二級(jí)醫(yī)院開展日間手術(shù)效果的評(píng)價(jià)

沈艷玲，通耀威，王于強(qiáng)，馬 杰，周旺濤

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 烏魯木齊 830054)

日間手術(shù)[Ambulatory (day) surgery]，是指手術(shù)患者在入院前完善術(shù)前檢查、麻醉評(píng)估，然后預(yù)約手術(shù)時(shí)間，當(dāng)日住院手術(shù)，并在24 h內(nèi)岀院的一種診療模式[1]。日間手術(shù)模式能夠顯著減少擇期手術(shù)患者的住院費(fèi)用及住院天數(shù)[2]。該模式在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家開展較早，日間手術(shù)占其擇期手術(shù)的80%左右[3]。目前，我國(guó)日間手術(shù)模式也在蓬勃開展，但主要集中在發(fā)達(dá)地區(qū)三甲醫(yī)院開展，其日間手術(shù)占比亦不到30%[4]。隨著近年來分級(jí)診療制度的發(fā)展，逐步推行日間手術(shù)對(duì)于合理配置醫(yī)療資源及衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。故本研究在疆內(nèi)二級(jí)醫(yī)院開展日間手術(shù)模式，探索合適的日間手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化管理模式和日間手術(shù)質(zhì)量管理評(píng)估體系，為區(qū)域內(nèi)建立方便患者就醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)模式積累經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，為后期日間手術(shù)模式在全疆基層醫(yī)院推廣提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料2018年1月-2020年1月，納入新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院昌吉分院實(shí)施日間手術(shù)流程的患者1 034例(日間手術(shù)組)，均采取集中式管理模式。

1.1.1 確定開展病種 根據(jù)中國(guó)日間手術(shù)合作聯(lián)盟推薦的日間手術(shù)病種，結(jié)合新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院昌吉分院實(shí)際情況，編寫了該院《日間手術(shù)(操作)試點(diǎn)病種及術(shù)式推薦目錄》，通過門診篩查適合實(shí)施日間手術(shù)的患者納入本研究。

1.1.2 患者納入標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床診斷明確，手術(shù)期間有家屬陪護(hù)且有能力執(zhí)行出院后續(xù)陪護(hù)；(2)患者同意在本院完成日間手術(shù)，對(duì)所采取的手術(shù)及麻醉充分知情，家屬知曉圍手術(shù)期護(hù)理項(xiàng)目；(3)符合所執(zhí)行的各類手術(shù)的有關(guān)要求；(4)具備暢通的聯(lián)系方式，利于術(shù)后隨訪和緊急狀況的處理。(5)無(wú)特殊術(shù)后監(jiān)護(hù)要求。

1.1.3 制定臨床路徑 完善本院的日間手術(shù)臨床路徑，根據(jù)前期制定的《新疆醫(yī)科大學(xué)一附院昌吉分院日間手術(shù)管理規(guī)范》中，包括手術(shù)病種的納入范圍、門診流程、具體術(shù)式策略、圍術(shù)期檢查及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、圍術(shù)期用藥、出院前評(píng)估、退出機(jī)制及出院后隨訪要求等。

1.2對(duì)照組選擇通過本院嘉禾病例系統(tǒng)，篩選2016年1月—2017年12月就診于本院非日間手術(shù)對(duì)象，參照本院《日間手術(shù)(操作)試點(diǎn)病種及術(shù)式推薦目錄》中，符合日間手術(shù)基本條件，按1∶1的比例選取1 034例非日間手術(shù)患者作為非日間手術(shù)組，查閱并提取研究信息與資料。

1.3術(shù)后隨訪患者術(shù)后首日配備專職人員進(jìn)行隨訪。隨后依據(jù)各病種的特點(diǎn)，術(shù)后第一周完善2次以上的隨訪，術(shù)后第二周隨訪不少于1次，2周后參照患者術(shù)后恢復(fù)情況而定。專人專訪并完成隨訪登記工作。

2 結(jié)果

2.1患者一般情況在研究期間，本院共計(jì)完成手術(shù)32 978例，其中納入日間手術(shù)的患者1 034例，占比為3.14%；年齡4～91歲，平均年齡(37.43±13.88)歲，其中男性217例，占比20.99%，全身麻醉235例，局部麻醉799例，均采取集中式管理模式。

