右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對老年患者全身麻醉蘇醒期腦氧代謝和肝臟功能的保護(hù)作用研究Δ

蕭國鳳，呂 浩

(中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心麻醉科，北京 100048)

隨著現(xiàn)代化技術(shù)的飛速發(fā)展，外科手術(shù)儀器、外科手術(shù)技術(shù)及配套的監(jiān)護(hù)設(shè)備都發(fā)生了重大突破和革新，手術(shù)在越來越多的疾病中發(fā)揮了舉足輕重的關(guān)鍵治療作用，并被廣大臨床醫(yī)師和患者認(rèn)可。但是，大部分的手術(shù)治療過程中常需要進(jìn)行全身麻醉，以減輕手術(shù)疼痛，保證手術(shù)過程的順利完成。尤其對于老年、生命體征較差的患者，手術(shù)對術(shù)后蘇醒質(zhì)量、認(rèn)知及肝功能恢復(fù)的影響已引起臨床醫(yī)務(wù)人員的高度重視[1]。以往研究結(jié)果表明，全身麻醉手術(shù)中，麻醉藥會影響交感神經(jīng)和心腦血管系統(tǒng)，引起血流動力學(xué)異常，有時(shí)候甚至出現(xiàn)不能維持手術(shù)的順利進(jìn)行等情況[2]。不同的麻醉藥在全身麻醉過程中具有不同的組織器官保護(hù)作用[3]。近年來研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可能具有一定的神經(jīng)保護(hù)和心血管保護(hù)作用[4]。舒芬太尼為常見的阿片受體激動劑，起效快，無藥物蓄積，可穩(wěn)定圍手術(shù)期患者的血流動力學(xué)。然而，大劑量或長期使用舒芬太尼會增加患者的疼痛和躁動[5]。右美托咪定為速效α2腎上腺素能受體激動劑，可抑制交感神經(jīng)的興奮，從而起到鎮(zhèn)靜作用，且不會延長術(shù)后蘇醒和拔管時(shí)間[6]。目前，關(guān)于右美托咪定對肝功能影響的研究較少。因此，本研究探討了右美托咪定、舒芬太尼聯(lián)合用藥對患者全身麻醉蘇醒期肝臟功能、腦氧代謝的影響，旨在為老年患者麻醉方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

納入2020年1月至2021年1月在我院接受外科手術(shù)的90例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：采用全身麻醉外科手術(shù)；年齡>65歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)為Ⅰ—Ⅱ級；無精神疾病；一般資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重疾病者；合并心臟、凝血等功能障礙者；對麻醉藥有過敏史者；存在認(rèn)知和語言功能障礙者；不配合研究者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組(n=30)、B組(n=30)和C組(n=30)。A組患者中，男性19例，女性11例；平均年齡(47.22±2.14)歲；平均病程(4.82±1.26) d；平均體重指數(shù)(BMI)為(62.19±2.22) kg/m2。B組患者中，男性18例，女性12例；平均年齡(47.24±2.18)歲；平均病程(4.79±1.31) d；平均BMI為(62.18±2.14) kg/m2。C組患者中，男性20例，女性10例；平均年齡(47.24±2.16)歲；平均病程(4.81±1.17) d；平均BMI為(62.22±2.17) kg/m2。三組患者的一般資料具有可比性。本研究與《赫爾辛基宣言》相關(guān)內(nèi)容相符，倫理審批號為院科倫審(2019)倫審第(198)號，患者及家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

