2011—2021年黑龍江省水痘流行病學(xué)特征與突發(fā)公共衛(wèi)生事件分析*

孫兆丹，陳 新，王曉宇，2，蘇 楊，張世婷，王 雪，焦 陽，彥子博，所佳寧，高士銳

1.黑龍江省疾病預(yù)防控制中心，黑龍江 哈爾濱 150030;

2.黑龍江省衛(wèi)生健康管理服務(wù)評(píng)價(jià)中心，黑龍江 哈爾濱 150030

水痘是由水痘—帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）感染引起的急性呼吸道疾病，主要經(jīng)呼吸道飛沫或直接接觸傳播，具有極強(qiáng)的傳染性。臨床表現(xiàn)為同時(shí)出現(xiàn)的全身性丘疹和水皰，可繼發(fā)細(xì)菌性感染、腦炎、肺炎、瑞氏綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。人群普遍易感，多發(fā)于14歲以下的兒童，成人及免疫力低下的老年人亦可感染，且成年人感染VZV會(huì)導(dǎo)致癥狀更嚴(yán)重的帶狀皰疹發(fā)生。黑龍江省自2004年將水痘按照法定傳染病管理要求實(shí)施網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，為了解黑龍江省水痘流行病學(xué)特征，給水痘相關(guān)預(yù)防和控制工作提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)對(duì)2011—2021年黑龍江省水痘監(jiān)測資料進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

水痘報(bào)告數(shù)據(jù)來源于中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)中黑龍江省各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的填報(bào)。水痘疫苗接種史來源于黑龍江省免疫規(guī)劃管理信息系統(tǒng)。水痘爆發(fā)疫情及病例相關(guān)資料來源于突發(fā)公共衛(wèi)生處理平臺(tái)。

1.2 判斷標(biāo)準(zhǔn)

以《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》[1]相關(guān)規(guī)定為標(biāo)準(zhǔn)，水痘突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指在同一學(xué)校、幼兒園、社區(qū)等集體單位7 d內(nèi)發(fā)生10例及以上水痘病例。水痘病例指具有流行病學(xué)史，臨床表現(xiàn)為皮膚上分批出現(xiàn)呈向心性分布的斑丘疹、水皰、結(jié)痂，伴有畏寒、發(fā)熱、咽痛及食欲不振等全身癥狀，診斷符合《傳染病學(xué)（第9版）》[2]。監(jiān)測敏感性指每起事件首發(fā)病例發(fā)病時(shí)間到工作人員第一時(shí)間接到報(bào)告的時(shí)間間隔，控制時(shí)效為首例病例與末例病例發(fā)病時(shí)間間隔[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所用數(shù)據(jù)由相關(guān)疾病監(jiān)測信息報(bào)告系統(tǒng)獲得并導(dǎo)出，使用Excel 2017進(jìn)行整理，采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)特征

2.1.1 流行概況 2011—2021年黑龍江省共報(bào)告水痘病例71 924例，平均發(fā)病率為17.43/10萬，死亡7例。黑龍江省水痘年發(fā)病率由2011年的22.21/10萬逐年下降到2014年的13.59/10萬，后逐年上升至2019年的25.40/10萬，2020年再呈明顯下降趨勢，年發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3269.81，P=0），見圖1和表1。2011—2021年黑龍江省共報(bào)告水痘引發(fā)突發(fā)公共衛(wèi)生事件33起，事件暴露人口總數(shù)共57 241人，報(bào)告病例數(shù)共788人，總罹患率為1.38%，事件發(fā)生數(shù)最多的年份為2019年（11起），年平均報(bào)告3.67起。罹患率排名前三的年份為2016年（6.19%）、2014年（3.04%）和2018年（2.89%），罹患率各年份間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=332.621，P=0），見表1。

圖1 2011—2021年黑龍江省水痘發(fā)病數(shù)、發(fā)病率趨勢

表1 2011—2021年黑龍江省水痘年發(fā)病例數(shù)、發(fā)病率及突發(fā)公共衛(wèi)生事件基本情況

2.1.2 時(shí)間分布 2011—2021年黑龍江省各月均有水痘病例報(bào)告，病例數(shù)最高月份出現(xiàn)在2019年12月（共2 169例）。年發(fā)病情況呈現(xiàn)雙峰分布，小高峰集中在春季4—6月（共15 800例，占總病例數(shù)的21.97%），大高峰出現(xiàn)在冬季10月—次年1月（共25 496例，占總病例數(shù)的35.45%），病例較少的月份集中在每年的2—3月和8—9月，冬季高峰高于春季高峰，見圖2。

