基于長尾效應的兒童創(chuàng)傷后應激障礙轉(zhuǎn)歸機制及干預策略*

郭 靜 劉笑晗 黃 寧

·研究構(gòu)想(Conceptual Framework)·

基于長尾效應的兒童創(chuàng)傷后應激障礙轉(zhuǎn)歸機制及干預策略*

郭 靜 劉笑晗 黃 寧

(北京大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生政策與管理系, 北京 100191)

兒童PTSD具有“長尾效應”, 疾病負擔重、發(fā)展結(jié)局存在較大異質(zhì)性, 但是少有研究對我國兒童PTSD的轉(zhuǎn)歸進行系統(tǒng)性研究, 其轉(zhuǎn)歸類型、路徑尚不明晰, 更缺少促進兒童PTSD復原的干預研究。因此, 本研究擬對兒童及青少年進行追蹤調(diào)查和準實驗研究, 探討兒童PTSD的發(fā)展軌跡及轉(zhuǎn)歸類型和機制, 驗證基于學校的綜合干預服務(wù)對促進兒童PTSD恢復的效果, 為兒童PTSD干預及個性化診療提供證據(jù)。

創(chuàng)傷后應激障礙, 長尾效應, 轉(zhuǎn)歸機制, 干預策略

1 問題提出

兒童創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)的預防和干預是健康中國戰(zhàn)略的重要議題。PTSD是個體在直接或間接地暴露于那些威脅生命、造成嚴重傷害的事件之后, 持續(xù)出現(xiàn)(至少1個月以上)的麻木、回避、負向情緒、高度警覺的臨床綜合癥(Weathers et al., 2013)。全國婦聯(lián)和聯(lián)合國兒童基金會在我國的調(diào)查發(fā)現(xiàn), 74.1%的兒童在成長過程中受到不同程度的虐待和傷害(崔岳崇等, 2016)。世界衛(wèi)生組織預測全球的兒童傷害負擔將持續(xù)上升, 特別是中低收入國家形勢嚴峻(Wang et al., 2008)。據(jù)估計, 10%～20%的兒童在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后, 會出現(xiàn)警醒、回避、負向情緒等創(chuàng)傷后應激障礙癥狀(Alisic et al., 2014)。

兒童PTSD具有“長尾效應”, 疾病長期負擔重、發(fā)展結(jié)局存在很大的異質(zhì)性?！伴L尾效應”在2004年提出, 是指在正態(tài)曲線分布中, 個性化、零散化的“尾部需求”由于數(shù)量巨大進而形成比頭部“主流需求”更大的效應(Anderson, 2012)?！伴L尾效應”最初應用于經(jīng)濟學研究, 后被多個學科借鑒以形容發(fā)展結(jié)局的巨大異質(zhì)性, 而這一效應同樣可以解釋PTSD的發(fā)展軌跡。一項對汶川震后青少年群體的追蹤研究發(fā)現(xiàn), 20%的PTSD患者能夠逐漸恢復, 4.2%的患者屬于后發(fā)型PTSD, 3.3%的患者出現(xiàn)PTSD癥狀惡化, 有將近4%的患者可能發(fā)展為慢性PTSD (Fan et al., 2015)。此外, 兒童創(chuàng)傷后應激障礙與問題行為、抑郁、物質(zhì)濫用、犯罪、自殺等高度相關(guān)(Ammerman et al., 2019; Morina & Sterr, 2019), 其負面影響可以持續(xù)到成年期, 甚至具有代際傳遞效應(Yehuda et al., 2001)。當前關(guān)于兒童PTSD轉(zhuǎn)歸研究, 大多關(guān)注兒童PTSD癥狀水平是升高、降低還是持續(xù)存在(Fan et al., 2015), 少有研究對PTSD的轉(zhuǎn)歸結(jié)局(轉(zhuǎn)化為身心健康、行為健康等問題)進行系統(tǒng)探究。減少兒童PTSD發(fā)生發(fā)展方面, 聚焦創(chuàng)傷的認知行為干預可以有效降低兒童PTSD的水平(姜帆等, 2014), 目前缺少來自大樣本、長時間的基于學校場域的隨機對照研究證據(jù), 更缺少對于PTSD發(fā)展不同階段的針對性干預方案。因此, 厘清兒童PTSD發(fā)生發(fā)展的轉(zhuǎn)歸路徑, 探究基于學校場域的聯(lián)合干預方案, 減少其向其他身心疾病的轉(zhuǎn)換風險, 對促進兒童PTSD恢復具有很強的學術(shù)價值和現(xiàn)實意義。

2 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀述評

兒童PTSD的研究最早可以追溯到19世紀末安娜·弗洛伊德的童年創(chuàng)傷理論, 但是該領(lǐng)域的研究在20世紀末才受到心理學和公共衛(wèi)生研究者的重視(La Greca, 2007)。美國預防醫(yī)學專家Felliti博士于1995～1997年, 在加州圣地亞哥開展了一項回顧性研究(Adverse Childhood Experiences Study, ACE Study), 發(fā)現(xiàn)有童年創(chuàng)傷經(jīng)歷的兒童, 成年后在身體健康、精神健康、行為健康、死亡等多方面均具有高風險, 為后續(xù)兒童PTSD研究提供了理論基礎(chǔ)(Felitti et al., 1998; 馬雙雙等, 2016)。2008年5月汶川大地震造成了重大傷亡, 針對兒童群體的相關(guān)研究報告了2.5%～60% (樣本特征、發(fā)生時點等不同會造成這一比例的差異) 的PTSD發(fā)生率(Tang et al., 2017), 凸顯了PTSD這一精神衛(wèi)生問題的重要性。因此, 對我國兒童PTSD及其轉(zhuǎn)歸機制進行充分研究, 形成具有中國特色的早期衛(wèi)生服務(wù)干預策略具有重大意義。

