復(fù)元活血湯聯(lián)合經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療新鮮椎體壓縮性骨折的療效與機(jī)制研究Δ

張永波，鄧海峰，王江靜，趙 娜，劉德峰，劉道闊，胡思斌

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱脊髓外二科，河北 滄州 061000)

新鮮椎體壓縮性骨折指剛剛或時(shí)間不久的由骨質(zhì)疏松或外傷導(dǎo)致的腰椎被壓迫，多見于老年骨質(zhì)疏松人群，臨床表現(xiàn)為身高變矮、腰背放射痛、脊椎變形、下肢麻木和不能翻身等[1-2]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折與患者骨吸收速度降低，致使骨密度逐漸降低有關(guān)，骨組織內(nèi)鈣逐漸丟失，骨密度低下，患者骨質(zhì)脆性增加，彎腰拾物、打噴嚏和跌撲等低能量損傷即可引起椎體壓縮性骨折，多發(fā)于60～70歲人群[3-4]。近年來，我國呈現(xiàn)老年化趨勢，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，需及時(shí)給予治療措施。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(PVP)為微創(chuàng)手術(shù)，可通過穿刺注入骨水泥增加椎體強(qiáng)度以治療疾病，常用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，可緩解患者疼痛，但單一治療效果不甚理想。骨質(zhì)疏松在中醫(yī)中屬“骨痹”“骨痿”等范疇，多由氣血虧虛、正氣不足，濕邪侵襲、瘀滯經(jīng)脈所致，復(fù)元活血湯出自金·李杲所撰《醫(yī)學(xué)發(fā)明》，已被廣泛應(yīng)用于臨床骨科疾病的治療，具有活血祛瘀、益氣復(fù)脈和止痛的功效[5-7]。本研究旨在探討復(fù)元活血湯聯(lián)合PVP治療新鮮椎體壓縮性骨折的療效與機(jī)制，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2020年6月至2021年6月我院治療的新鮮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥基層診療指南(實(shí)踐版·2019年)》[8]、《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》[9]和《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療指南》[10]，屬于骨質(zhì)疏松性新鮮椎體壓縮性骨折；參照《骨質(zhì)疏松癥中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[11]，分型為血瘀氣滯型；年齡60～85歲；腰背劇烈疼痛，翻身極度困難，難以行走者；經(jīng)支具及藥物治療無效者；無神經(jīng)癥狀；患者及家屬簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批號：2019084)。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)椎體骨折、病理性骨折者；陳舊性椎體壓縮性骨折者；伴有臟腑功能不全、自身免疫性疾病、造血系統(tǒng)疾病、心血管疾病和凝血功能異常者；合并精神障礙無法正常溝通者；嚴(yán)重壓縮性骨折者；伴有脊髓和神經(jīng)根損傷者。

以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組45例患者中，男性15例，女性30例；年齡62～85歲，平均(69.38±2.03)歲；平均骨折時(shí)間(2.12±0.22) d。對照組45例患者中，男性14例，女性31例；年齡61～84歲，平均(69.49±2.11)歲；平均骨折時(shí)間(2.03±0.15) d。兩組患者一般資料具有可比性。

1.2 方法

(1)對照組患者給予PVP治療，患者取俯臥位，給予局部麻醉，采用C形臂X線機(jī)透視下定位患者病椎體，選擇進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針角度，給予消毒鋪巾，透視下穿刺至病椎體前1/3，采用注射器將骨水泥注入患病椎體，骨水泥在椎體分布均勻后停止注射，約5～10 mL，骨水泥凝固后將穿刺針取出，按壓穿刺點(diǎn)數(shù)分鐘，至不出血為止，包扎傷口，根據(jù)患者病情可給予鎮(zhèn)痛藥。(2)觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上給予患者復(fù)元活血湯治療，方藥組成：桃仁(酒浸)9 g，大黃(酒浸)12 g，穿山甲6 g，甘草6 g，紅花6 g，當(dāng)歸9 g，瓜蔞根9 g，柴胡9 g；疼痛甚者，加元胡10 g，雞血藤10 g；腰膝酸軟者，加何首烏10 g，桂枝10 g；氣虛者，加黃芪20 g，黨參15 g；藥物由我院中藥制劑室統(tǒng)一煎制，1日1劑，每劑煎制400 mL，分早、晚2次口服，連續(xù)治療1個月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)治療前后抽取患者空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(試劑盒由睿信生物科技有限公司提供)檢測白細(xì)胞介素1(IL-1)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、6-酮前列腺素E1α(6-keto-PGE1α)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)、P物質(zhì)(SP)、骨鈣素N端中分子片段(N-MID)和骨形態(tài)發(fā)生蛋白7(BMP-7)水平；采用化學(xué)發(fā)光法[試劑盒購自西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品(上海)有限公司]檢測兩組患者核因子κB受體活化因子配體(RANKL)、Ⅰ型前膠原氨基端前肽(s-PⅠNP)水平。(2)治療前后采用雙能X線骨密度測量儀(徐州品源電子科技有限公司，型號為Dexa Pro-I)檢測兩組患者椎體后凸角度角、傷椎前緣高度和骨密度水平。(3)治療前后采用視覺模擬評分(VAS)評價(jià)疼痛程度，在紙上畫一條直線，以0—10為標(biāo)記，0表示無痛，10表示疼痛難以忍受，中間代表不同程度的疼痛，患者根據(jù)自我感覺在直線上做標(biāo)記，代表自己的疼痛程度。(4)治療前后評價(jià)患者Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)、日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)(JOA)。ODI包含個人綜合功能(郊游、社會活動、性生活及日常生活能力)、單項(xiàng)功能(行走、站立、坐及提物)及疼痛(對睡眠的影響、疼痛程度)3個領(lǐng)域，共10個條目，總分50分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者腰椎功能障礙越嚴(yán)重。JOA分為膀胱功能(-6～0分)、日?；顒邮芟薅?舉重物、站立、洗漱、行走、平臥翻身、坐位及前屈)(14分)、臨床體征(運(yùn)動障礙、直腿抬高試驗(yàn)及感覺障礙)(6分)、主觀癥狀[步態(tài)、腿疼或(和)麻刺痛、下腰痛](9分)，共4個項(xiàng)目，總分為29分，分?jǐn)?shù)越高，表示腰椎功能越好。(5)治療前后對患者進(jìn)行健康調(diào)查簡表(SF-36)評價(jià)，該量表共有生理功能、總體健康、心理健康、生命活力、情感角色限制、社會功能、精神健康和軀體疼痛8個項(xiàng)目，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，代表患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 IL-1、TNF-α和IL-1β水平

