)膜呈草莓狀外觀(子宮內(nèi)膜大面積充血，有散在白點)或局灶性充血；有局灶性或彌漫性微小息肉；子宮內(nèi)膜在卵泡期因間質(zhì)水腫增厚且蒼白。

1.3.2 病理檢查 宮腔鏡檢查結束后取病變部位子宮內(nèi)膜組織用10%甲醛溶液固定后常規(guī)行脫水、石蠟包埋，繼而切片經(jīng)蘇木精—伊紅(HE)染色及 CD138免疫組化染色后行病理及免疫組化檢查。以檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜間質(zhì)有漿細胞，尤其是 CD138 和 CD38 的每個高倍鏡視野下熱點多于5個診斷為CE[5]。

1.3.3 治療前后月經(jīng)血中促炎因子的測定 對所有受試者分別于治療前后月經(jīng)第2天用輸卵管造影管抽取月經(jīng)血1～2 mL，經(jīng)2 000 r/min 離心20 min后取上清液，置-80 ℃冰箱以備用，酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測IL-6、TNF-α和IL-1的濃度。檢測嚴格按照ELISA試劑盒(ELISA，美國 R&D 公司)說明書進行，各微孔OD 值在酶標儀450 nm 波長下進行測定，比較各組治療前后白介素-6( IL-6) 、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及白介素-1( IL-1)的濃度變化。

1.3.4 分組與處理 對于確診CE 的患者，根據(jù)后續(xù)治療方案將其分為3組：組 1：搔刮微創(chuàng)治療組，用小號刮匙對子宮內(nèi)膜行搔刮微創(chuàng)治療，對有內(nèi)膜小息肉的患者予以宮腔鏡下息肉切除；組2：搔刮+多西環(huán)素抗炎治療組，患者在宮腔鏡下息肉切除及子宮內(nèi)膜搔刮術的基礎上加用多西環(huán)素(江蘇聯(lián)環(huán)藥業(yè))口服治療(100 mg/次，一日兩次，口服14 d)；組3：僅服用多西環(huán)素抗炎治療組(100 mg/次，一日兩次，口服14 d)。

1.3.5 再次移植的內(nèi)膜準備、胚胎選擇及黃體支持 所有入組的合并 CE 的RIF 患者均在治療1個月后進行再次凍融胚胎解凍移植，均選用降調(diào)后人工內(nèi)膜移植方案，即于月經(jīng)或藥物撤退性出血第2～5天給予GnRHa 3.75 mg(法國益普生公司)皮下注射，注射后28～30 d開始口服芬嗎通(荷蘭Abbott Biologicals B.V)紅片(4～6 mg/d)，直至子宮內(nèi)膜厚度達到≥7 mm后給予地屈孕酮(荷蘭Abbott Biologicals B.V) 10 mg/次，每8小時一次口服，同時陰道塞入黃體酮凝膠(雪諾同)(德國默克雪蘭諾)90 mg/d行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)化第4天或第6天在B超引導下行移植D3Ⅰ-Ⅱ胚胎(即卵裂球數(shù)量為7～12 個，碎片<10%，無多核化現(xiàn)象)2枚或評分在3BB 以上囊胚1枚，胚胎評分參照形態(tài)學評分標準[6]，術后持續(xù)給予黃體支持治療12～14 d。

1.3.6 妊娠結局判定 移植后 12～14 d 查血 HCG 陽性，且移植后 28～35 d 經(jīng)陰道超聲可見子宮內(nèi)孕囊者為臨床妊娠。妊娠 12 周前胎兒丟失為早期流產(chǎn)。

2 結果

2.1宮腔鏡診斷RIF患者合并CE的效能本研究共收治了247例RIF患者，按宮腔鏡下CE診斷標準檢出CE患者148例，檢出率59.91% ，最終經(jīng)子宮內(nèi)膜病理檢查檢出CE患者127例，檢出率51.41%。宮腔鏡診斷CE的靈敏度為64.34% (84/127)，特異度為44.91% (56/120)，見圖1。

