高海拔地區(qū)103家醫(yī)院白內(nèi)障手術(shù)開展情況調(diào)查

白內(nèi)障是我國及全球的首要致盲性眼病，世界范圍內(nèi)因白內(nèi)障致盲的占55%[1]。高原地區(qū)是白內(nèi)障的高發(fā)地區(qū)，尤其是海拔超過2500米的高海拔地區(qū)[2]。青藏高原地域遼闊，占我國國土面積的1/4左右，平均海拔4300米左右[3]，具有紫外線日照強、低氧的特點，獨特的環(huán)境加上醫(yī)療衛(wèi)生條件差和經(jīng)濟落后導致白內(nèi)障發(fā)病率明顯高于平原地區(qū)[4-5]，白內(nèi)障患病率達45.9%～46.48%[6-7]，居全國各省首位。手術(shù)是白內(nèi)障治療的主要手段，我國各地區(qū)的白內(nèi)障手術(shù)能力極不平衡[8]。青海、四川和西藏等醫(yī)療條件相對落后的高海拔地區(qū)已開展白內(nèi)障手術(shù)，但目前缺乏反映我國高海拔地區(qū)白內(nèi)障手術(shù)開展情況的調(diào)查性研究。為了更全面、準確地了解高海拔地區(qū)白內(nèi)障手術(shù)開展現(xiàn)況以及探討影響白內(nèi)障手術(shù)開展的原因，為白內(nèi)障手術(shù)發(fā)展規(guī)劃和相關(guān)決策的制定提供參考依據(jù)，本研究通過問卷調(diào)查的形式開展此次研究，將結(jié)果報告如下。

對象與方法

1.研究對象。對符合標準的10家單位進行預調(diào)查，調(diào)整調(diào)查過程中存在的問題。經(jīng)統(tǒng)計，研究對象完成問卷的時間為138～345秒，最少時間為138秒。于2022年1—2月應用方便抽樣法，對海拔超過2500米的四川、青海和西藏80個縣、市115家二級及以上醫(yī)院實施調(diào)查研究。本次調(diào)查共發(fā)放問卷115份，回收112份，回收率97.39%，刪除有缺失值以及答題時間少于120秒的問卷，有效問卷為103份，有效回收率為91.96%。

2.研究方法。問卷由研究者團隊在查閱文獻的基礎(chǔ)上自行設(shè)計，利用“問卷星”設(shè)計并制作電子問卷調(diào)查表，問卷內(nèi)容包括醫(yī)院基本情況、白內(nèi)障手術(shù)開展情況、未開展白內(nèi)障手術(shù)原因3個部分。2022年1—2月采用方便抽樣法將電子問卷通過郵件、微信和電話咨詢方式推送給相關(guān)醫(yī)院科室負責人，每家醫(yī)院僅回收一份問卷。微信問卷均為匿名填寫并設(shè)有統(tǒng)一指導語，每個IP地址限填1次，每個微信賬號限填1次，所有題目答完方可提交。電子問卷回收后，由專人負責整理與核對，對于問卷答案存在疑問的部分通過電話聯(lián)系進一步核實結(jié)果。

3.統(tǒng)計方法。采用SPSS24.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進行統(tǒng)計描述。應用卡方檢驗比較不同海拔、級別、性質(zhì)、省份、城市的醫(yī)院白內(nèi)障手術(shù)開展率，以p<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.醫(yī)療機構(gòu)基本情況。本次調(diào)查涉及高海拔地區(qū)80個縣、市103家二級及以上醫(yī)院，平均海拔3630.37±527.48米，最低海拔2615米，最高海拔4700米；三級醫(yī)院23家，二級醫(yī)院80家；四川省12家，青海省32家，西藏自治區(qū)59家；醫(yī)院性質(zhì)包括綜合西醫(yī)醫(yī)院91家，占88.35%，蒙醫(yī)醫(yī)院8家，占7.77%，其他民族醫(yī)院3家，占2.91%，?？漆t(yī)院1家，占0.97%；所在城市方面，省會城市醫(yī)院8家，地市級醫(yī)院20家，縣級醫(yī)院75家。