治療后，兩組患者IL-1、TNF-α和IL-1β水平較治療前降低，觀察組患者IL-1、TNF-α和IL-1β水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后IL-1、TNF-α和IL-1β水平比較Tab 1 Comparison of levels of IL-1,TNF-α and IL-1β between two groups before and after treatment

2.2 SP、β-EP和6-keto-PGE1α水平

治療后，兩組患者SP、6-keto-PGE1α水平較治療前降低，觀察組患者SP、6-keto-PGE1α水平低于對照組；治療后，兩組患者β-EP水平較治療前升高，觀察組患者β-EP水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后SP、β-EP和6-keto-PGE1α水平比較Tab 2 Comparison of levels of SP,β-EP and 6-keto-PGE1α between two groups before and after treatment

2.3 N-MID、BMP-7、RANKL和s-PⅠNP水平

治療后，兩組患者RANKL水平較治療前降低，觀察組患者RANKL水平低于對照組；治療后，兩組患者N-MID、BMP-7和s-P Ⅰ NP水平較治療前升高，觀察組患者N-MID、BMP-7和s-P Ⅰ NP水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后N-MID、BMP-7、RANKL和s-PⅠNP水平比較Tab 3 Comparison of levels of N-MID,BMP-7,RANKL,s-PⅠNP between two groups before and after treatment

2.4 椎體后凸角度角、傷椎前緣高度和骨密度

治療后，兩組患者椎體后凸角度角較治療前降低，觀察組患者椎體后凸角度角低于對照組；治療后，兩組患者傷椎前緣高度、骨密度較治療前升高，觀察組患者傷椎前緣高度、骨密度高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后椎體后凸角度角、傷椎前緣高度和骨密度比較Tab 4 Comparison of vertebral kyphosis angle,anterior height of injured vertebra and bone mineral density between two groups before and after treatment

2.5 JOA、ODI、VAS和SF-36評分

治療后，兩組患者JOA、SF-36評分與治療前相比升高，觀察組患者JOA、SF-36評分高于對照組；治療后，兩組患者ODI、VAS評分與治療前相比降低，觀察組患者ODI、VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后JOA、ODI、VAS和SF-36評分比較分)Tab 5 Comparison of JOA,ODI,VAS,SF-36 scores between two groups before and after treatment

3 討論

骨質(zhì)疏松癥為臨床常見代謝性疾病，具有較高發(fā)病率，多發(fā)于60歲以上人群，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[12-13]。骨質(zhì)疏松性骨折患者椎體所受身體重力是骨的力學(xué)耐受極限，當(dāng)再疊加垂直方向的打噴嚏、彎腰拾物和跌坐等外力時(shí)，極易產(chǎn)生骨折[14]。PVP通過穿刺針注入骨水泥，增加椎體強(qiáng)度及穩(wěn)定性，減少椎體壓迫神經(jīng)，骨水泥的聚合產(chǎn)熱可導(dǎo)致椎體痛覺神經(jīng)末梢壞死，骨水泥也可增加神經(jīng)末梢痛閾，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[15-16]。

