醫(yī)院績效考核實踐與相關(guān)問題思考

2019年1月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》要求建立以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院績效考核機制和適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)的薪酬制度，弱化以經(jīng)濟指標(biāo)為主的考核分配，合理拉開績效分配差距，調(diào)動臨床醫(yī)務(wù)人員積極性，引導(dǎo)科室從注重收支結(jié)余轉(zhuǎn)變注重質(zhì)量與效益，進一步提升醫(yī)院“價值醫(yī)療”管理水平[1]。同年4月，國家啟動全國三級公立醫(yī)院績效考核，考核目的為引導(dǎo)三級醫(yī)院提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。本文以華東地區(qū)某三甲醫(yī)院為例，概述國家三級公立醫(yī)院考核對醫(yī)院的影響，以及醫(yī)院借助績效考核助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的歷程及效果。

醫(yī)院績效考核管理歷程

醫(yī)院自2000年開始實行成本核算與績效考核，其中科室獎金=(科室總收入-科室總支出)×50%+部分工作量×50%。公式中的50%會根據(jù)醫(yī)院整體收益統(tǒng)籌考慮，每年進行調(diào)整。2009年起，醫(yī)院開始實行基于資源消耗的測定醫(yī)師勞動付出的RBRVS(resource-based relative value scale)績效管理，對員工績效分配實現(xiàn)了精細(xì)化的管理[2]。2011年起，醫(yī)院開始實施綜合目標(biāo)績效考核，但方案存在指標(biāo)定義模糊、考核指標(biāo)數(shù)量過多，科室對考核指標(biāo)難以理解等問題。

醫(yī)院績效考評體系

由于綜合目標(biāo)考核方案存在以上問題，在綜合考察了平衡記分卡、目標(biāo)與關(guān)鍵成果法、關(guān)鍵績效指標(biāo)等考核方法后，醫(yī)院決定構(gòu)建以關(guān)鍵績效考核與科室負(fù)責(zé)人績效考核“雙輪驅(qū)動”的考核體系，建立遴選退出、結(jié)果運用、改進長效的運行機制(圖1)。

圖1 醫(yī)院績效考評流程

1.關(guān)鍵績效考核與科室負(fù)責(zé)人考核。醫(yī)院科室之間差異較大，統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)并不適用，因此，醫(yī)院遵循分類原則按照專業(yè)、學(xué)科特點，將醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員分為醫(yī)療手術(shù)組、醫(yī)療非手術(shù)組、醫(yī)療無病房組、護理手術(shù)組、護理非手術(shù)組、護理特殊組以及醫(yī)技組進行考核，制定相應(yīng)小組的個性化考核指標(biāo)，各組考核重點不同，權(quán)重不同，組內(nèi)可比，分級考核，解決了“一張問卷全院答，考評結(jié)果不公平”的問題。臨床手術(shù)科室強調(diào)手術(shù)量的同時更注重手術(shù)的病種結(jié)構(gòu)(三四級手術(shù)占比、日間手術(shù)占比以及微創(chuàng)手術(shù)占比)、床位使用率；臨床非手術(shù)科室統(tǒng)計住院量的同時更關(guān)注收治的疑難病種(病例組合指數(shù)CMI)、平均住院日；醫(yī)技科室除考核工作量外，還包括診療質(zhì)量、成本控制；護理單元除考核工作量外，還包括護理質(zhì)量、服務(wù)管理。該院績效考核指標(biāo)體系見圖2。

圖2 醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系

績效指標(biāo)體系中各組考核指標(biāo)在60～70項之間，以定量指標(biāo)為主，定性指標(biāo)為輔。其中有53項定量數(shù)據(jù)可以通過醫(yī)院財務(wù)系統(tǒng)、信息系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)、杏林軟件直接提取。每月1日臨床科室完成上月出院病人病案首頁上傳，2日病案室完成疾病和手術(shù)編碼，3日信息科完成數(shù)據(jù)核驗和提取工作，保證了醫(yī)院業(yè)務(wù)統(tǒng)計、財會報表、公立醫(yī)院績效考核等上報數(shù)據(jù)與醫(yī)院內(nèi)部考核數(shù)據(jù)口徑一致。