三組患者均于術(shù)前12 h禁食，肌內(nèi)注射地西泮注射液(規(guī)格為2 mL ∶ 10 mg)0.2 mg/kg、氫溴酸東莨菪堿注射液(規(guī)格為1 mL：0.5 mg)0.006 mg/kg，嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)生命體征，靜脈注射注射用鹽酸瑞芬太尼[規(guī)格為1 mg(按C20H28N2O5計(jì))]5 μg/kg、羅庫溴銨注射液(規(guī)格：2.5 mL ∶25 mg)0.6 mg/kg、咪達(dá)唑侖注射液(規(guī)格為10 mL ∶ 50 mg)0.04 mg/kg，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管，機(jī)械通氣后穿刺置管。A組患者采用鹽酸右美托咪定注射液[規(guī)格為2 mL ∶ 0.2 mg(按C13H16N2計(jì))]0.5 μg/(kg·min)持續(xù)泵注；復(fù)合枸櫞酸舒芬太尼注射液[規(guī)格：2 mL∶100 μg(按C22H30N2O2S計(jì))]0.5 μg/(kg·min)持續(xù)泵注維持麻醉，直至體外循環(huán)時(shí)間結(jié)束。B組患者單獨(dú)給予舒芬太尼，劑量同A組。C組患者采用0.9%氯化鈉注射液。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較三組患者疼痛視覺模擬評分(VAS)及躁動發(fā)生率。(2)記錄患者不同時(shí)間心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。(3)分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)終止時(shí)(T3)、術(shù)后24 h(T4)采集患者靜脈血樣3 mL進(jìn)行血?dú)夥治?，記錄三組患者不同時(shí)間的腦氧代謝情況[頸靜脈球血氧飽和度(SjvO2)、腦氧攝取率(CERO2)]。(4)抽取患者T0、切皮時(shí)(T1)、氣管插管后5 min(T2)、T3和T4時(shí)的靜脈血3 mL，置于4 ℃冰箱冷藏45 min。將凝集后的血液置于離心機(jī)中，3 500 r/min下離心15 min(離心半徑13.5 cm)，之后謹(jǐn)慎吸取試管中的漿液，獲得血清。采用羅氏ECL1010全自動電化學(xué)發(fā)光儀(北京東方邁潤醫(yī)療器械有限公司)檢測丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)前后MAP、HR水平比較

三組患者術(shù)前、術(shù)后1 h和術(shù)后2 h的MAP、HR水平均先升高后降低；三組患者M(jìn)AP、HR水平在術(shù)后1 h、2 h時(shí)組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 三組患者手術(shù)前后MAP、HR水平比較Tab 1 Comparison of MAP and HR among three groups before and after surgery

2.2 三組患者躁動情況比較

A、B和C組患者躁動發(fā)生率分別為3.33%、6.67%和26.67%，三組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組患者躁動發(fā)生情況比較Tab 2 Comparison of agitation among three groups

2.3 三組患者不同時(shí)間VAS評分比較

三組患者組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后1 h和術(shù)后2 h的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且均先降低后升高；三組患者術(shù)后1 h、術(shù)后2 h的VAS評分組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 三組患者手術(shù)前后VAS評分比較Tab 3 Comparison of VAS scores among three groups before and after surgery

2.4 三組患者不同時(shí)間腦氧代謝情況比較

將T3和T4時(shí)三組患者的SjvO2、CERO2水平進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)三組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且三組患者的SjvO2水平呈先升高后降低的變化趨勢，而CERO2水平隨著時(shí)間推移逐漸降低，見表4。

表4 三組患者不同時(shí)間腦氧代謝情況比較Tab 4 Comparison of cerebral oxygen metabolism among three groups at different time points

2.5 三組患者不同時(shí)間血清ALT、AST水平比較

將T1—T4時(shí)三組患者ALT、AST水平進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且隨著時(shí)間的推移，三組患者ALT、AST水平逐漸升高，見表5。

表5 三組患者不同時(shí)間血清ALT、AST水平比較Tab 5 Comparison of levels of ALT and AST among three groups at different time points

3 討論

臨床上，外科手術(shù)對麻醉水平要求較高，需要?dú)夤懿骞?、切皮等操作，易引起交感神?jīng)興奮和血流動力學(xué)波動[7]。如果患者術(shù)后躁動，會影響術(shù)后恢復(fù)[8]。因此，應(yīng)合理選擇麻醉方法，不僅需要起到鎮(zhèn)靜作用，還需要考慮是否能保護(hù)患者的組織細(xì)胞，減輕應(yīng)激反應(yīng)；此外，還應(yīng)控制麻醉深度，維持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，防止躁動，防止心功能和神經(jīng)損傷[9]。