圖2 2011—2021年黑龍江省水痘病例月分布趨勢

2.1.3 地區(qū)分布 2011—2021年黑龍江省各地市病例報(bào)告數(shù)情況中，病例數(shù)較多的前三名地市為哈爾濱市（24 531例，占總病例數(shù)的34%）、大慶市（11 229例，占總病例數(shù)的16%）和齊齊哈爾市（7 862例，占總病例數(shù)的11%）。研究期間大部分市地發(fā)病數(shù)和發(fā)病率與全省趨勢基本一致，呈現(xiàn)先下降后上升再下降再上升的波動(dòng)趨勢；鶴崗市、大慶市、大興安嶺地區(qū)的發(fā)病數(shù)和發(fā)病率于2019年出現(xiàn)最高峰之后呈下降趨勢。

2.1.4 人群分布（1）年齡分布：以5歲為組距對(duì)2011—2021年黑龍江省各年齡段人群水痘發(fā)病數(shù)和發(fā)病率分組分析。20歲以下水痘病例57 653例，占總病例數(shù)的80.16%；其中5歲組19 874例，占總病例數(shù)的27.63%；10歲組16 283例，占總病例數(shù)22.64%；15歲組14 324例，占總病例數(shù)的19.92%，見圖3。發(fā)病率自0歲起至14歲隨年齡增長呈上升趨勢，其中10歲組發(fā)病率最高，為108.73/10萬，年齡組發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=247264.671，P=0），見表3。（2）性別分布：2011—2021年黑龍江省水痘報(bào)告病例中，男性病例共39 731例，女性病例共32 193例，男女性別比為1.23∶1。分年度對(duì)不同性別發(fā)病率進(jìn)行配對(duì)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，發(fā)病率差值均數(shù)為（3.35±1.28），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[P=0，95%CI（2.49～4.21）]，提示男性和女性發(fā)病率存在顯著差異，且男性發(fā)病率高于女性。（3）職業(yè)分布：2011—2021年，黑龍江省水痘發(fā)病群體以學(xué)生（47 338例，占總病例數(shù)的65.83%）、幼托兒童（7 784例，占總病例數(shù)的10.82%）和散居兒童（5 542例，占總病例數(shù)的7.71%）為主。

圖3 2011—2021年黑龍江省水痘病例年齡分布情況

表3 2011—2021年黑龍江省水痘年齡組發(fā)病率情況

2.2 水痘突發(fā)公共衛(wèi)生事件

2.2.1 發(fā)生概況 事件發(fā)生地按區(qū)域劃分顯示，城市發(fā)生25起（占總數(shù)的75.76%），村鎮(zhèn)發(fā)生8起（占總數(shù)的24.24%）；按單位劃分，小學(xué)發(fā)生13起（占總數(shù)的39.39%），初中發(fā)生7起（占總數(shù)的21.21%），高中發(fā)生12起（占總數(shù)36.36%），監(jiān)獄發(fā)生1起（占總數(shù)的3.03%）。水痘爆發(fā)時(shí)間亦有明顯季節(jié)性，多出現(xiàn)在春季3—6月、冬季10—12月。水痘突發(fā)公共衛(wèi)生事件數(shù)排名前三的地市為哈爾濱市（15起），雞西市（6起）和牡丹江市（5起），其余為大慶市3起、伊春市2起、齊齊哈爾市1起、綏化市1起，佳木斯市、雙鴨山市、七臺(tái)河市、鶴崗市、黑河市、大興安嶺地區(qū)無事件報(bào)告。

2.2.2疫情監(jiān)測處理 2011—2021年黑龍江省報(bào)告的33起水痘突發(fā)事件監(jiān)測敏感性時(shí)間中位數(shù)為8 d，四分位數(shù)間距為7 d，最短時(shí)間為1 d，最長時(shí)間為36 d。城市報(bào)告敏感性時(shí)間中位數(shù)為9 d，四分位數(shù)間距為7 d；村鎮(zhèn)敏感性時(shí)間中位數(shù)7.5 d，四分位數(shù)間距為8.75 d，報(bào)告敏感性時(shí)間城市和村鎮(zhèn)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（W=418.000，Z=-0.295，雙側(cè)P=0.768）。