2.2日間手術(shù)患者手術(shù)科室及手術(shù)種類構(gòu)成特征1 034例日間手術(shù)患者分布如下，科室專業(yè)分布以婦科、耳鼻喉科、普外科、眼科及骨科為主；主要手術(shù)類型：人工流產(chǎn)術(shù)428例(41.39%)、鼻中隔矯正術(shù)87例(8.41%)、脂肪瘤切除術(shù)64例(6.19%)、眼翼狀胬肉切除術(shù)46例(4.45%)、鼻骨骨折修復(fù)術(shù)29例(2.81%)、其他380例(36.75%)。

2.3兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較日間手術(shù)組與非日間手術(shù)組間患者比較，手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；日間手術(shù)組患者的住院時(shí)間及住院費(fèi)用顯著低于非日間手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較

2.4日間手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥比較日間手術(shù)組與非日間手術(shù)組患者相比，常見術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。日間手術(shù)組患者無(wú)延遲出院，無(wú)術(shù)后院內(nèi)死亡，無(wú)術(shù)后30 d再住院，無(wú)非計(jì)劃再次手術(shù)等嚴(yán)重并發(fā)癥，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較/例(%)

3 討論

20世紀(jì)初，英國(guó)Glasgow兒童醫(yī)院James醫(yī)生首次提出了“日間手術(shù)”模式的概念[5]。然而，當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)界對(duì)該模式持保守態(tài)度，并未得到廣泛認(rèn)同。直到1970年代以前，外科手術(shù)仍多以住院治療為主。隨著麻醉技術(shù)、外科技術(shù)及術(shù)后康復(fù)技術(shù)的快速發(fā)展，促進(jìn)日間手術(shù)量呈爆炸式增長(zhǎng)，目前已成為歐美發(fā)達(dá)國(guó)家擇期手術(shù)的一種主流模式，并于1995年成立了國(guó)際日間手術(shù)協(xié)會(huì)(IAAS)，國(guó)際日間手術(shù)協(xié)會(huì)認(rèn)為，日間手術(shù)患者不需要跨夜住院，亦與住院患者同樣得到先進(jìn)的技術(shù)、設(shè)施服務(wù)及術(shù)后隨訪。日間手術(shù)模式優(yōu)勢(shì)在于，顯著加快住院周轉(zhuǎn)、緩解床位壓力，提高了醫(yī)療服務(wù)效率[6]。我國(guó)日間手術(shù)模式推廣相對(duì)較晚，直到2006年以后才在市級(jí)醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)推廣。目前，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院普遍開展日間手術(shù)模式，日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例達(dá)到20%～30%。然而，受限于醫(yī)療、麻醉技術(shù)水平，日間手術(shù)在二級(jí)醫(yī)院開展經(jīng)驗(yàn)相對(duì)有限，故本研究通過在二級(jí)醫(yī)院開展日間手術(shù)模式，探索合適的二級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化管理模式和日間手術(shù)質(zhì)量管理評(píng)估體系，為區(qū)域內(nèi)建立方便患者就醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)模式積累經(jīng)驗(yàn)。