關(guān)于兒童PTSD及其轉(zhuǎn)歸機制的相關(guān)研究, 呈現(xiàn)以下特點：

(1)兒童PTSD可以受單一創(chuàng)傷性事件的影響, 也可以受多元創(chuàng)傷事件影響, 根據(jù)創(chuàng)傷來源不同可以分為“創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)”和“復雜型創(chuàng)傷后應激障礙(CPTSD)”, 后者屬于前者的特例。目前國內(nèi)外學者對誘發(fā)兒童PTSD的創(chuàng)傷性事件的分類存在不同。國外學者采用網(wǎng)狀分析的方法, 根據(jù)DSM-5中有關(guān)創(chuàng)傷性事件的界定, 將創(chuàng)傷性事件劃分為3類：意外事故傷害、受欺凌經(jīng)歷、死亡威脅(Contractor et al., 2020)。國內(nèi)學者采用潛在類別分析, 對15, 890名流動兒童進行調(diào)查, 將創(chuàng)傷性事件分為三類：意外和傷害、人際暴力及與社交網(wǎng)絡(luò)相關(guān)的創(chuàng)傷(梁一鳴等, 2019)。根據(jù)DSM-5的分類, 本研究中創(chuàng)傷性事件是能夠帶來死亡或死亡威脅、嚴重傷害、性暴力的相關(guān)事件, 兒童可以是直接暴露在事件中、目擊相關(guān)事件、或者是暴露在父母朋友遭遇創(chuàng)傷性事件的環(huán)境中(Weathers et al., 2013)。兒童PTSD的測量將采用DSM-5的事件評估量表及PCL-5 (PTSD Checklist for DSM-5)進行篩查, 既包括單一事件引起的PTSD, 也包括復雜創(chuàng)傷后的CPTSD。

(2)兒童PTSD的轉(zhuǎn)歸具有“長尾效應”, 表現(xiàn)為僅有一部分兒童可以隨著時間的推移恢復, 其長期疾病負擔重。創(chuàng)傷性事件發(fā)生后, PTSD癥狀會經(jīng)歷一個從急性增加到慢性恢復的過程(郭靜等, 2017)。短時間內(nèi)創(chuàng)傷經(jīng)歷者會受到大量社會關(guān)注, 相關(guān)的心理救助資源也會涌入, 汶川地震后一度出現(xiàn)“防火、防盜、防心理醫(yī)生”的現(xiàn)象, 但是隨著時間的推移, 兒童PTSD的長期影響卻少有關(guān)注。國外學者有使用潛類別分析的方法將PTSD的發(fā)展軌跡歸為五類, 4%處于慢性狀態(tài), 6%的患者逐漸恢復, 8%的患者先惡化后又恢復, 10%的逐漸惡化, 而有73%的患者都形成心理抗逆力(Bryant et al., 2015)。也有學者將PTSD的發(fā)展過程, 歸納為了4種類型：抗逆力型、后發(fā)型、恢復型、慢性(Bonanno, 2004)。國內(nèi)學者采用潛變量增長曲線模型預測兒童PTSD發(fā)展的四種結(jié)局, 53.8%的兒童形成心理抗逆力, 32.6%將處于低癥狀, 7%的患者逐漸恢復, 6.6%的兒童發(fā)展為長期PTSD (Cheng et al., 2019)。劉正奎課題組以經(jīng)歷汶川地震的197名兒童為研究對象, 在災后4、29、40和52個月對其PTSD癥狀進行了歷時4年的追蹤測量, 發(fā)現(xiàn)PTSD的不同癥狀隨著時間變化也呈現(xiàn)異質(zhì)性, 如侵入癥狀隨時間推移出現(xiàn)上升趨勢, 而負向情緒則出現(xiàn)下降趨勢(梁一鳴等, 2020)。因此, PTSD及其癥狀隨著時間的推移, 其發(fā)展結(jié)局存在較大異質(zhì)性, 但現(xiàn)有研究大多基于單一創(chuàng)傷性事件之后兒童PTSD的發(fā)展軌跡研究, 兒童PTSD的轉(zhuǎn)歸類型、機制還有待進一步探究。

兒童PTSD的“長尾效應”, 還表現(xiàn)在兒童PTSD在生命周期中對身體健康、精神健康、行為健康的劣勢累積。身體健康方面, 以往研究發(fā)現(xiàn)兒童PTSD與疼痛、肥胖、慢性病等相關(guān)(Dye, 2018; McFarlane, 2010; Yin et al., 2018), 并且會增加慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺癌、肝臟疾病、缺血性心臟病等的發(fā)病風險(El-Gabalawy et al., 2018; López-Martínez et al., 2018)。心理健康方面, 大量研究發(fā)現(xiàn)PTSD與抑郁存在共病, 兒童PTSD增加了焦慮、軀體化癥狀、自殺風險(Bryan et al., 2018; Kolaitis, 2017)。行為健康方面, 兒童PTSD與物質(zhì)濫用、攻擊性行為、犯罪等相關(guān)(Hébert et al., 2018; Kolaitis, 2017; Papalia et al., 2018)。此外, 兒童PTSD還可能導致社交退縮、家庭關(guān)系等問題(Sullivan et al., 2016)。因此, 亟需在我國兒童群體中, 采用前瞻性的追蹤研究設(shè)計, 探究兒童PTSD的轉(zhuǎn)歸類型和特征, 為個性化診療提供臨床依據(jù)。

(3)兒童PTSD的轉(zhuǎn)歸機制可以用“壓力累積模型”和“抗逆力模型”來解釋。根據(jù)第一種解釋：兒童PTSD可以在生命歷程中形成壓力傳導, 產(chǎn)生累積效應。兒童創(chuàng)傷種類、數(shù)量與疾病之間存在明顯的劑量?反應關(guān)系。當創(chuàng)傷種類增加時, 缺血性心臟病的患病風險顯著增加(Jakubowski et al., 2018); PTSD對抑郁等精神障礙的影響也隨創(chuàng)傷類型增多而提高(Guo et al., 2020)。PTSD對于健康的累積效應還體現(xiàn)在重復單一創(chuàng)傷經(jīng)歷對于健康的影響。研究表明重復性的創(chuàng)傷暴露會損害個體的軀體健康, 增加慢性后遺癥的風險(Pat-Horenczyk & Schiff, 2019)。兒童期反復的創(chuàng)傷經(jīng)歷增加了創(chuàng)傷后應激障礙等精神障礙的發(fā)展, 重復性的暴力創(chuàng)傷還會增加個體藥物濫用的風險(Pat-Horenczyk & Schiff, 2019)。另一方面, 兒童期創(chuàng)傷經(jīng)歷所帶來的“創(chuàng)傷后成長”可能會刺激社會關(guān)系的良性化發(fā)展(Walsh et al., 2018), 而社會功能狀態(tài)是評估個體健康的重要維度, 但是這種積極關(guān)聯(lián)卻被很多研究質(zhì)疑不夠穩(wěn)健(Tomich & Helgeson, 2012)。此外, 兒童PTSD與健康的關(guān)系還受到諸多因素的調(diào)節(jié)作用, 如社會支持、未來期望等(Sierau et al., 2019)。綜上, 兒童PTSD與其他健康問題之間的路徑關(guān)系有待厘清, 這將為提出有針對性的干預和預防策略提供依據(jù)。