2.白內(nèi)障手術(shù)開展情況。103家醫(yī)院中有38家(36.89%)開展了白內(nèi)障手術(shù)，這38家醫(yī)院中有22家醫(yī)院開展了白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，有34家(89.47%)醫(yī)院以小切口白內(nèi)障囊外摘除手術(shù)為主，有4家(10.53%)醫(yī)院以白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)為主，見表1。已開展白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)院主要以三級醫(yī)院為主，23家三級醫(yī)院中有19家已開展白內(nèi)障手術(shù)，80家二級醫(yī)院中有19家已開展白內(nèi)障手術(shù)，開展率分別為82.80%和23.75%，差異有統(tǒng)計學意義(p<0.05)；103家醫(yī)院中，省會城市、地市級、縣市級的白內(nèi)障手術(shù)開展率分別為62.50%(5家)、80.00%(16家)和22.67%(17家)，比較所在城市(省會城市、地市級、縣市級)白內(nèi)障手術(shù)開展情況，差異有統(tǒng)計學意義(p<0.05)；比較不同醫(yī)院性質(zhì)、海拔高度和省份的白內(nèi)障手術(shù)開展情況，差異無統(tǒng)計學意義(p>0.05)，見表2。

表1 103家醫(yī)院開展白內(nèi)障手術(shù)情況

表2 高海拔地區(qū)白內(nèi)障手術(shù)開展情況[n(%)]

3.38 家醫(yī)院已開展白內(nèi)障手術(shù)情況。38家醫(yī)院已開展白內(nèi)障手術(shù)，其中主要手術(shù)類型為白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)和小切口白內(nèi)障囊外摘除手術(shù)，分別為4家(占10.53%)和34家(占89.47%)；本院醫(yī)生能獨立完成白內(nèi)障手術(shù)的醫(yī)院有20家，占52.63%；白內(nèi)障手術(shù)量超過500例的醫(yī)院近4家，占10.53%，近九成(89.47%)的醫(yī)院，白內(nèi)障手術(shù)量少于500例，見表3。

4.65 家醫(yī)院未開展白內(nèi)障手術(shù)的原因。調(diào)查65家醫(yī)院未開展白內(nèi)障手術(shù)的原因，其中81.54%(53/65)的醫(yī)院選擇原因為缺少眼科?？漆t(yī)生，各種原因情況見表4。89.32%的醫(yī)院表示愿意開展白內(nèi)障手術(shù)。

表4 65家醫(yī)院未開展白內(nèi)障手術(shù)的原因

討論

1.高海拔地區(qū)103家醫(yī)院白內(nèi)障手術(shù)開展現(xiàn)況不容樂觀。本研究結(jié)果表明，高海拔地區(qū)103家醫(yī)院白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)療水平有待提高。首先，白內(nèi)障手術(shù)開展率低。本研究發(fā)現(xiàn)有36.89%的醫(yī)院能開展白內(nèi)障手術(shù)，而能夠開展白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的醫(yī)院僅21.36%，小切口白內(nèi)障囊外摘除手術(shù)是主要手術(shù)方式(見表1)，這與我國2015年縣級醫(yī)院的白內(nèi)障手術(shù)開展率相當?！丁笆奈濉比珖劢】狄?guī)劃(2021—2025年)》指出，“十四五”末，90%以上縣醫(yī)院能夠開展白內(nèi)障復明手術(shù)[9]，高海拔地區(qū)距離次此目標還有差距[10]。因此，深化三級醫(yī)院對口幫扶縣級醫(yī)院以及加強我國東西部醫(yī)療合作，持續(xù)開展復明工程、光明行等有助于白內(nèi)障手術(shù)普及的活動。其次，已開展白內(nèi)障手術(shù)的醫(yī)院中，白內(nèi)障手術(shù)整體水平不高。本研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障手術(shù)的年手術(shù)量少、白內(nèi)障超聲乳化普及率低以及獨立完成手術(shù)能力不足是目前存在的主要問題(見表3)，白內(nèi)障治療整體水平與我國東部地區(qū)仍有不小差距。