在本研究中，通過前期臨床路徑制定，日間手術(shù)范圍定位以婦科、耳鼻喉科、普外科、眼科、骨科為主，主要手術(shù)類型為人工流產(chǎn)術(shù)、鼻中隔矯正術(shù)、脂肪瘤切除術(shù)、眼翼狀胬肉切除術(shù)、鼻骨骨折修復(fù)術(shù)等，這與三級(jí)醫(yī)院開展手術(shù)類型相似[7]。但本研究中，日間手術(shù)占全院手術(shù)比例僅為3.14%，遠(yuǎn)低于三級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)比例。因此，在上級(jí)三級(jí)醫(yī)院支持下，符合日間手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，適用于二級(jí)醫(yī)院開展手術(shù)，廣泛的發(fā)展前景及空間值得進(jìn)一步深入研究及探索。2012年中國(guó)日間手術(shù)合作聯(lián)盟(CASA)成立[8]，并于2015年首次發(fā)布的日間手術(shù)范圍大約涵蓋6大?？?6個(gè)病種。2019年國(guó)家衛(wèi)健委公布第二批日間手術(shù)試點(diǎn)病種，進(jìn)一步納入77個(gè)病種，涵蓋范圍發(fā)展到8大專業(yè)領(lǐng)域，以眼科、耳鼻喉科、普外科、泌尿科等病種為主。近期，《日間手術(shù)推薦目錄2022年版》進(jìn)一步將日間術(shù)式擴(kuò)展為708個(gè)，但仍遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家病種覆蓋度，尤其日間手術(shù)在擇期手術(shù)的占比方面[3]。目前，CASA已經(jīng)提出至2020年時(shí)，我國(guó)開展的日間手術(shù)比例應(yīng)占全部擇期手術(shù)的30%左右，基層二級(jí)醫(yī)院依托上級(jí)醫(yī)院技術(shù)力量，積極推行日間手術(shù)，將是完成此目標(biāo)的不可或缺的重要環(huán)節(jié)。二級(jí)醫(yī)院在探索下沉日間手術(shù)的同時(shí)，既有助于落實(shí)分級(jí)診療制度的建設(shè)與執(zhí)行，也有助于執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的落實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，與非日間手術(shù)組相比，日間手術(shù)患者住院時(shí)間顯著減少，大大提高了床位周轉(zhuǎn)率，對(duì)改善醫(yī)院床位緊張具有重要意義，這與三級(jí)醫(yī)院開展日間手術(shù)的研究結(jié)論類似[9-10]。同時(shí)，日間手術(shù)患者住院期間花費(fèi)亦明顯減少，對(duì)改善目前看病貴、看病難及提高患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度具有重要作用[11]。本研究中，日間手術(shù)患者的門診術(shù)前檢查、評(píng)估費(fèi)用均配套納入醫(yī)保，這更有利于推行日間手術(shù)，同時(shí)也有利于按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis related groups，DRGs)付費(fèi)制度的實(shí)施[12]。

在本研究中，無(wú)論是在日間手術(shù)組還是非日間手術(shù)組，術(shù)后死亡、非計(jì)劃再手術(shù)、非計(jì)劃再入院等嚴(yán)重并發(fā)癥均少見，與林莉等[13]的研究結(jié)果相似。考慮與日間手術(shù)類型納入標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑化、診療流程規(guī)范化有關(guān)，且三、四級(jí)手術(shù)占比較少有關(guān)。最常見的術(shù)后并發(fā)癥包括疼痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、頭暈、出血、傷口感染、腹瀉等，這些日間手術(shù)并發(fā)癥僅需對(duì)癥處理即可緩解[14]。而且，術(shù)后這些常見并發(fā)癥并非日間手術(shù)所特有的，通過加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估及規(guī)范術(shù)后隨訪，可以降低術(shù)后并發(fā)癥，滿足患者醫(yī)療體驗(yàn)和對(duì)服務(wù)滿意度的需求[15]。日間手術(shù)患者當(dāng)日即可出院，通過患者家人陪伴，可能感覺更舒適，利于改善患者心理狀態(tài)及促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。然而，也有研究顯示[16]，日間手術(shù)患者當(dāng)日出院回家，對(duì)自身術(shù)后狀態(tài)產(chǎn)生焦慮及術(shù)后如出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，由于缺乏專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，患者可能無(wú)法得到及時(shí)評(píng)估和就診。這就表明加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)及隨訪延續(xù)性尤為重要[17]。

日間手術(shù)質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)是重要指標(biāo)，不僅僅表現(xiàn)于住院花費(fèi)、住院時(shí)間的減少以及術(shù)后并發(fā)癥方面，對(duì)于依托于上級(jí)醫(yī)院的基層醫(yī)院推行日間手術(shù)模式，更深層次的質(zhì)量及效果評(píng)價(jià)，還應(yīng)包括日間手術(shù)的當(dāng)日手術(shù)取消占比和患者滿意度等指標(biāo)[18]，前者往往代表著日間手術(shù)制度的落實(shí)質(zhì)量，而后者則代表開展日間手術(shù)核心目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

綜上所述，基層二級(jí)醫(yī)院開展日間手術(shù)同樣安全有效，術(shù)后并發(fā)癥少，能夠減少患者住院時(shí)間及花費(fèi)，利于優(yōu)化科學(xué)合理的就醫(yī)布局，緩解床位緊張，也是執(zhí)行國(guó)家分級(jí)診療制度的重要環(huán)節(jié)，亦為推行新型醫(yī)保付費(fèi)制度執(zhí)行奠定基礎(chǔ)。在嚴(yán)格遵守日間手術(shù)制度與流程的前提下，亦適合在基層二級(jí)醫(yī)院推廣。