兒童?？漆t(yī)院藥物不良事件報告與標準化管理研究

藥物不良事件(adverse drug events，ADE)是藥物在使用或管理中出現(xiàn)對患者的傷害，主要由藥物不良反應(adverse drug reaction，ADR)及藥物應用錯誤(medication error，ME)組成。兒童因生理狀態(tài)不成熟，缺乏獨立用藥能力，加之多樣的劑型用法導致其比成人更容易發(fā)生ADE[1]。ADE管理是醫(yī)療安全管理的重要組成部分，對于保障患兒用藥安全、防范醫(yī)患糾紛具有重要意義[2]。

全面觸發(fā)工具(global trigger tool，GTT)是美國健康促進研究所(IHI)針對藥物不良事件進行監(jiān)測的工具，其在回顧性病歷審查中根據(jù)監(jiān)測到的ADE線索有針對性地檢索患者病歷中與ADE有關的內(nèi)容，并確認ADE。與國內(nèi)廣泛使用的自愿呈報相比，GTT大大提高了ADE的檢出率和報告準確性[3]。本研究基于GTT對我院病歷進行回顧性審查，運用5M1E(人員、機器、材料、方法、測量和環(huán)境)法分析探討自愿呈報與GTT監(jiān)測得到的ADE數(shù)量差距及原因，在此基礎上，實施針對性干預措施，完善醫(yī)院藥品ADE管理，提高醫(yī)護人員、藥師ADE事件上報依從性，預防和減少ADE發(fā)生。

資料與方法

1.資料來源

1.1 自愿呈報的ADE。登錄國家不良反應監(jiān)測系統(tǒng)，分別調(diào)取2020及2021年本單位上報的ADR報告表，同時登錄我院OA系統(tǒng)，調(diào)取2020及2021年院內(nèi)上報的ME報告表，兩種報表數(shù)量相加并排除門急診患者及未對患者造成明顯傷害的ADR/ME，計算我院2020及2021年自愿上報的兒童住院患者ADE報告。將2020年1月—2020年12月的數(shù)據(jù)作為對照組，2021年1月—2021年12月的數(shù)據(jù)作為干預組。

1.2 GTT監(jiān)測的ADE。通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)及目前本院在用的合理用藥軟件調(diào)取我院在2020年1月1日—2021年12月31日出院患兒的病歷。病歷入選標準：(1)年齡>28天；(2)住院時間>1天。排除標準：(1)未進行藥物治療；(2)重癥監(jiān)護科、血液腫瘤科、新生兒科、康復科的住院患兒。根據(jù)納入排除標準，在2020及2021年有效病歷中各隨機抽取800份病歷納入審查。2名主管藥師根據(jù)觸發(fā)器以每份病歷40分鐘的速度進行審查，記錄有觸發(fā)的陽性病歷并評價是否發(fā)生ADE，1名副主任以上藥師負責核實ADE，并參考美國國家用藥差錯報告及預防協(xié)調(diào)委員會制定的分級系統(tǒng)對ADE嚴重程度按E～I級分類判定[4]。E級：短暫傷害，需要采取措施；F級：中度傷害，需要患者住院或延長其住院時間；G級：造成永久性傷害；H級：特別嚴重傷害且危及生命；I級：與ADE相關的死亡。從而得出應用GTT監(jiān)測到的2020及2021年兒童住院患者ADE報告。將2020年1月—2020年12月的數(shù)據(jù)作為對照組，2021年1月—2021年12月的數(shù)據(jù)作為干預組。

2.方法

2.1 觸發(fā)器選擇與設計。以2009年GTT白皮書用藥模塊中的有關指標作為模板，參考國內(nèi)外文獻關于兒童ADE觸發(fā)器的研究[5-6]，同時結合本院藥品目錄及用藥習慣，制定出適合本院ADE的21項觸發(fā)器(見表1)。