2.2.3 控制時(shí)效 2011—2021年黑龍江省報(bào)告的33起水痘突發(fā)事件控制時(shí)效中位數(shù)為25 d，四分位數(shù)間距為24 d，最短時(shí)間為4 d，最長時(shí)間為75 d。城市疫情控制時(shí)效中位數(shù)為27.5 d，四分位數(shù)間距為25.75 d；村鎮(zhèn)疫情控制時(shí)效中位數(shù)為11 d，四分位數(shù)間距為18.5 d，控制時(shí)效城市和村鎮(zhèn)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（W=26.500，Z=-2.356，雙側(cè)P=0.018）。突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測敏感性與控制時(shí)效之間呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=0.551，P＜0.05）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，2011—2021年黑龍江省水痘年平均發(fā)病率為17.43/10萬，低于吉林省的24.66/10萬（2009—2018年）[4]、遼寧省的30/10萬（2017—2019年）[3]以及全國年均報(bào)告發(fā)病率的55.05/10萬（2016—2019年）[5]，高于江蘇省的14.4/10萬（2006—2012年）[6]、河南省的14.85/10萬（2009—2014年）[7]。黑龍江省水痘發(fā)病率自2014年低谷的13.59/10萬逐年上升至2019年高峰的25.40/10萬，引起了對(duì)該病發(fā)病情況變化的重視。一方面可能與人員流動(dòng)性增加，出現(xiàn)易感人群聚集導(dǎo)致水痘病例確實(shí)增加有關(guān)；另一方面可能與自2004年開展疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作以來，隨著工作規(guī)范化的推進(jìn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)水痘報(bào)告敏感性逐年增強(qiáng)有關(guān)；另外，近年來人口外流導(dǎo)致人口基數(shù)減少，也可能是造成地區(qū)發(fā)病率上升的原因。

黑龍江省水痘發(fā)病存在冬春季高發(fā)的季節(jié)性規(guī)律，與呼吸道病毒感染引發(fā)疾病的時(shí)間特征相符，且冬季高峰（10月—次年1月）高于春季（4—6月）。季節(jié)性發(fā)病高峰可能與東北地區(qū)冬春季室外氣溫寒冷，市內(nèi)活動(dòng)相對(duì)增加，易感人群易聚集有關(guān)；而發(fā)病低谷可能與相應(yīng)月份恰與學(xué)生寒暑假時(shí)間基本同期有關(guān)。季節(jié)性特征與既往研究結(jié)果基本相同[8-9]。

本研究顯示，黑龍江省水痘病例中男性較女性多，分析原因可能與男性活動(dòng)范圍大、暴露機(jī)會(huì)多有關(guān)。發(fā)病群體以20歲以下青少年及兒童為主，且以10歲組發(fā)病率最高。病例的職業(yè)劃分中學(xué)生居多，其次為幼托兒童和散居兒童，原因可能為，學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu)為兒童主要聚集場所，且水痘早期癥狀不明顯，不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)隔離控制，更容易通過呼吸道、接觸等途徑傳播疾病，而散居兒童可能存在因缺少入學(xué)查驗(yàn)等保障，水痘疫苗接種不及時(shí)導(dǎo)致其易感性增加。以上結(jié)果與既往研究基本一致[5，8]。

近年來，在我國多個(gè)地區(qū)，水痘已成為學(xué)校突發(fā)公共衛(wèi)生事件的主要疾病，嚴(yán)重威脅兒童的身心健康[10]。本次研究顯示，2011—2021年黑龍江省共報(bào)告水痘引發(fā)突發(fā)公共衛(wèi)生事件33起，總罹患率為1.38%，低于遼寧省的2.35%[3]、江蘇省的1.60%[11]、青島的2.39%[12]。黑龍江省水痘突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)間亦有明顯季節(jié)性，多出現(xiàn)在春、冬兩季，可能與東北氣候條件寒冷、多風(fēng)、干燥以及人群市內(nèi)活動(dòng)較夏季多從而有利于病毒的存活和傳播有關(guān)，符合呼吸道傳染病的流行季節(jié)特征。每年的1—2月、7—9月基本無水痘暴發(fā)事件，可能由于此期間為學(xué)校寒暑假，減少了學(xué)生聚集，導(dǎo)致報(bào)告數(shù)較低。水痘突發(fā)公共衛(wèi)生事件多發(fā)生在城市地區(qū)，并以哈爾濱市為主要發(fā)病地區(qū)，可能與該地經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)，人口基數(shù)、密集度、流動(dòng)性較大有關(guān)。突發(fā)事件發(fā)生的主要單位為學(xué)校，其中小學(xué)占比較高，與江蘇省研究一致[13]，可能與水痘以飛沫形式、直接接觸為主要傳播途徑，外加小學(xué)生衛(wèi)生意識(shí)相對(duì)不足，兒童免疫力低，課外輔導(dǎo)班、小飯桌等托管環(huán)境下人群密集等因素有關(guān)；高中占比也相對(duì)較高，可能與學(xué)生、家長故意隱瞞患病情況，寄宿制學(xué)校增加學(xué)生間接觸機(jī)會(huì)，學(xué)生帶病上課等有關(guān)。