2.23組患者一般情況比較3組患者的年齡、不孕年限、體重指數(shù)(BMI)、竇卵泡數(shù)(AFC)、不孕類型差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表 1。

表1 3組患者一般情況比較

2.33組患者治療前后月經(jīng)血中促炎因子濃度變化治療前3組間 IL-6、IL-1及 TNF-α濃度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后3組的IL-6濃度均較治療前降低，且組2低于組3，組3低于組1，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2、圖2。治療后組2和組3 TNF-α濃度較治療前降低，其中組2低于組3，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療后組1的TNF-α度雖較治療前降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2、圖3。治療后組2、組3的IL-1濃度較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但此時兩組間濃度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2、圖4。

表2 治療前后月經(jīng)血中促炎癥因子IL-6、IL-1和TNF-α濃度比較

2.43組患者再次胚胎移植后妊娠結局比較3組間轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)胚數(shù)、移植后異位妊娠率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 再次移植后，組2的著床率、HCG陽性率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率高于組1和組3，早期流產(chǎn)率低于組1和組3，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組3的著床率、HCG陽性率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率高于組1，早期流產(chǎn)率低于組1，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組患者再次胚胎移植情況及移植后妊娠結局比較

3 討論

隨著體外受精-胚胎移植臨床及實驗室技術的不斷發(fā)展，其助孕臨床妊娠率及活產(chǎn)率近年來有了逐步提高，給眾多不孕家庭帶來了希望，但仍有部分患者在多次嘗試移植高質(zhì)量胚胎、甚至在接受種植窗檢測和胚胎植入前遺傳學診斷治療后仍未能成功妊娠，長期遭受RIF的困擾，承受著巨大的心理及經(jīng)濟壓力。因此，如何提高RIF患者助孕成功率一直是生殖醫(yī)學研究的熱點和難點。盡管近年來亦有研究提示CE在不孕女性中發(fā)病率高于一般人群[7]，但因其常無特異性臨床癥狀，又缺乏可檢測的外周血炎性標志物[8]，在進行宮腔鏡檢查前要對其進行診斷較為困難。近年來，隨著對流產(chǎn)病因探索的不斷深入，不少研究提示CE可通過微生物釋放內(nèi)毒素改變子宮內(nèi)膜局部免疫細胞及其細胞因子的表達，誘導B淋巴細胞不斷浸潤，并逐漸分化為漿細胞，同時可誘導子宮蛻膜中 Th1炎癥因子比例升高，即子宮內(nèi)膜局部IL-6、IL-1β、TNF-α等促炎因子增多，從而激活子宮內(nèi)膜的炎癥反應，最終破壞子宮內(nèi)膜基質(zhì)金屬蛋白酶及其抑制物之間的平衡，誘發(fā)子宮內(nèi)膜容受性異常，繼而導致不良妊娠結局的發(fā)生[9-11]。這些發(fā)現(xiàn)也引起了生殖醫(yī)學界對CE與體外受精胚胎移植助孕失敗的關注，目前，不少研究提示CE可能是導致反復種植失敗的原因之一。

建立統(tǒng)一的CE宮腔鏡及病理診斷規(guī)范，并通過有效的手段對合并CE的RIF患者進行治療是近年來生殖醫(yī)學界在提高RIF患者妊娠率中不斷探索的熱點之一。隨著宮腔鏡在婦科及生殖臨床工作中的逐漸普及，不僅加深了學者們對CE與胚胎種植失敗間關系的認知，也極大地方便了醫(yī)生對CE的診治。本研究結果顯示，宮腔鏡診斷CE的靈敏度為64.34% ，利用宮腔鏡不僅可以觀察CE患者子宮內(nèi)膜有無充血、間質(zhì)水腫及小息肉、息肉樣增生等典型病變形態(tài)，還利于檢查者明確病變的位置，方便對病變?nèi)〔臋z查和微創(chuàng)治療，能最大限度保護患者子宮內(nèi)膜的功能。但宮腔鏡檢查易受檢查者操作經(jīng)驗等主觀因素影響，對反復種植失敗但宮腔鏡下無CE典型表現(xiàn)的患者應注意聯(lián)合病理檢查明確診斷。