(4)兒童PTSD的預防和干預, 主要以兒童為主體的心理干預為主, 缺乏對其支持系統(tǒng)或壓力環(huán)境的干預, 更較少考慮兒童PTSD不同發(fā)展階段的轉(zhuǎn)歸特點。研究者發(fā)現(xiàn), 通過積極的自我對話、游戲治療、放松訓練、體育運動等方法, 可以有效減輕兒童創(chuàng)傷后應激障礙相關(guān)癥狀(馬向真, 2017)。而越來越多的研究發(fā)現(xiàn), 兒童PTSD的發(fā)生發(fā)展不僅受到兒童自身因素的影響, 還受到家長、教師及同伴的影響(Guo et al., 2020; Kashyap et al., 2020)。諸多研究推薦, 聚焦創(chuàng)傷的認知行為干預, 對于兒童PTSD具有較好的干預效果(Márquez et al., 2020; 姜帆等, 2014)。國外研究表明, 在快速恢復、緩慢恢復、無恢復三種PTSD癥狀軌跡類型中, 認知行為療法可顯著加快緩慢類型的恢復速度(Galatzer-Levy et al., 2013)。也有學者發(fā)現(xiàn), 認知行為療法不僅可以針對兒童和青少年單獨進行, 還可以組織家長進行輔導(Giannopoulou et al., 2006), 并且可以利用學校環(huán)境在學生的正常學習中開展(Goenjian et al., 2005)。尤其針對兒童青少年的以學校為基礎(chǔ)的干預方式, 具有較好的現(xiàn)實可能性(Roussos et al., 2005)。但是針對中國兒童人群PTSD的干預研究還較缺乏, 特別是少有基于學校的干預研究。世界衛(wèi)生組織推薦, 在衛(wèi)生人力資源緊張的情況下, 通過培訓非專業(yè)人士提供精神衛(wèi)生干預, 仍然可以取得較好的效果(WHO, 2008)。因此, 基于學校作為干預場域的認知行為療法, 通過培訓學校社工和班主任老師, 對兒童、教師、家長進行綜合干預, 有望預防兒童PTSD發(fā)生, 降低兒童PTSD發(fā)展水平, 且具有較高的公共衛(wèi)生預防和干預價值。

全球在減少兒童傷害、預防兒童PTSD發(fā)生發(fā)展的衛(wèi)生政策方面有諸多實踐。2016年, 世界衛(wèi)生組織發(fā)布全球性行動計劃, 加強衛(wèi)生體系以減少對婦女、兒童的人際暴力(WHO, 2016)。2010年, 美國國家疾控中心將兒童創(chuàng)傷調(diào)查納入健康危險行為監(jiān)測系統(tǒng)中, 對26, 229名成年人在兒童期創(chuàng)傷情況進行分析, 為兒童創(chuàng)傷相關(guān)的健康干預提供了科學依據(jù)(Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2010)。瑞典兒童的傷害死亡率在20世紀50年代一度超過美國, 但其通過教育、立法、工程三大干預措施使其在80年代之后成為兒童傷害死亡率最低的國家(Sminkey, 2008)。我國自1990年簽署了《兒童權(quán)利公約》之后, 兒童保護制度進入了萌芽階段, 經(jīng)過30多年的發(fā)展, 我國兒童保護制度開始進入專業(yè)化發(fā)展階段(杜雅瓊, 杜寶貴, 2019)。然而, 除了從“源頭”減少兒童傷害以降低兒童PTSD發(fā)生外, 就目前為止, 有關(guān)兒童PTSD的治療以及相關(guān)健康結(jié)果的干預等問題, 國內(nèi)仍缺少系統(tǒng)的公共衛(wèi)生預防策略。未來, 如何基于學校場域, 對兒童PTSD轉(zhuǎn)歸路徑進行干預, 促進兒童PTSD的恢復, 是一個待解決的公共衛(wèi)生政策問題。

3 簡要述評

基于現(xiàn)有文獻目前該領(lǐng)域的研究存在以下局限性：

(1)大多關(guān)注單一創(chuàng)傷對兒童PTSD的影響, 但對復雜創(chuàng)傷所導致的PTSD及其轉(zhuǎn)歸問題缺乏系統(tǒng)性評估。本研究將根據(jù)DSM-5對創(chuàng)傷性事件的分類, 在生命歷程理論指導下, 檢驗兒童PTSD對健康結(jié)局造成的“長尾效應”, 即兒童PTSD與時間的交互, 如何通過影響生命中的壓力傳導, 導致健康的劣勢累積。

(2)兒童PTSD轉(zhuǎn)歸的路徑關(guān)系有待厘清。為什么有的兒童即使出現(xiàn)了PTSD癥狀也可以恢復, 而有的PTSD患兒則出現(xiàn)了行為問題、學業(yè)困難、抑郁、自殺及其他慢性疾病？本研究將采用結(jié)構(gòu)方程模型, 建立促進兒童PTSD復原的干預模型, 檢驗兒童個體、家長、學校環(huán)境中的壓力因素和支持性因素在兒童PTSD轉(zhuǎn)歸中的影響機制。