舒芬太尼為芬太尼衍生物，能作用于μ阿片受體，半衰期短，不易蓄積[10]。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管舒芬太尼不抑制心肌收縮功能，但是如果藥物作用時(shí)間太長，大劑量的舒芬太尼可能會影響外周血中的μ阿片受體分泌水平，引起中樞迷走神經(jīng)的興奮，并產(chǎn)生抑制心率的作用[11]。此外，研究結(jié)果表明，高劑量的舒芬太尼可能會增加疼痛敏感性。因此，舒芬太尼常與其他麻醉藥合用，以減輕其疼痛高敏感的副作用[12]。右美托咪定起效很快，其和α2A受體亞型結(jié)合后減少去甲腎上腺素合成并抑制疼痛信號轉(zhuǎn)導(dǎo)；還可以減少其他麻醉藥的劑量，并且可以避免大劑量給藥引起的不良反應(yīng)[13]。

本研究結(jié)果顯示，三組患者均于術(shù)后1 h出現(xiàn)了暫時(shí)性MAP水平升高，但在術(shù)后2 h逐漸回降，均在臨床允許范圍內(nèi)，其中以A組患者M(jìn)AP和HR水平變化最為穩(wěn)定，考慮與右美托咪定可激活外周血管平滑肌α2腎上腺素能受體，致血管收縮，經(jīng)適當(dāng)劑量的血管活性藥物干預(yù)后好轉(zhuǎn)，且與其合用而減少舒芬太尼用量相關(guān)[14]。此外，A組患者術(shù)后VAS評分低于其他兩組，其中以術(shù)后1 h的鎮(zhèn)痛效果最明顯，說明右美托咪定復(fù)合舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果明顯，與阿片類藥物的區(qū)別是二者聯(lián)合應(yīng)用不造成痛覺過敏。本研究三組患者躁動發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，C組最高，分析原因，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果更佳，降低了躁動的發(fā)生率[15]。

本研究不足之處在于麻醉藥的給藥時(shí)間、劑量、途徑及手術(shù)類型上存在的差異均可影響研究結(jié)果，因此，在確保具體病例的同時(shí)，還需綜合考慮諸多影響因素，必要時(shí)對手術(shù)類型進(jìn)行分層分析，統(tǒng)一麻醉給藥方案。本研究中，以SjvO2和CERO2水平評估腦氧代謝情況。SjvO2表示腦靜脈血氧飽和度，可反映腦氧供需平衡。正常SjvO2為54%～75%，>75%說明腦氧充足；<54%說明腦氧不足；<40%則說明可能存在全腦缺氧[16]。CERO2為反映腦組織利用氧氣的程度，其數(shù)值越低，說明利用率越低[17]。38%的重度顱腦損傷患者在疾病初期出現(xiàn)SjvO2水平顯著降低[18]。本研究結(jié)果表明，三組患者T3和T4時(shí) SjvO2、CERO2水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且SjvO2水平呈先升高后降低的趨勢，CERO2水平隨著時(shí)間推移逐漸降低，說明右美托咪定復(fù)合舒芬太尼能夠改善老年患者的腦氧代謝，與國外報(bào)道一致[19]。目前，臨床常用ALT和AST水平判斷肝損傷程度，且有研究結(jié)果認(rèn)為其與肝損傷程度呈正相關(guān)[20]。本研究中，三組患者T1—T4時(shí)ALT、AST水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組患者T1—T4時(shí)血清ALT、AST水平顯著低于B組患者同時(shí)間點(diǎn)；提示右美托咪定復(fù)合舒芬太尼能夠抑制缺血再灌注損傷，對肝功能具有保護(hù)作用，分析原因可能與抑制炎癥因子、清除氧自由基有關(guān)[21]。

本研究樣本量不足，還需多中心、大樣本量進(jìn)一步研究以證實(shí)，未來可能深入研究右美托咪定復(fù)合舒芬太尼改善老年手術(shù)患者腦氧代謝和肝功能的分子機(jī)制，闡明其麻醉作用原理，更好地指導(dǎo)用藥。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼可減少老年手術(shù)患者全身麻醉蘇醒期的心血管應(yīng)激及躁動反應(yīng)，在一定程度上減輕患者的疼痛，改善腦氧代謝，緩解腦損傷水平，有效抑制肝損傷，保護(hù)患者的肝功能。