納布啡患者自控靜脈鎮(zhèn)痛與程控硬膜外間歇脈沖注入給藥方式對分娩鎮(zhèn)痛的影響Δ

楊曉宇，殷國平，王 佳，陳 慧

(南京市第二醫(yī)院麻醉科，南京 210000)

在醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)中，產(chǎn)痛僅次于燒灼痛，居第2位[1]。根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料，35%的初產(chǎn)婦有明顯疼痛，50%的產(chǎn)婦有難以忍受的劇烈疼痛，不僅使產(chǎn)婦經(jīng)歷了劇烈痛苦，還會影響胎兒氧合、胎盤血流等，導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)程延長和胎兒低氧血癥等[2]。因此，分娩鎮(zhèn)痛具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，成為當(dāng)代產(chǎn)科研究的熱點(diǎn)。近年來研究結(jié)果表明，患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)應(yīng)用于無痛分娩能獲得理想的鎮(zhèn)痛效果，具有一定的安全性，可作為分娩鎮(zhèn)痛的一種方法[3-4]。以硬膜外鎮(zhèn)痛為代表的椎管內(nèi)麻醉是分娩鎮(zhèn)痛的首選方法，包括連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛、程控硬膜外間歇脈沖注入(programmed intermittent epidural bolus，PIEB)等給藥方式[5]。目前已證實(shí)，與連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛相比，使用PIEB的孕產(chǎn)婦獲益更多[6]?！斗置滏?zhèn)痛專家共識(2016版)》[7]推薦，在局部麻醉藥中加入少量阿片類藥物以增強(qiáng)硬膜外局部麻醉藥的鎮(zhèn)痛作用，減少局部麻醉藥的用量，盡可能避免運(yùn)動阻滯。納布啡為美國食品藥品監(jiān)督管理局妊娠期用藥標(biāo)準(zhǔn)中唯一的“B類”阿片類鎮(zhèn)痛藥，可鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，對呼吸系統(tǒng)、血管的作用較小，被廣泛用于外科手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛。如果將納布啡混合局部麻醉藥用于分娩鎮(zhèn)痛，可能有助于減少局部麻醉藥用量，進(jìn)一步提高鎮(zhèn)痛的有效性與安全性?，F(xiàn)階段關(guān)于納布啡PCIA、PIEB兩種不同給藥方式在分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用的報(bào)道鮮見，何種給藥方法更有效、更安全尚不明確，故對此進(jìn)行探討是必要的?；谏鲜霰尘?，本研究嘗試對比分析納布啡不同給藥方式對分娩鎮(zhèn)痛的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2020年11月至2021年8月我院收治的68例足月、單胎、頭位孕產(chǎn)婦作為研究對象，入選流程見圖1。納入標(biāo)準(zhǔn)：足月、單胎、頭位孕產(chǎn)婦；初產(chǎn)婦；年齡>18歲；有分娩鎮(zhèn)痛需求；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；不具有順產(chǎn)指征者；存在麻醉禁忌證者；分娩前存在排尿功能障礙者；入院前有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用史者。根據(jù)鎮(zhèn)痛方法的不同，分為PCIA組、PIEB組，各34例。PIEB組患者無椎管內(nèi)麻醉禁忌證，首選椎管內(nèi)麻醉；PCIA組患者均為不適宜椎管內(nèi)麻醉者或因恐懼拒絕接受椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛時(shí)，選用PCIA。兩組患者的一般資料具有可比性，見表1。本研究中，孕產(chǎn)婦及家屬充分知情，自愿加入，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過[院科倫審：(2020)倫審第(59)號]。

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general data between two groups

圖1 研究對象入選流程圖Fig 1 Flowchart of research subject enrollment

1.2 方法

兩組患者入臨產(chǎn)室后開放上肢靜脈通道，使用母胎監(jiān)測儀檢測胎心、血氧飽和度和心電信息。(1)PCIA組：于第一產(chǎn)程宮口開至1 cm時(shí)實(shí)施PCIA，予以鹽酸納布啡注射液(規(guī)格：2 mL:20 mg)負(fù)荷劑量10 mg，鎮(zhèn)痛泵配方為鹽酸納布啡注射液110 mg加0.08%鹽酸羅哌卡因注射液(規(guī)格：10 mL:50 mg)8 mL，加入0.9%氯化鈉注射液至200 mL，背景輸注速率為4 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛劑量為2 mL/h，鎖定時(shí)間為15 min。(2)PIEB組：于第一產(chǎn)程宮口開至1 cm時(shí)，取產(chǎn)婦側(cè)臥位，經(jīng)L2—3間隙行硬膜外穿刺，成功置管后注入含有1∶200 000腎上腺素的1.5%利多卡因3 mL(試驗(yàn)量)，觀察5 min確認(rèn)無異常；硬膜外導(dǎo)管連接間歇脈沖電子鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配方與PCIA組相同，給予鹽酸納布啡注射液(規(guī)格同PCIA組)負(fù)荷量10 mg后1 h，開始脈沖注入給藥，單次脈沖劑量為5 mL，脈沖頻率為1次/h。兩組患兒均于胎兒娩出即刻停止給藥。產(chǎn)程中，兩組均進(jìn)行胎兒監(jiān)測、產(chǎn)婦生命體征監(jiān)測，以保證安全性。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組患者入臨產(chǎn)室時(shí)、宮口開至2 cm時(shí)、宮口開至3 cm時(shí)、宮口開至4 cm時(shí)、宮口全開時(shí)和胎兒娩出時(shí)的疼痛視覺模擬評分(VAS)[8]。(2)比較兩組患者入臨產(chǎn)室時(shí)、宮口開至3 cm時(shí)、宮口全開時(shí)和胎兒娩出時(shí)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。(3)比較兩組患者鎮(zhèn)痛泵藥液用量、產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間。(4)比較兩組新生兒1 min Apgar評分[9]、5 min Apgar評分、24 h新生兒行為神經(jīng)測定(NBNA)評分[10]。(5)比較兩組患者頭暈、惡心、多汗、口干及尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)刻VAS評分比較