(3)研究方法多采用單個時點的橫截面研究, 或回顧性研究設(shè)計, 缺少長期追蹤研究。本研究將采用聚合交叉的研究設(shè)計, 一方面結(jié)合多種調(diào)查工具回顧兒童早期的創(chuàng)傷經(jīng)歷及健康史, 另一方面追蹤調(diào)查時點之后的創(chuàng)傷事件、PTSD及健康狀況。此外, 還將采用多中心調(diào)查、多來源數(shù)據(jù), 提高研究的可靠性。

(4)兒童PTSD的預防和干預方面缺乏實證依據(jù)和配套政策。如何基于學校場域?qū)和疨TSD轉(zhuǎn)歸過程進行干預, 并提供有針對性、有效性的公共衛(wèi)生服務(wù)是一個待解決的政策問題。本研究將結(jié)合干預研究的發(fā)現(xiàn)以及全球兒童PTSD干預的實踐經(jīng)驗, 提出適應我國兒童群體的早期衛(wèi)生服務(wù)方案。

基于此, 本研究將檢驗兒童PTSD轉(zhuǎn)歸的長尾效應, 探究兒童PTSD的轉(zhuǎn)歸機制, 在聚焦創(chuàng)傷的認知行為理論指導下, 開發(fā)促進兒童PTSD恢復的早期干預方案, 以期為兒童PTSD的個性化診療提供理論指導和實證依據(jù)。研究擬回答以下問題：(1)兒童PTSD發(fā)展趨勢、轉(zhuǎn)歸類型及特征如何？(2)兒童PTSD的轉(zhuǎn)歸機制是什么？(3)基于學校的干預服務(wù)是否有利于促進兒童PTSD恢復, 降低其向其他身心疾病轉(zhuǎn)化的風險？(4)基于兒童PTSD的轉(zhuǎn)歸特征及基于學校的干預探索, 如何制定聚焦降低兒童傷害、促進兒童PTSD恢復的早期衛(wèi)生服務(wù)計劃？

4 研究構(gòu)想

本研究將通過研究兒童PTSD的轉(zhuǎn)歸特征、轉(zhuǎn)歸機制、干預效果、公共衛(wèi)生服務(wù)策略四個層面的內(nèi)容, 探究兒童PTSD的轉(zhuǎn)歸類型, 明確兒童PTSD發(fā)展趨勢及轉(zhuǎn)歸特征, 構(gòu)建兒童PTSD風險轉(zhuǎn)歸預警模型(研究框架如圖1)。明晰兒童PTSD轉(zhuǎn)歸的影響機制, 揭示創(chuàng)傷與兒童PTSD轉(zhuǎn)歸結(jié)局的關(guān)系黑箱, 為創(chuàng)傷的風險干預提供依據(jù)。探究兒童PTSD轉(zhuǎn)歸的干預效果和公共衛(wèi)生預防策略, 為創(chuàng)傷的風險管理提供依據(jù)。

4.1 研究內(nèi)容1：兒童PTSD轉(zhuǎn)歸特征研究

本研究將分析：(1)兒童PTSD的發(fā)生率及隨著時間的變化趨勢, 及在不同年齡段、不同社會特征、不同創(chuàng)傷類型中的差異。通過“增長曲線模型” (Growth Curve Model)估計隨著時間推移PTSD的發(fā)展軌跡, 檢驗長尾效應。(2)兒童PTSD向其他行為健康、心理健康、身體健康的發(fā)展結(jié)局, 運用潛變量類別分析、網(wǎng)狀分析方法, 對兒童PTSD轉(zhuǎn)歸類型進行創(chuàng)新性研究(以往兒童PTSD轉(zhuǎn)歸大多僅考慮PTSD自身隨時間的變化趨勢, 沒有考慮PTSD所導致的其他健康結(jié)局)。行為健康采用問題行為量表測量, 心理健康采用抑郁、焦慮量表, 身體健康采用兩周患病、慢性病、一年住院次數(shù)、一年內(nèi)意外傷害次數(shù)等指標。為了估計兒童PTSD的疾病負擔, 本研究還將納入SF-12生命質(zhì)量量表。根據(jù)PTSD癥狀得分、身體、心理、行為健康的多個指標, 構(gòu)建潛在剖面分析模型(Latent Profile Analysis, LPA)和多元回歸模型, 檢驗不同個體、家庭、學校特征的兒童的轉(zhuǎn)歸差異。

4.2 研究內(nèi)容2：兒童PTSD發(fā)生發(fā)展的轉(zhuǎn)歸機制研究

本研究計劃通過構(gòu)建壓力模型、抗逆力模型、心理環(huán)境交互模型、結(jié)構(gòu)方程模型等多個條件過程模型, 檢驗兒童PTSD與健康發(fā)展結(jié)局之間的路徑關(guān)系, 揭示創(chuàng)傷與轉(zhuǎn)歸結(jié)局之間關(guān)系的黑箱。PTSD的轉(zhuǎn)歸類型作為因變量, 創(chuàng)傷相關(guān)變量、個體社會人口學特征、家庭社會經(jīng)濟狀況、學校特征等是自變量(如圖2)。

4.3 研究內(nèi)容3：基于階段任務(wù)模型, 聚焦創(chuàng)傷的認知行為干預：一項隨機對照試驗

通過基于學校場域的干預試驗, 對學校社工、教師班主任進行培訓, 對學生家長及學生進行聚焦創(chuàng)傷的認知行為干預, 檢驗基于學校的干預試驗是否有利于改善兒童PTSD的發(fā)展結(jié)局。隨機選擇基本情況相似的兩個地區(qū)的學校, 將其中一個地區(qū)的學校確定為干預組, 實施干預服務(wù), 另外一個地區(qū)的學校在干預組完成服務(wù)一年后再開展同樣的服務(wù)。

圖1 研究框架

圖2 兒童PTSD的轉(zhuǎn)歸機制

干預方案包括兒童、家庭和學校環(huán)境三個層面。兒童干預內(nèi)容包括了解和認識PTSD發(fā)展及轉(zhuǎn)歸相關(guān)知識, 積極情緒培養(yǎng)及不良情緒管理, 應對方式練習, 同伴關(guān)系培養(yǎng)等。家庭干預是通過組織家長學習兒童PTSD相關(guān)知識、兒童不良情緒特征等內(nèi)容, 提高父母對兒童PTSD的認知, 改善親子關(guān)系, 形成良好的家庭環(huán)境。學校干預是由專業(yè)人員、精神科醫(yī)生組成的團隊對學校管理人員、教師班主任開展培訓, 使其掌握幫助學生進行心理復原的能力, 營造安全的校園環(huán)境。具體的干預模塊如表1。