2.2 5M1E分析。針對2020年自愿呈報的ADE和GTT監(jiān)測的ADE數(shù)量差異，從人員、環(huán)境、硬件(機器)、軟件(材料、方法、測量)4方面進行根因分析。根據(jù)5M1E分析結果，提出針對性干預措施，提高ADE上報率及可預防率。

2.3 ADE標準化管理對策。(1)制定和完善ADE上報制度及流程。由藥劑科牽頭，成立質(zhì)控處，負責全院ADE上報管理，質(zhì)控處成員由我院藥劑科、護理部、院感科、醫(yī)學工程部、輸血科、醫(yī)務科組成。按照國家有關文件要求，結合本院工作情況，統(tǒng)一修訂《醫(yī)院藥物不良事件管理制度》，并根據(jù)ADE報告系統(tǒng)流程(圖1)指導各科室上報。質(zhì)控處定期對ADE進行處理、總結，列出高頻事件及典型重點問題，確定根原因，將結果反饋至科室和個人，責任科室分析討論、制定整改落實措施，實現(xiàn)院內(nèi)ADE閉環(huán)管理，持續(xù)提升管理質(zhì)量。(2)構建功能完善、便捷的ADE內(nèi)部上報系統(tǒng)。信息科通過HIS系統(tǒng)新增ADE報告管理模塊[7]，在模塊中插入ADE報告模板，當事人在事件發(fā)生后的24或48小時內(nèi)憑個人工號密碼登錄系統(tǒng)進行填報，著重記錄以時間為線索的事件經(jīng)過、導致事件發(fā)生的可能原因及后續(xù)處理細節(jié)，保證上報信息的全面性。后由科室ADE聯(lián)絡員負責審核，對不符合要求的報告退回修改，最后經(jīng)科主任審批上報醫(yī)院OA系統(tǒng)，由質(zhì)控處作統(tǒng)一歸口管理。(3)建立ADE管理考核體系。一方面，提倡對事不對人的觀念，將ADE處理重心從處罰上報人或科室轉(zhuǎn)向改善系統(tǒng)流程、警示信息共享上來，明確非懲罰性上報原則，對積極上報的醫(yī)務人員提供現(xiàn)金獎勵(20元/例)。另一方面，將科室ADE上報加入到科室綜合目標考核責任書中，將ADE上報的數(shù)量、質(zhì)量及分析整改等作為考核標準，直接與科室績效掛鉤，對事件處置及時、措施有效科室予以獎勵，對零上報、瞞報、晚報、誤報導致嚴重后果的科室進行績效扣分。(4)持續(xù)強化ADE相關的知識培訓。借助院內(nèi)早讀會、大講堂或設置學分培訓等多種形式，使醫(yī)務人員充分了解ADE定義、分級分類、上報流程、上報方式及意義，第一時間識別上報臨床工作中的ADE，同時加強法律知識培訓，以此提高醫(yī)務人員的風險危機意識，盡量避免相同的ADE重復發(fā)生，減少醫(yī)療糾紛。(5)臨床藥師定期關注國家食品藥品監(jiān)督局網(wǎng)站中藥品的公告通告及臨床已發(fā)生的ADE，及時更新本院已有藥物的安全性信息，在我院目前使用的合理用藥網(wǎng)中修改用藥審核規(guī)則，根據(jù)說明書對新增的用藥禁忌證(禁用年齡、禁用患者、禁用給藥途徑)、重復用藥等情況做8級警示，醫(yī)生無法保存開具處方，從而起到攔截作用。

圖1 ADE報告流程

3.統(tǒng)計分析。全部數(shù)據(jù)應用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用χ2檢驗比較兩組各指標的差異，p<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.自愿呈報ADE和GTT監(jiān)測ADE結果不一致原因。通過5M1E方法分析了采用自愿呈報上報率低、報告質(zhì)量參差不齊的原因(見表2)。