兩組患者入臨產(chǎn)室時(shí)、宮口開至2 cm時(shí)、宮口開至3 cm時(shí)、宮口開至4 cm時(shí)、宮口全開時(shí)以及胎兒娩出時(shí)的VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)刻VAS評分比較分)Tab 2 Comparison of VAS score between two groups at different scores)

2.2 兩組患者不同時(shí)刻HR、MAP水平比較

兩組患者不同時(shí)刻HR、MAP水平的組間、時(shí)點(diǎn)間以及組間·時(shí)點(diǎn)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)刻HR、MAP水平比較Tab 3 Comparison of levels of HR and MAP between two groups at different

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛泵藥液用量、產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間比較

PIEB組患者鎮(zhèn)痛泵藥液用量低于PCIA組，第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間短于PCIA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者第一產(chǎn)程、第三產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛泵藥液用量、產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間比較Tab 4 Comparison of dosage of analgesic pump liquid and duration of labor between two groups

2.4 兩組新生兒Apgar評分、NBNA評分比較

兩組新生兒1 min Apgar評分、5 min Apgar評分和24 h NBNA評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組新生兒Apgar評分、NBNA評分比較分)Tab 5 Comparison of Apgar score and NBNA score

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者頭暈、惡心、多汗和口干癥狀均為輕度，未影響生命體征及分娩過程，未給予干預(yù)，產(chǎn)后逐漸恢復(fù)，兩組患者上述不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PIEB組患者尿潴留發(fā)生率低于PCIA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 6 Comparison of adverse drug reactions between two groups[cases(%)]

3 討論

長期以來，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員一直在尋找最理想的鎮(zhèn)痛方式，在保證母嬰生命安全、健康的前提下，盡可能減輕分娩時(shí)的疼痛感。美國婦產(chǎn)科學(xué)院實(shí)踐公報(bào)委員會關(guān)于產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛明確指出，產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛方法無禁忌，可根據(jù)產(chǎn)婦意愿選取分娩鎮(zhèn)痛方式[11]。

現(xiàn)階段普遍認(rèn)同，當(dāng)產(chǎn)婦存在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌證，如血小板異常、凝血功能異常、有腰椎手術(shù)史等或因恐懼拒絕接受椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛時(shí)，可在醫(yī)院監(jiān)測、管理下，選取靜脈分娩鎮(zhèn)痛[12]。國內(nèi)外的研究結(jié)果證實(shí)，靜脈鎮(zhèn)痛不僅對外科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)亦具有明顯優(yōu)勢，包括起效快、操作便捷等，且只要選取正確的藥物，可有效避免對母兒產(chǎn)生不良影響[13-14]。由于分娩時(shí)的宮縮痛與其他疼痛存在明顯不同之處，其是一種間歇性、可隨產(chǎn)程進(jìn)展加重的內(nèi)臟性疼痛，疼痛部位不固定，不僅有下腹部，還涉及背、腸和會陰等，因此，在選取藥物時(shí)應(yīng)考慮宮縮痛的特殊性。納布啡為美國婦產(chǎn)醫(yī)師學(xué)會推薦的一個(gè)可用于分娩鎮(zhèn)痛的藥物，可部分拮抗μ受體，完全激動κ受體，對內(nèi)臟痛獨(dú)具療效，且不良反應(yīng)少，因此，本研究選用納布啡作為鎮(zhèn)痛藥[15]。