4.4 研究內(nèi)容4：促進兒童PTSD恢復的早期衛(wèi)生服務(wù)策略研究

在前述三個研究的基礎(chǔ)上, 結(jié)合全球在創(chuàng)傷與健康領(lǐng)域的學校干預實踐, 召開跨學科研討會, 并通過專家座談等方式, 綜合兒童PTSD的轉(zhuǎn)歸特點和基于學校的隨機對照干預效果, 提出針對兒童PTSD干預的早期衛(wèi)生服務(wù)策略。

第一步, 識別兒童PTSD轉(zhuǎn)歸風險, 建立定期篩查制度, 把對兒童PTSD及身心健康、行為健康的篩查納入學校常規(guī)體檢內(nèi)容。第二步, 設(shè)計服務(wù)計劃。一個好的計劃, 需要建立在對創(chuàng)傷相關(guān)的風險因素、保護因素的充分認識上。此外, 還需要選擇有針對性、有效性的干預策略, 最后構(gòu)建一個能夠連接問題?因素?干預?結(jié)果的邏輯模型。第三步, 實施服務(wù)方案。為了有效的實施服務(wù), 學校社工、心理咨詢師、教師及行政人員需要制定一個明確的行動方案。第四步, 評估服務(wù)方案。評估不僅僅是收集與結(jié)果相關(guān)的數(shù)據(jù)指標, 還需要通過評估來提高服務(wù)方案的效果。最后, 針對兒童PTSD轉(zhuǎn)歸的公共衛(wèi)生服務(wù)策略框架還有兩個核心要素：持續(xù)性與階段任務(wù)性。項目制的不足在于隨著項目的結(jié)束, 服務(wù)可能面臨中止, 所以公共衛(wèi)生服務(wù)策略應該是持續(xù)性的服務(wù)計劃。此外, 兒童PTSD的發(fā)生發(fā)展隨時間變化呈現(xiàn)異質(zhì)性, 針對不同兒童所處的創(chuàng)傷周期特點, 應該提供一些個性化服務(wù)。

表1 干預模塊設(shè)計

通過此研究, 我們擬提出基于“學校場域”、“聚焦創(chuàng)傷”、“認知行為改變”、“階段任務(wù)為策略”的公共衛(wèi)生預防方案, 為減少兒童傷害, 促進PTSD恢復提供參考。

5 理論構(gòu)建與創(chuàng)新

兒童正處于身心成長的關(guān)鍵時期, 創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)對兒童的影響可能更嚴重更持久, 然而, 以往研究大多關(guān)注的是特定危機事件對某一群體造成的短時影響。相較之下, 復雜創(chuàng)傷導致的兒童PTSD長期影響研究較為匱乏, 難以揭示真實世界中兒童PTSD的轉(zhuǎn)歸問題。因此, 本研究將基于“長尾效應”理論探究兒童PTSD發(fā)展趨勢及轉(zhuǎn)歸特征, 以構(gòu)建兒童PTSD風險轉(zhuǎn)歸預警模型; 結(jié)合壓力模型與抗逆力模型, 明晰兒童PTSD轉(zhuǎn)歸的影響機制, 揭示創(chuàng)傷與兒童PTSD轉(zhuǎn)歸結(jié)局的關(guān)系黑箱, 為創(chuàng)傷的風險干預提供依據(jù); 最后基于長尾效應、心理環(huán)境交互機制以及階段任務(wù)模型, 探究兒童PTSD轉(zhuǎn)歸的干預效果和公共衛(wèi)生預防策略, 為創(chuàng)傷的風險管理提供依據(jù)。

(1)兒童PTSD轉(zhuǎn)歸特征：“長尾效應”

兒童發(fā)生PTSD后, 可能發(fā)展成以下類型：慢性、后發(fā)型、恢復型、抗逆力型。慢性PTSD, 即在調(diào)查窗口期間, 一直符合PTSD診斷標準; 后發(fā)型PTSD, 即在創(chuàng)傷性事件發(fā)生6個月之后, 才滿足PTSD診斷標準; 恢復型PTSD, 即在創(chuàng)傷性事件發(fā)生時滿足PTSD診斷標準, 但是隨著時間推移, 癥狀消失; 抗逆力型PTSD, 即使經(jīng)歷了創(chuàng)傷性事件, 但是均不符合PTSD診斷標準。轉(zhuǎn)歸機制是復雜的, 會受到心理與環(huán)境作用的調(diào)節(jié)和中介。具體來講, 兒童個體的心理抗逆力、來自于周圍重要他人的壓力源等均會在其中發(fā)揮作用。僅有一部分兒童可以隨著時間的推移恢復(圖3)。

從國際PTSD領(lǐng)域的研究來看, 大多研究關(guān)注的是特定危機事件對某一群體造成的短時影響, 從DSM-5提出CPTSD以來, 該研究領(lǐng)域理論和實證的探索都處于起步階段。在我國, 還缺乏具有代表性的基于普通兒童的創(chuàng)傷調(diào)查, 兒童PTSD的轉(zhuǎn)歸特征有待報告, 兒童PTSD的轉(zhuǎn)歸機制有待檢驗。本研究聚焦于兒童PTSD的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸機制, 一方面將健康的緣起, 沿時間軸追溯到生命歷程的“上游”, 另一方面嘗試刻畫兒童PTSD在生命歷程中的發(fā)展軌跡及轉(zhuǎn)歸類型, 將有助于構(gòu)建面向社會全體成員的安全網(wǎng)絡(luò)。拓展了兒童PTSD研究的時間和空間維度。