研究期間，城市和村鎮(zhèn)間水痘突發(fā)事件監(jiān)測敏感性時(shí)間差異不顯著，控制時(shí)效差異顯著。突發(fā)事件報(bào)告的敏感性決定了疫情防控部門及時(shí)介入、開展調(diào)查，能夠有效掌握事件發(fā)展規(guī)律，從而有效控制疫情蔓延。有研究顯示，最佳的干預(yù)時(shí)間為首發(fā)病例發(fā)病后的3～5 d[14]，黑龍江省監(jiān)測敏感性時(shí)間中位數(shù)為8 d，尚不能滿足疫情防控的及時(shí)性要求。本研究顯示，水痘突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測敏感性與控制時(shí)效之間存在正相關(guān)關(guān)系，即疫情越早發(fā)現(xiàn)，事件越好被控制，報(bào)告不及時(shí)就會(huì)導(dǎo)致控制時(shí)間更長。在疾病直報(bào)系統(tǒng)的不斷完善，醫(yī)療水平、防治理念不斷進(jìn)步的情況下，分析黑龍江省水痘突發(fā)公共衛(wèi)生事件的報(bào)告敏感性和控制時(shí)效現(xiàn)狀，可能原因?yàn)?，一是黑龍江省水痘疫苗為二類疫苗，在自費(fèi)和自愿接種前提下疫苗接種率不足，保護(hù)屏障不健全導(dǎo)致水痘易感易發(fā)不易控制；二是發(fā)生事件主要集中在學(xué)校，目標(biāo)人群多為學(xué)生，存在部分學(xué)生、家長為保證學(xué)業(yè)進(jìn)行而故意隱瞞發(fā)病情況；三是學(xué)校校醫(yī)配備嚴(yán)重不足，不能保證及時(shí)有效地發(fā)現(xiàn)并上報(bào)發(fā)病情況；四是課外輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)、小飯桌等托教、托管機(jī)構(gòu)缺乏疾病防控意識(shí)，人員密集、流動(dòng)性大、接觸頻次高，增加了患病傳病的風(fēng)險(xiǎn)；五是網(wǎng)報(bào)時(shí)填報(bào)人對(duì)發(fā)病單位填寫不規(guī)范，如使用簡稱或者空項(xiàng)，導(dǎo)致疾控部門瀏覽時(shí)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)疫情情況。

值得關(guān)注的是，隨著疫情管理的加強(qiáng)和疫苗政策的不斷推進(jìn)，水痘流行病學(xué)特征也出現(xiàn)變化，如發(fā)病年齡由低向高發(fā)生年齡組位移，大學(xué)校園水痘爆發(fā)事件時(shí)有發(fā)生，提示大年齡組兒童和成人的水痘預(yù)防需要加強(qiáng)關(guān)注。目前，進(jìn)行水痘疫苗接種仍然是預(yù)防其發(fā)生的最有效、最經(jīng)濟(jì)的的方法，上海、天津等地已將水痘疫苗納入免疫規(guī)劃中，對(duì)水痘疫情的防控起到了很好的推進(jìn)作用[15-16]。因此，建議加強(qiáng)托幼機(jī)構(gòu)及學(xué)校對(duì)疫苗接種的查驗(yàn)核對(duì)工作，督促漏苗后及時(shí)補(bǔ)種；對(duì)學(xué)校等重點(diǎn)單位加強(qiáng)水痘等呼吸道疾病的宣傳教育，促進(jìn)提高學(xué)校師生等易感人群對(duì)水痘等疾病的防范意識(shí)；提高病例信息網(wǎng)報(bào)質(zhì)量，督促填報(bào)人員早發(fā)現(xiàn)、早上報(bào)，有利于疫情的早期控制；推進(jìn)水痘疫苗的接種工作，或建議將水痘疫苗納入常規(guī)免疫中，提高水痘疫苗覆蓋率，盡早建立免疫屏障，有效控制水痘突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生。