基于各小組績效考核指標(biāo)特點，醫(yī)院在評分環(huán)節(jié)采取了不同的評分方法，包括階梯式評分、縱向比較評分、橫向比較評分以及專項評分。階梯式評分為區(qū)間扣分模式，若指標(biāo)實際值達(dá)到90%不扣分，達(dá)到80%～89%則扣1分；縱向比較評分為科室自身指標(biāo)比較，將科室某指標(biāo)某一年月平均值作為標(biāo)準(zhǔn)值，科室月度實際值劣于該值則扣分；橫向比較評分是相同組內(nèi)不同科室按照同一標(biāo)準(zhǔn)進行考核，低于標(biāo)準(zhǔn)值的扣分；專項評分法適用于定性指標(biāo)，如病歷質(zhì)量評價。

在績效指標(biāo)體系中選擇更核心的指標(biāo)建立科室負(fù)責(zé)人績效指標(biāo)考核體系，對科室負(fù)責(zé)人所在科室的工作量(門診人次、服務(wù)人次、危重患者護理日數(shù))、工作效率(床位使用率、平均住院日、人次人數(shù)比、每名醫(yī)師日均門診工作負(fù)擔(dān)、人均服務(wù)人次)、成本管控(百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料費用、每出院人次其他材料消耗)等指標(biāo)進行考核，作為對醫(yī)院績效考核工作的補充。醫(yī)院考核工作由績效管理科牽頭，財務(wù)部、醫(yī)保辦、護理部等科室參與，每月定期公示指標(biāo)數(shù)據(jù)和考核成績。

2.績效考核機制

2.1 指標(biāo)動態(tài)調(diào)整機制。在遴選績效考核指標(biāo)時遵循“補短板、解難題”的原則，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展方向、國家三級公立醫(yī)院績效考核、醫(yī)院等級評審、傳染病防控等要求，將病床使用率、三四級手術(shù)占比、單病種質(zhì)量控制、甲級病案率、住院患者臨床路徑完成率、I類切口手術(shù)部位感染率等含金量高、導(dǎo)向性強的指標(biāo)，納入關(guān)鍵績效考核指標(biāo)體系。

將在考評過程中一個季度內(nèi)連續(xù)三個月獲滿分或扣分率低于3%的指標(biāo)視為管控有力、已經(jīng)得到有效改進、在短時期內(nèi)不需要作為重點監(jiān)控的指標(biāo)逐步調(diào)出考核指標(biāo)體系，嚴(yán)格控制指標(biāo)數(shù)量，合理使用考核資源。

2.2 績效考核結(jié)果與獎勵結(jié)合。將科室負(fù)責(zé)人(科主任、護士長)績效考核結(jié)果作為科室負(fù)責(zé)人補貼發(fā)放的依據(jù)，把關(guān)鍵績效考核結(jié)果作為科室月度績效發(fā)放補貼的依據(jù)。

醫(yī)院職能科室考核合計得分為醫(yī)療手術(shù)組、醫(yī)療非手術(shù)組、醫(yī)療無病房組、護理手術(shù)組、護理非手術(shù)組、護理特殊組以及醫(yī)技組七個組中每個被考核科室的當(dāng)月考核成績，采取組內(nèi)排名，分類比較的方式，每組根據(jù)月度考核得分由高到低進行組內(nèi)排名，排名在組內(nèi)后1/5的科室按成績失分比例扣罰當(dāng)月績效工資。

除月度考核外，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展長期目標(biāo)和公立醫(yī)院績效考核要求，將部分指標(biāo)作為醫(yī)院各科室年度考核指標(biāo)?？剖夷甓瓤己丝偝煽?月度關(guān)鍵績效考核指標(biāo)平均得分×60%+年度關(guān)鍵績效考核指標(biāo)得分×20%+RBRVS×20%。各診療小組根據(jù)全年考核總成績得分由高到低進行組內(nèi)排名，分別給予優(yōu)秀、良好、合格、不合格等次評定。獲得優(yōu)秀、良好等次的科室比例分別不超過15%、20%，評分低于60分的小組為不合格，其余為合格等次。排名在組內(nèi)后1/5的科室按成績失分比例扣罰當(dāng)年績效工資。