PIEB在技術(shù)手段上，利用的是椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛策略，通過硬膜外穿刺置管實(shí)現(xiàn)。伍玉秀[16]報(bào)道，與常規(guī)連續(xù)硬膜外輸注技術(shù)相比，使用PIEB可提供更好、更長的鎮(zhèn)痛效果，且對新生兒和產(chǎn)婦狀況無明顯影響。本研究“優(yōu)中選優(yōu)”，將PIEB、PCIA進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組患者入臨產(chǎn)室時(shí)、宮口開至2 cm時(shí)、宮口開至3 cm時(shí)、宮口開至4 cm時(shí)、宮口全開時(shí)和胎兒娩出時(shí)的VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示納布啡PCIA與PIEB給藥的鎮(zhèn)痛效果相似，均具有有效性。任潔等[17]的Mate分析結(jié)果表明，靜脈分娩鎮(zhèn)痛的效果與硬膜外分娩鎮(zhèn)痛幾乎一致，兩組患者對鎮(zhèn)痛的滿意度也未見明顯差異，提示靜脈分娩鎮(zhèn)痛與硬膜外分娩鎮(zhèn)痛均能獲得理想的鎮(zhèn)痛效果，本研究結(jié)果與之相似。本研究中，兩組患者不同時(shí)刻HR、MAP水平的組間、時(shí)點(diǎn)間以及組間·時(shí)點(diǎn)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示納布啡PCIA與PIEB給藥均能保持孕產(chǎn)婦血流動力學(xué)平穩(wěn)；而PIEB組患者鎮(zhèn)痛泵藥液用量低于PCIA組、第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間短于PCIA組，說明納布啡通過PIEB給藥，可減少鎮(zhèn)痛泵藥液用量，有利于減輕對交感神經(jīng)的阻滯作用，使產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程中有較強(qiáng)的便意而自發(fā)主動用力，從而縮短第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間。羅蘋等[18]報(bào)道，納布啡復(fù)合局部麻醉藥應(yīng)用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，與單用局部麻醉藥相比，兩者的第二產(chǎn)程相似，并指出納布啡不影響產(chǎn)程，而本研究結(jié)果與之不同，可能與所復(fù)合的局部麻醉藥不同、樣本量不同等因素有關(guān)，仍需后續(xù)進(jìn)一步觀察比較。PIEB給藥模式全程自動化脈沖給藥，納布啡能在較高注射壓力下快速通過硬膜外導(dǎo)管前段，廣泛、均勻分散在硬膜外腔，保證了與首劑納布啡銜接的緊密性，避免出現(xiàn)鎮(zhèn)痛窗口期，因此有利于減輕爆發(fā)痛，從而降低鎮(zhèn)痛泵藥液用量。

本研究中，兩組患者頭暈、惡心、多汗和口干的發(fā)生率相似，說明兩種給藥方式對孕產(chǎn)婦均具有安全性。但PIEB組患者尿潴留發(fā)生率低于PCIA組，提示納布啡PIEB給藥能減少產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生。產(chǎn)后尿潴留可引起尿路感染、腹脹和腹痛，并能影響子宮收縮、產(chǎn)后出血和產(chǎn)后恢復(fù)[19]。納布啡PIEB給藥，縮短了第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間，減少了胎頭對膀胱組織和盆底神經(jīng)的壓迫，減輕了其對正常排尿反射的抑制作用，使膀胱逼尿肌、尿道內(nèi)括約肌敏感性增強(qiáng)，因此，能減少尿潴留的發(fā)生，有助于促進(jìn)產(chǎn)婦分娩后恢復(fù)。從新生兒角度對比研究發(fā)現(xiàn)，兩組新生兒1 min Apgar評分、5 min Apgar評分和24 h NBNA評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均在正常范圍內(nèi)，提示納布啡PCIA與PIEB給藥均不會影響新生兒狀態(tài)，安全可行?，F(xiàn)階段，產(chǎn)科鎮(zhèn)痛常用方案是在局部麻醉藥中加入少量阿片類藥物，以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，減少局部麻醉藥用量，盡可能避免運(yùn)動阻滯。舒芬太尼或芬太尼常作為首選，但兩者可能導(dǎo)致呼吸抑制、眩暈和低血壓等，尤其是心血管不良反應(yīng)。其原因在于剖宮產(chǎn)硬膜下麻醉因體位、遺傳等因素，極易并發(fā)術(shù)中低血壓，舒芬太尼或芬太尼誘發(fā)低血壓、心動過緩等心血管事件的概率為3%～9%，可能影響麻醉的安全性。而納布啡不改變血壓、HR，不增加心臟負(fù)荷，為其主要的應(yīng)用優(yōu)勢；且納布啡通過激動κ阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，起效快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)，尤其對剖宮產(chǎn)出現(xiàn)的內(nèi)臟疼痛有獨(dú)特療效，為其另一個(gè)應(yīng)用優(yōu)勢。但術(shù)中應(yīng)采取如胎兒監(jiān)測等措施，以檢測、應(yīng)對可能出現(xiàn)的預(yù)期之外的事件。另外，本研究由于納入病例年限較短，樣本量較少，得出的結(jié)論可能存在一定偏倚，有待后期延長年限、增加樣本量或納入多中心病例進(jìn)行深入探討。

綜上所述，納布啡PIEB給藥用于分娩鎮(zhèn)痛可獲得與PCIA相似的鎮(zhèn)痛效果和血流動力學(xué)穩(wěn)定效果，在不影響孕產(chǎn)婦和新生兒狀況的前提下，減少了鎮(zhèn)痛泵藥液用量和尿潴留發(fā)生，縮短了第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間，具有臨床應(yīng)用優(yōu)勢。