圖3 PTSD的長尾效應

(2)兒童PTSD的轉(zhuǎn)歸機制：壓力模型與抗逆力模型雙作用

兒童PTSD轉(zhuǎn)歸機制是復雜的, 會受到內(nèi)部心理與外部環(huán)境作用的調(diào)節(jié)和中介。首先, 基于壓力模型, 可能存在諸多來自于周圍重要他人的壓力源(包括親子關(guān)系、同伴關(guān)系、師生關(guān)系), 當這些壓力源造成創(chuàng)傷種類、數(shù)量增加時(Jakubowski et al., 2018;Guo et al., 2020), 或是其引起單一創(chuàng)傷重復體驗時(Pat-Horenczyk & Schiff, 2019), 都可能增加(患有PTSD)兒童的身體疾病風險以及其他精神障礙風險。換而言之, 兒童PTSD的轉(zhuǎn)歸結(jié)局可能受到創(chuàng)傷暴露情況的調(diào)節(jié)。另外, 兒童PTSD在生命歷程中可能會造成壓力累積, 因此, 壓力源或是創(chuàng)傷事件也可能中介兒童PTSD及其轉(zhuǎn)歸結(jié)局的關(guān)聯(lián)。其次, 基于抗逆力模型, 兒童個體內(nèi)部的心理抗逆力是兒童經(jīng)歷PTSD的保護因素, 促進“創(chuàng)傷后成長” (Walsh et al., 2018)?！皠?chuàng)傷后成長”可能會刺激社會關(guān)系的良性化發(fā)展, 進而改善社會維度的個體健康。另外, 相較于無PTSD經(jīng)歷的兒童, 經(jīng)歷過PTSD更可能獲得“創(chuàng)傷后成長”, 有更高的抗逆力, 從而改善其健康狀況(Mesidor & Sly, 2019) (Vloet et al., 2017)。因此, 兒童PTSD與個體健康的關(guān)聯(lián)可能由兒童心理抗逆力調(diào)節(jié)或中介。

本研究從外部環(huán)境和內(nèi)部抗逆力雙重視角闡釋兒童PTSD的轉(zhuǎn)歸機制, 系統(tǒng)構(gòu)建了兒童心理環(huán)境交互的轉(zhuǎn)歸機制。這一理論構(gòu)建跳出兒童單一主體, 將學校因素、家庭因素納入對兒童PTSD的分析中, 挖掘在創(chuàng)傷性事件發(fā)生后, 危機如何通過家庭成員的互動、師生之間的互動, 進而加劇兒童創(chuàng)傷后應激障礙的發(fā)生。在注重外部環(huán)境帶來的負面影響的同時, 還關(guān)注兒童內(nèi)部心理抗逆力在兒童PTSD轉(zhuǎn)歸過程中的積極影響。這為降低創(chuàng)傷的長期影響, 促進創(chuàng)傷后復原提供了重要理論依據(jù)。

(3)兒童PTSD的干預策略：基于過程的綜合干預

本研究結(jié)合PTSD的轉(zhuǎn)歸長尾效應、心理環(huán)境交互機制以及前期災后研究經(jīng)驗(階段任務(wù)模型), 借鑒全球早期衛(wèi)生服務(wù)實踐, 以構(gòu)建基于過程的綜合干預策略。依據(jù)PTSD的轉(zhuǎn)歸長尾效應可知, 兒童PTSD及其癥狀隨著時間的推移, 其發(fā)展軌跡存在較大異質(zhì)性。另外, 兒童PTSD在生命周期中對身體健康、精神健康、行為健康存在劣勢累積。因此, 須針對PTSD不同發(fā)展過程及其中可能衍生的其他健康風險進行干預。結(jié)合階段任務(wù)模型, 應兼顧時間軸上PTSD發(fā)展趨勢以及任務(wù)軸上的PTSD干預內(nèi)容(包括PTSD的衍生健康風險、PTSD的影響因素以及轉(zhuǎn)歸機制)。進一步, 根據(jù)兒童PTSD的轉(zhuǎn)歸機制可知兒童心理抗逆力與外部環(huán)境壓力源都可能調(diào)節(jié)或中介PTSD的轉(zhuǎn)歸結(jié)局, 是兒童PTSD的重要干預內(nèi)容。另外, 壓力模型提示學校場域涉及兒童本身、同伴、家長、老師等多個壓力源可以作為兒童PTSD干預的重要場所。總而言之, 基于過程的綜合干預是以學校為干預場所, 以兒童PTSD發(fā)展過程為干預時點, 以兒童PTSD轉(zhuǎn)歸特點與機制為干預內(nèi)容的綜合干預策略。

目前兒童PTSD的干預策略集中于心理層面, 忽略了兒童PTSD不同發(fā)展階段的轉(zhuǎn)歸特點, 缺乏了對兒童支持系統(tǒng)與壓力環(huán)境的干預。而本研究所構(gòu)建的基于過程的綜合干預不僅延展時間軸上兒童PTSD發(fā)展變化, 還拓展了任務(wù)軸上兒童PTSD的干預內(nèi)容, 以學校場域為干預場所, 針對PTSD不同發(fā)展階段的轉(zhuǎn)歸特點及其轉(zhuǎn)歸機制設(shè)計干預策略, 具有較強的理論價值。近年來, 針對兒童的傷害事件時有發(fā)生, 但是國內(nèi)還缺乏相應的公共衛(wèi)生服務(wù)和政策。因此, 基于過程的綜合干預也具有較強的應用價值與政策意義, 能為“健康兒童行動計劃”、兒童PTSD早期衛(wèi)生服務(wù)政策提供依據(jù)。

崔岳崇, 代倩倩, 王瑞鳳, 張世成, 莊婧譽, 周勇 ... 張慧穎. (2016). 兒童虐待的流行狀況及其對心理健康影響的研究進展.(2), 37–41.

杜雅瓊, 杜寶貴. (2019). 中國兒童保護制度的歷史演進.,(3), 115?121.

郭靜, 周倩云, 張振濤. (2017). 地震對災民創(chuàng)傷后應激障礙的長期影響.,(10), 1534–1543.

梁一鳴, 鄭昊, 劉正奎. (2020). 震后兒童創(chuàng)傷后應激障礙的癥狀網(wǎng)絡(luò)演化.,(11), 1301–1315.

梁一鳴, 周月月, 劉正奎. (2019，10月). 中國流動兒童創(chuàng)傷經(jīng)歷的潛在類別分析.. 浙江杭州.