表3 38家醫(yī)院開展白內(nèi)障手術(shù)情況

2.高海拔地區(qū)各級醫(yī)院和城市間白內(nèi)障手術(shù)開展情況不均衡。白內(nèi)障手術(shù)是一項費用高、手術(shù)復雜和難度大的外科手術(shù)，需要專業(yè)的手術(shù)團隊、充足的設(shè)備資源和充分的后期保障，省會城市、地市級醫(yī)院和三級醫(yī)院在這些方面具備更大的優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)，在開展白內(nèi)障手術(shù)的醫(yī)院中，三級醫(yī)院占多數(shù)，23家三級醫(yī)院中有19家已開展白內(nèi)障手術(shù)，80家二級醫(yī)院中有19家已開展白內(nèi)障手術(shù)，開展率分別為82.80%和23.75%，醫(yī)院級別和所在城市的白內(nèi)障手術(shù)開展率存在差異，三級醫(yī)院優(yōu)于二級(見表2)。省會城市和地市級城市醫(yī)院優(yōu)于縣級，這與國內(nèi)的大部分相關(guān)研究結(jié)論一致[11-12]，這可能與省會城市和地市級城市人口多，經(jīng)濟發(fā)展水平更高，占有了更多的醫(yī)療資源有關(guān)。但各海拔之間白內(nèi)障開展率無明顯差異，不同海拔高度的縣市醫(yī)院均有開展白內(nèi)障手術(shù)，但是海拔越高，醫(yī)院數(shù)量越少，能開展白內(nèi)障手術(shù)的醫(yī)院也更少，4000米以上地區(qū)僅有20%(5家)的醫(yī)院能開展白內(nèi)障手術(shù)，白內(nèi)障手術(shù)開展率較低，應引起重視。在醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展不均衡的高海拔地區(qū)，推動基層醫(yī)院的白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)培訓、增加購置設(shè)備的資金投入和提升縣級基層醫(yī)院白內(nèi)障手術(shù)復明能力是縮小省市級醫(yī)院和縣級醫(yī)院差距的當務之急。

3.提高縣級基層醫(yī)院的手術(shù)水平是提升高海拔地區(qū)白內(nèi)障手術(shù)開展率的關(guān)鍵。本研究調(diào)查了未開展白內(nèi)障手術(shù)的原因，缺乏眼科專科醫(yī)生、未掌握手術(shù)技術(shù)和缺少手術(shù)器械和設(shè)備是開展白內(nèi)障手術(shù)過程中位于前三位的原因?？梢?，醫(yī)療資源不足嚴重影響了白內(nèi)障手術(shù)的開展，甚至制約了眼科的長遠發(fā)展。白內(nèi)障手術(shù)是對儀器設(shè)備依賴性很高的外科手術(shù)[13]。本次研究顯示白內(nèi)障手術(shù)開展情況確實取得了不小的進步，白內(nèi)障手術(shù)開展率較前增加，而且白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)在各地逐漸開展，但是普及率仍不高，縣級醫(yī)院和偏遠的高海拔地區(qū)能夠開展白內(nèi)障手術(shù)的醫(yī)院數(shù)量仍很有限[14]。因此，在推行白內(nèi)障手術(shù)過程中，各級醫(yī)院應根據(jù)當?shù)貙嶋H情況推廣合適的手術(shù)方式[15]，增加眼科?？漆t(yī)生的數(shù)量、加強基層眼科專業(yè)人員隊伍建設(shè)以及提高白內(nèi)障診療水平，仍是未來工作的重點。

綜上所述，高海拔地區(qū)白內(nèi)障手術(shù)開展率低，各等級醫(yī)院和城市間發(fā)展水平參差不齊且整體水平較低，資源相對集中，醫(yī)療設(shè)備資源缺乏是目前亟待解決的問題，白內(nèi)障手術(shù)的普及工作仍然需要進一步推進。從長遠看，在衛(wèi)生管理部門和政策的扶持下，加強人才建設(shè)和手術(shù)技能培訓是解決問題的主要出路，應建立并完善白內(nèi)障手術(shù)技能培訓模式并向基層推廣。

本研究局限性：首先，本研究沒有納入青海省、四川省和西藏自治區(qū)高海拔地區(qū)所有縣市級醫(yī)院，但是總樣本量是目前研究中最大的，已納入大部分高海拔地區(qū)縣市，基本能反映我國高海拔地區(qū)白內(nèi)障手術(shù)發(fā)展水平；調(diào)查的結(jié)果僅為1年的情況，未能動態(tài)了解高海拔地區(qū)近幾年的白內(nèi)障手術(shù)開展情況和變化趨勢。未來需要進行更全面和更細致的調(diào)查研究，更精準地對我國高海拔地區(qū)白內(nèi)障手術(shù)開展情況做全面的描述。