2.3 績效改進機制?？冃Э己说淖罱K目的是為提升醫(yī)院的整體績效，扣罰并不是目的。因此，考核應(yīng)建立績效反饋與績效改進機制，醫(yī)院通過開展結(jié)果反饋與持續(xù)改進活動、印發(fā)《績效考核結(jié)果通報》、召開“績效考核結(jié)果反饋與指標(biāo)解讀會”等方式提升醫(yī)院及業(yè)務(wù)科室績效。

《績效考核結(jié)果通報》主要包括以下內(nèi)容：(1)考核科室績效指標(biāo)分析，針對業(yè)務(wù)科室考核結(jié)果，對其績效指標(biāo)得分情況進行分析，對需要改進的指標(biāo)提出整改建議；(2)選取績效考核得分較低、問題較多以及醫(yī)院運營較為核心的科室，對其存在的問題進行重點分析，指出問題，提出改進建議；(3)以考核小組為單位，選取組內(nèi)績效評分后三名的科室詳細(xì)分析失分原因并提出整改建議。

定期召開科室績效考核結(jié)果與指標(biāo)解讀會，從宏觀角度介紹醫(yī)院績效考核情況，包括績效考核的目的與意義、考核工作主要特點、考核指標(biāo)設(shè)置要點以及下一步推進計劃；從微觀角度對考核指標(biāo)的考核目的、計算方法、數(shù)據(jù)采集口徑與途徑、各項指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值產(chǎn)生的原則以及指標(biāo)數(shù)據(jù)進行解讀，并對相應(yīng)指標(biāo)提出改進的意見和建議。

考核科室和被考核科室運用質(zhì)量管理方法與工具，對各項指標(biāo)數(shù)據(jù)進行分析評價，每月形成整改分析報告。考核科室每月進臨床，開展常態(tài)化督導(dǎo)活動和整改效果評價，將被考核科室持續(xù)改進情況作為加分項列入次月績效考核成績。被考核科室(臨床、醫(yī)技科室，護理單元等)將考核中出現(xiàn)的問題和職能科室提出的改進建議及時傳達(dá)到科室每位員工，制定詳細(xì)的整改措施，按計劃開展科室績效、質(zhì)量安全改進活動。

績效考核實施后醫(yī)院數(shù)據(jù)的變化

由于2020年疫情特殊情況，因此將2021年數(shù)據(jù)與2019年數(shù)據(jù)進行比較以體現(xiàn)上述績效考核工作開展后該院整體情況變化。

1.醫(yī)院運行效率有效提升。2021年1—11月，該院門診量、住院量、手術(shù)人次等指標(biāo)數(shù)據(jù)超過2019年同期水平。其中門急診接診人次增長32.6%，手術(shù)人次增長14.5%，出院人次增長5.4%。

2.服務(wù)能力大幅提升。2021年1—11月，出院患者手術(shù)占比、微創(chuàng)手術(shù)占比、三四級手術(shù)占比以及四級手術(shù)占比均高于2019年同期水平。其中出院患者手術(shù)占比增長1.55%，微創(chuàng)手術(shù)占比增長1.07%，三四級手術(shù)占比增長1.05%，四級手術(shù)占比增長0.88%。

3.醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化。醫(yī)療服務(wù)性收入、門診藥品收入以及檢查檢驗收入分別占醫(yī)療收入的比重逐漸趨于合理。醫(yī)療服務(wù)性收入占醫(yī)療收入的比重增加1.5%。

4.患者費用負(fù)擔(dān)逐漸減輕。門診次均費用降低2.3%。

思考和認(rèn)識

在建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的過程中，加快醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，實行民主管理與科學(xué)決策，強化公立醫(yī)院引領(lǐng)帶動作用，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性等重點領(lǐng)域的改革，以點帶面，逐一突破。特別是通過建立基于關(guān)鍵績效指標(biāo)的考核體系，形成既有“量”又有“質(zhì)”的綜合績效考評新機制，激發(fā)職工活力，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，可以為促進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量提升、收支結(jié)構(gòu)優(yōu)化、醫(yī)療費用控制等績效管理方面再上新臺階打下堅實基礎(chǔ)。