表2 自愿呈報ADE和GTT監(jiān)測ADE結果不一致原因

2.干預前后ADE數(shù)量變化。利用自愿呈報發(fā)現(xiàn)對照組ADE137例，其中ADR 121例，ME 16例，上報率1.11%，可預防率11.7%；干預組ADE 173例，其中ADR 134例，ME 39例，上報率1.38%，可預防率22.54%，干預后上報率及可預防率顯著增加(p＜0.05)。兩種方法檢測ADE一致率從干預前75.69%(137/181)提高至96.65%(173/179)，具有顯著差異(p＜0.01)，見表3。

表3 干預前后藥物不良事件總數(shù)及可預防率

3.干預前后ADE分級情況的變化。自愿呈報ADE在干預前以E級為主，兼有F及H事件，干預后F級上報數(shù)量顯著增加，GTT監(jiān)測到的ADE在干預前后均以E級、F級事件為主(表4)。

表4 干預前后藥物不良事件的分級情況[n(%)]

討論

當前國內(nèi)最常用的自愿呈報是對ADE被動監(jiān)測的一種方法，對患者的處理可能滯后，且存在漏報、瞞報等現(xiàn)象。2016年我國藥品ADR/ADE監(jiān)測報告顯示，14歲以下兒童上報ADR/ADE的數(shù)量僅占總報告數(shù)的9.9%[8]，表明兒童專科醫(yī)院亟需更有效的方法來甄別可能對兒童造成傷害的ADE，量化傷害的嚴重程度，并通過適當?shù)姆椒A防及降低ADE的發(fā)生。為了全面評估我院ADE的真實發(fā)生情況，本研究在自愿呈報的基礎上加用GTT對我院住院患兒ADE實施主動監(jiān)測。結果顯示在干預前后GTT和ADE檢出率分別為22.63%、22.38%，與本院自愿呈報ADE檢出率1.11%及1.38%相比，GTT檢出率明顯提高，表明本研究采用GTT監(jiān)測住院患兒的ADE真實性及可靠性好。同時，為了減少比較偏倚，根據(jù)GTT監(jiān)測的ADE是對住院患兒造成傷害的事件，所以納入自愿呈報的ADE均是排除門急診患兒及未對患兒造成明顯傷害的事件。考慮到ADR不可預防，而ME可預防的原理[9]，本研究基于GTT的對比分析了本院ADE的管理和報告現(xiàn)狀，通過構建實施標準化ADE上報管理模式，干預后自愿呈報的上報率及可預防率顯著增加，且干預后上報的F級事件數(shù)量顯著增加，說明干預前報告者傾向于自愿上報危及患兒生命或?qū)純涸斐蓵簳r性傷害的事件，而干預后由于上報者識別管理ADE的敏感性及上報的積極性提高，從而增加了對造成患兒住院或延長患兒住院等傷害事件的上報。已有研究顯示利用GTT觸發(fā)器的事先預防與自愿呈報的事后處置模式，兩種方法上報的ADE類型存在一定的互補性[10]，醫(yī)院在以后的工作中會考慮將本研究建立的觸發(fā)器無縫嵌入醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，一旦觸發(fā)陽性即可提示醫(yī)生給予干預，同時應用兩種方法，更加全面系統(tǒng)地評估掌握我院藥物安全性使用及改善情況，結合有效的ADE上報管理措施，減少ADE的發(fā)生率，提高ADE的可預防率。

綜上所述，通過建立和完善我院ADE上報制度體系及管理流程，明確具體部門管理職責，本研究構建了一套便捷完善的ADE內(nèi)部報告系統(tǒng)及全員覆蓋的培訓機制。以報促改，建立起信息共享機制，一方面，利用GTT結合自愿呈報統(tǒng)計所有完整準確的ADE信息，引起全體醫(yī)務人員，特別是相關職能科室負責人的重視，避免類似錯誤重復發(fā)生；另一方面，針對高發(fā)、典型的ADE要科學運用管理學工具，如PDCA循環(huán)、根原因分析(RCA)等對事件進行有效地追蹤、整改、評價、問效和分享，最終實現(xiàn)ADE的閉環(huán)管理，進而充分發(fā)揮ADE上報體系在提高合理用藥水平、保障兒童安全用藥方面的作用。