姜帆, 安媛媛, 伍新春. (2014). 面向兒童青少年的創(chuàng)傷聚焦的認知行為治療:干預模型與實踐啟示.,(4), 756–760.

馬雙雙, 萬宇輝, 郝加虎. (2016). 童年期不良經(jīng)歷與終身健康.,(5), 857–864.

馬向真. (2017).(碩士學位論文). 東南大學, 南京.

Alisic, E., Zalta, A. K., van Wesel, F., Larsen, S. E., Hafstad, G. S., Hassanpour, K., & Smid, G. E. (2014). Rates of post- traumatic stress disorder in trauma-exposed children and adolescents: Meta-analysis.(5), 335–340. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.113.131227

Ammerman, R. T., Scheiber, F. A., Peugh, J. L., Messer, E. P., van Ginkel, J. B., & Putnam, F. W. (2019). Interpersonal trauma and suicide attempts in low-income depressed mothers in home visiting.,, 104126. https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2019.104126

Anderson, C. (2006).. London: Random House Business.

Bonanno, G. A. (2004). Loss, trauma, and human resilience: Have we underestimated the human capacity to thrive after extremely aversive events?,(1), 20–28. https://doi.org/10.1037/0003-066X.59.1.20

Bryan, C. J., Bryan, A. O., Roberge, E., Leifker, F. R., & Rozek, D. C. (2018). Moral injury, posttraumatic stress disorder, and suicidal behavior among national guard personnel.,(1), 36–45. https://doi.org/10.1037/tra0000290

Bryant, R. A., Nickerson, A., Creamer, M., O’Donnell, M., Forbes, D., Galatzer-Levy, I., McFarlane, A. C., & Silove, D. (2015). Trajectory of post-traumatic stress following traumatic injury: 6-year follow-up.,(5), 417–423. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.114.145516

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2010). Adverse childhood experiences reported by adults -- five states, 2009.,(49),1609–1613. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21160456

Cheng, J., Liang, Y. M., Zhou, Y. Y., Eli, B., & Liu, Z. K. (2019). Trajectories of PTSD symptoms among children who survived the Lushan earthquake: A four-year longitudinal study.,(1), 421–427. https://doi.org/10.1016/j.jad.2019.04.047

Contractor, A. A., Weiss, N. H., Natesan Batley, P., & Elhai, J. D. (2020). Clusters of trauma types as measured by the life events checklist for DSM-5., 27(4), 380?393. https://doi.org/10. 1037/str0000179

Dye, H. (2018). The impact and long-term effects of childhoodtrauma.,(3), 381–392. https://doi.org/10.1080/10911359.2018.1435328

El-Gabalawy, R., Blaney, C., Tsai, J., Sumner, J. A., & Pietrzak, R. H. (2018). Physical health conditions associated with full and subthreshold PTSD in U.S. military veterans: Results from the National Health and Resilience in Veterans study.,, 849–853. https:// doi.org/10.1016/j.jad.2017.11.058

Fan, F., Long, K., Zhou, Y., Zheng, Y., & Liu, X. (2015). Longitudinal trajectories of post-traumatic stress disorder symptoms among adolescents after the Wenchuan earthquake in China.,(13), 2885–2896. https://doi.org/10.1017/S0033291715000884

Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards, V., Koss, M. P., & Marks, J. S. (1998). Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults: The adverse childhood experiences (ACE) study.,(4), 245–258. https://doi.org/10.1016/S0749-3797(98)00017-8

Galatzer-Levy, I. R., Ankri, Y., Freedman, S., Israeli-Shalev, Y., Roitman, P., Gilad, M., & Shalev, A. Y. (2013). Early PTSD symptom trajectories: Persistence, recovery, and response to treatment: Results from the jerusalem trauma outreach and prevention study (J-TOPS)..(8), e70084. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0070084

Giannopoulou, I., Dikaiakou, A., & Yule, W. (2006). Cognitive- behavioural group intervention for PTSD symptoms in children following the Athens 1999 earthquake: A pilot study..(4), 543?553. https://doi.org/10.1177/1359104506067876

Goenjian, A. K., Walling, D., Steinberg, A. M., Karayan, I., Najarian, L. M., & Pynoos, R. (2005). A prospective study of posttraumatic stress and depressive reactions among treated and untreated adolescents 5 years after a catastrophic disaster.(12), 2302? 2308. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.162.12.2302

Guo, J., Fu, M., Liu, D., Zhang, B., Wang, X., & van IJzendoorn, M. H. (2020). Is the psychological impact of exposure to COVID-19 stronger in adolescents with pre-pandemic maltreatment experiences? A survey of rural Chinese adolescents.,(2), 104667. https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2020.104667

Hébert, M., Langevin, R., & Oussa?d, E. (2018). Cumulative childhood trauma, emotion regulation, dissociation, and behavior problems in school-aged sexual abuse victims.,, 306–312. https://doi. org/10.1016/j.jad.2017.08.044

Jakubowski, K. P., Cundiff, J. M., & Matthews, K. A. (2018). Cumulative childhood adversity and adult cardiometabolic disease: A meta-analysis.,(8), 701–715. https://doi.org/10.1037/hea0000637

Kashyap, S., Keegan, D., Liddell, B. J., Thomson, T., & Nickerson, A. (2020). An interaction model of environmental and psychological factors influencing refugee mental health.,(1), 257?266. https://doi.org/10.1002/jts.22636

Kolaitis, G. (2017). Trauma and post-traumatic stress disorder in children and adolescents.,(4), 1351198. https://doi.org/10.1080/ 20008198.2017.1351198

La Greca, A. M. (2007). Posttraumatic stress disorder in children.,(3), 145–149. https:// doi.org/10.1016/B978-012373947-6.00300-7

López-Martínez, A. E., Serrano-Ibá?ez, E. R., Ruiz-Párraga, G. T., Gómez-Pérez, L., Ramírez-Maestre, C., & Esteve, R. (2018). Physical health consequences of interpersonal trauma: A systematic review of the role of psychological variables.(3), 305–322. https://doi.org/10.1177/1524838016659488