既往對有局灶性或彌漫性息肉增生的CE患者所采用的常規(guī)治療方法是宮腔鏡下行病灶電切或搔刮的物理治療方法，取得了一定療效。有研究顯示宮腔鏡微創(chuàng)治療是改善子宮內(nèi)膜容受性、改善妊娠率的一種有效治療途徑[12]，其作用的產(chǎn)生可能與機械刺激不僅能去除子宮內(nèi)膜上的較小的炎性病灶，還能通過刺激子宮內(nèi)膜血管生成改變子宮內(nèi)膜血流量及其細胞因子、生長激素的生成，從而增加子宮內(nèi)膜的容受性，提高患者的妊娠率。在本研究中，行內(nèi)膜搔刮術加抗生素規(guī)律治療的RIF患者較單用抗生素規(guī)律治療的RIF患者再次移植后的胚胎著床率、臨床妊娠率增高，早期流產(chǎn)率下降，提示子宮內(nèi)膜搔刮術對改善合并CE的RIF患者宮腔內(nèi)環(huán)境、提高其子宮內(nèi)膜容受性有益。但僅行內(nèi)膜搔刮治療的RIF患者再次行胚胎移植的妊娠率及月經(jīng)血中促炎因子IL-6、IL-1及TNF-α下降的程度低于進行抗生素規(guī)律治療的RIF患者，提示對于有局灶或彌漫性息肉增生的CE患者僅于宮腔鏡下行病灶去除治療的效果存在局限性，搔刮治療后及時加用足程的抗生素，對控制CE患者子宮內(nèi)膜中病原微生物對內(nèi)膜局部產(chǎn)生的免疫細胞和細胞因子表達異常、根治病變、持續(xù)改善內(nèi)膜容受性極其必要。但本研究觀察例數(shù)有限，微創(chuàng)治療對合并CE的RIF患者的療效還需今后擴大樣本量、細化治療細節(jié)后進一步研究。

治療CE另一個有效方法是應用抗生素抑制炎癥。因目前宮內(nèi)微生物培養(yǎng)及藥敏實驗開展的局限性，至今對CE的抗生素治療仍屬于經(jīng)驗治療，對抗生素種類的選擇和用藥劑量及給途徑仍缺乏統(tǒng)一規(guī)范，但有研究提示多西環(huán)素、甲硝唑及左氧氟沙星等抗生素對慢性子宮內(nèi)膜炎治療有效[13]。多西環(huán)素做為四環(huán)素類廣譜抗生素，吸收率高、脂溶性好、對組織穿透力強等特點，故通常作為CE的一線治療藥物[14]。本研究中規(guī)律使用多西環(huán)素治療后再次移植時妊娠率明顯高于單獨微創(chuàng)治療組，且月經(jīng)血中促炎因子IL-6及TNF-α濃度較治療前明顯降低，說明足量、足療程的抗生素治療對改善合并CE的RIF患者子宮內(nèi)膜的種植環(huán)境，提高其臨床妊娠率非常必要。但因CE患者口服抗生素時間較長，相對副反應較多，易影響患者的依從性，且口服抗生素有首過消除效應，不規(guī)律用藥易引起耐藥影響療效，近年來已有研究嘗試選用抗生素宮腔灌注代替口服治療CE，以規(guī)避長療程口服抗生素的弊端，但宮腔灌注治療的給藥種類、時機、給藥劑量及療程尚處于起步階段，需要今后進一步探索。

總之，對于合并CE的RIF患者，微創(chuàng)治療后加規(guī)范的抗生素治療可有效提高其再次胚胎移植的妊娠率，療效優(yōu)于單獨的機械刺激及單純抗生素治療，但因本研究樣本量較小，今后仍需擴大樣本量進一步探討。