骨質(zhì)疏松癥在中醫(yī)中屬“骨痹”“骨痿”等范疇，老年患者體衰、正氣不足，易受濕邪侵襲，濕邪黏滯，易聚集瘀滯經(jīng)絡(luò)；正氣不足，無以推動血行，以致氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)瘀堵，筋骨失養(yǎng)，產(chǎn)生關(guān)節(jié)屈伸不利、疼痛[17-18]。復(fù)元活血湯中，桃仁可補(bǔ)腎活血化瘀、抗炎鎮(zhèn)痛，酒浸后走竄性、活血功效更強(qiáng)，為君藥；大黃利濕、逐淤通經(jīng)，當(dāng)歸補(bǔ)血活血化瘀、行氣止痛，為臣藥；穿山甲活血散瘀、通經(jīng)，紅花補(bǔ)血活血、化瘀通經(jīng)、止痛，瓜蔞根活血、消腫，柴胡疏肝解郁、行氣止痛，為佐藥；甘草益氣復(fù)脈、健脾和胃、鎮(zhèn)痛、調(diào)和諸藥，為使藥；疼痛甚者加元胡和雞血藤補(bǔ)血、活血祛瘀、理氣止痛，腰膝酸軟者加何首烏和桂枝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、益精血、化濁降濕，氣虛者加黃芪和黨參益氣固表、健脾補(bǔ)中；諸藥合用，共達(dá)活血祛瘀、益氣復(fù)脈、止痛之功。

新鮮椎體壓縮性骨折患者多伴隨炎癥，IL-1β為促炎因子，可參與T淋巴細(xì)胞的增殖及分化；IL-1也是促炎因子，具有炎癥細(xì)胞趨化作用，誘發(fā)和加強(qiáng)炎癥反應(yīng)；TNF-α與受體結(jié)合后傳遞信號，經(jīng)過活化蛋白-1轉(zhuǎn)錄因子、核因子κB來展現(xiàn)功能；TNF-α、IL-1是刺激骨吸收作用最強(qiáng)的細(xì)胞因子，可促進(jìn)破骨細(xì)胞增生，并激活成熟破骨細(xì)胞，還可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生白細(xì)胞介素6，刺激骨髓中的多核細(xì)胞形成破骨細(xì)胞，誘導(dǎo)骨吸收[19-20]。本研究結(jié)果表明，觀察組患者治療后的IL-1、TNF-α和IL-1β水平低于對照組，說明復(fù)元活血湯聯(lián)合PVP治療可抑制新鮮椎體壓縮性骨折患者的炎癥。SP可擴(kuò)張血管，促進(jìn)血漿滲出，釋放組胺、緩激肽和前列腺素等物質(zhì)，傳遞痛覺；6-keto-PGE1α為前列腺素E2代謝產(chǎn)物，具有強(qiáng)烈致痛作用；β-EP為痛覺抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，可減少初級感覺神經(jīng)元釋放至脊髓，抑制機(jī)體釋放疼痛介質(zhì)，緩解患者疼痛。本研究中，觀察組患者治療后的SP、6-keto-PGE1α水平低于對照組，β-EP水平高于對照組，VAS評分低于對照組，說明復(fù)元活血湯聯(lián)合PVP治療新鮮椎體壓縮性骨折患者，可減少疼痛介質(zhì)，緩解患者疼痛。

RANKL、s-PⅠNP均為骨代謝指標(biāo)，RANKL為跨膜蛋白，可阻滯破骨細(xì)胞凋亡，活化破骨細(xì)胞，誘發(fā)骨質(zhì)疏松；s-PⅠNP是反映Ⅰ型膠原合成速率的因子，Ⅰ型膠原水平低下可降低患者骨轉(zhuǎn)化活躍程度，維持機(jī)體正常骨代謝狀態(tài)，減少骨丟失[21]；BMP-7為成骨蛋白，屬于轉(zhuǎn)化生長因子β超家族成員，可誘導(dǎo)骨形成；N-MID為骨特異性鈣結(jié)合蛋白，為骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物，其水平升高，提示骨形成增加[22]。本研究中，觀察組患者治療后的RANKL水平低于對照組，N-MID、BMP-7和s-PⅠNP水平高于對照組，說明復(fù)元活血湯聯(lián)合PVP治療新鮮椎體壓縮性骨折患者，可改善骨代謝；觀察組患者治療后的椎體后凸角度角低于對照組，傷椎前緣高度、骨密度高于對照組，JOA、SF-36評分高于對照組，ODI評分低于對照組，說明復(fù)元活血湯聯(lián)合PVP治療新鮮椎體壓縮性骨折患者，可增加骨密度，促進(jìn)恢復(fù)傷椎解剖結(jié)構(gòu)，改善腰椎功能，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，復(fù)元活血湯聯(lián)合PVP治療新鮮椎體壓縮性骨折患者，可抑制患者炎癥，減少疼痛介質(zhì)，緩解疼痛，降低RANKL水平，提高N-MID、BMP-7和s-PⅠNP水平，改善骨代謝，增加骨密度，促進(jìn)恢復(fù)傷椎解剖結(jié)構(gòu)，改善腰椎功能，提高患者生活質(zhì)量。