Márquez, Y. I., Deblinger, E., & Dovi, A. T. (2020). The value of trauma-focused cognitive behavioral therapy (tf-cbt) in addressing the therapeutic needs of trafficked youth: A case study.,(3), 253–269. https://doi.org/10.1016/j.cbpra.2019.10.001

McFarlane, A. C. (2010). The long-term costs of traumatic stress: Intertwined physical and psychological consequences.,(1), 3–10. https://doi.org/10.1002/ j.2051-5545.2010.tb00254.x

Mesidor, J. K., & Sly, K. F. (2019). Religious coping, generalcoping strategies, perceived social support, PTSD symptoms, resilience, and posttraumatic growth among survivors of the 2010 earthquake in Haiti.,(2), 130–143. https://doi.org/10.1080/13674676. 2019.1580254

Morina, N., & Sterr, T. N. (2019). Lack of evidence for the efficacy of psychotherapies for PTSD and depression in child and adolescent refugees.,(1), 107–108. https://doi.org/10.1002/wps.20596

Papalia, N., Luebbers, S., & Ogloff, J. R. P. (2018). Child sexual abuse and the propensity to engage in criminal behaviour: A critical review and examination of moderating factors. In, 71–89. https://doi.org/10.1016/j.avb.2018.10.007

Pat-Horenczyk, R., & Schiff, M. (2019). Continuous traumatic stress and the life cycle: Exposure to repeated political violence in israel.,(8), 71?80. https://doi.org/10.1007/s11920-019-1060-x

Roussos, A., Goenjian, A. K., Steinberg, A. M., Sotiropoulou, C., Kakaki, M., Kabakos, C., Karagianni, S., & Manouras, V. (2005). Posttraumatic stress and depressive reactions among children and adolescents after the 1999 earthquake in Ano Liosia, Greece.(3), 530?537. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.162.3.530

Sierau, S., Schneider, E., Nesterko, Y., & Glaesmer, H. (2019). Alone, but protected? Effects of social support on mental health of unaccompanied refugee minors.,(6), 769–780. https://doi.org/ 10.1007/s00787-018-1246-5

Sminkey, L. (2008). World report on child injury prevention.,(1), 69. https://doi.org/10.1136/ ip.2007.018143

Sullivan, K., Barr, N., Kintzle, S., Gilreath, T., & Castro, C. A. (2016). PTSD and physical health symptoms among Veterans: Association with child and relationship functioning.,(7), 689–705. https://doi. org/10.1080/01494929.2016.1157122

Tang, B., Deng, Q., Glik, D., Dong, J., & Zhang, L. (2017). A meta-analysis of risk factors for post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults and children after earthquakes.,(12),1537. https://doi.org/10.3390/ijerph14121537

Tomich, P. L., & Helgeson, V. S. (2012). Posttraumatic growthfollowing cancer: Links to quality of life.,(5), 567–573. https://doi.org/10.1002/jts.21738

Vloet, T., Vloet, A., Bürger, A., & Romanos, M. (2017). Post-Traumatic growth in children and adolescents.,(4), 1–7. https://doi.org/10.4172/2324-8947.1000178

Walsh, D. M. J., Morrison, T. G., Conway, R. J., Rogers, E., Sullivan, F. J., & Groarke, A. M. (2018). A model to predict psychological- and health-related adjustment in men with prostate cancer: The role of post traumatic growth, physical post traumatic growth, resilience and mindfulness.,, 136. https://doi.org/10.3389/ fpsyg.2018.00136

Wang, S. Y., Li, Y. H., Chi, G. B., Xiao, S. Y., Ozanne- Smith, J., Stevenson, M., & Phillips, M, R. (2008). Injury- related fatalities in China: An under-recognised public-health problem.,(9651), 1765–1773.https://doi. org/10.1016/S0140-6736(08)61367-7

Weathers, F. W., Litz, B. T., Keane, T. M., Palmieri, P. A., Marx, B. P., & Schnurr, P. P. (2013). The PTSD checklist for DSM-5 (PCL-5).,(August), 2002. Scale available from the National Center for PTSD at www.ptsd.va.gov. URL: https://www.ptsd.va.gov/professional/ assessment/adult-sr/ptsd-checklist.asp

WHO. (2008)... URL: https://www. aidsdatahub.org/resource/task-shifting-global-recommendations-and-guidelines

WHO. (2016).. Geneva: World Health Organization.URL: https://www.who.int/publications/i/item/inspire-seven- strategies-for-ending-violence-against-children

Yehuda, R., Halligan, S. L., & Grossman, R. (2001). Childhoodtrauma and risk for PTSD: Relationship to intergenerational effects of trauma, parental PTSD, and cortisol excretion.,(3), 733–753. https://doi.org/10.1017/S0954579401003170

Yin, Q., Shang, Z., Zhou, N., Wu, L., Liu, G., Yu, X., Zhang, H., Xue, H., & Liu, W. (2018). An investigation of physical and mental health consequences among Chinese parents who lost their only child.,, 45. https://doi.org/10.1186/s12888-018-1621-2

Mechanism of prognosis and intervention strategy for child posttraumatic stress disorder: Based on the long tail effect theory

GUO Jing, LIU Xiaohan, HUANG Ning

(Department of Health Policy and Management, School of Public Health, Peking University, Beijing 100191, China)

Child PTSD was indicated to have a long tail effect, as great heterogeneity exists among children with PTSD regarding their following health outcomes. Though heavy burden from Child PTSD was found on individuals, families, and society, a few studies have systematically examined the types and mechanisms of prognosis of Child PTSD in a Chinese context, let alone specific intervention strategies. This study aims to conduct a longitudinal survey and quasi-experimental intervention among students, and tries to identify the long-term trajectory types and mechanisms of Child PTSD prognosis in China. Moreover, based on a school-based teacher-children-parents cooperation framework, we would provide targeted intervention services to reduce the risk of Child PTSD, further shed light on individual-centered care in clinical practice.

posttraumatic stress disorder, long tail effect, mechanism of prognosis, intervention strategy

R395

2022-02-14

*國家自然科學基金項目(82173636)。

郭靜, E-mail: jing624218@163.com