《醫(yī)原圖說(shuō)》的醫(yī)易思想淺探*

齊城成 張其成

金理，上海人，清代醫(yī)家，字天和，號(hào)水一。能詩(shī)，精醫(yī)，研易，尤長(zhǎng)幼科，著有《醫(yī)原圖說(shuō)》上下兩卷，并且著有易學(xué)著作《圖書(shū)辨翼》?！夺t(yī)原圖說(shuō)》成書(shū)并刊于清乾隆年間，上卷是《命門(mén)三焦考》，主要論述命門(mén)和三焦的源流；下卷為《圖書(shū)繹》，以《河圖》《洛書(shū)》、太極之理結(jié)合醫(yī)學(xué)內(nèi)容，繪圖解說(shuō)醫(yī)理之源[1]。筆者不揣谫陋，試將金理的醫(yī)易思想總結(jié)于下。

1 人身小天地

金理認(rèn)為：“《河》《洛》、太極、陰陽(yáng)、五行、乾坤、奇偶之理，人身無(wú)不畢備”[2]208。命門(mén)藏先天元?dú)?；兩腎，即是陰與陽(yáng)；人體臟腑對(duì)應(yīng)五行，都包含了太極陰陽(yáng)之理。人體的背部屬于陽(yáng)，對(duì)應(yīng)乾卦；人體的腹部屬于陰，對(duì)應(yīng)坤卦。在《河圖》中，陽(yáng)數(shù)為1、3、5、7、9，相加得25，天為陽(yáng)，所以25被稱(chēng)為天數(shù)；陰數(shù)2、4、6、8、10，相加得30，地為陰，所以30被稱(chēng)為地?cái)?shù)。金理認(rèn)為：“脊骨廿一節(jié)，尻骨一節(jié)，頸骨三節(jié)，應(yīng)天數(shù)二十五”[2]208。除了有天數(shù)對(duì)應(yīng)外，還有地?cái)?shù)的對(duì)應(yīng)：“肋骨廿四枚，缺盆、骬、交骨各二枚，應(yīng)地?cái)?shù)三十，象坤卦，其數(shù)偶，其形偶，偶陰也”[2]208。金理認(rèn)為人體的“頸骨”(即天柱骨)是三節(jié)，對(duì)應(yīng)乾卦，因?yàn)?為奇數(shù)，屬陽(yáng)。金理的有些觀(guān)點(diǎn)其實(shí)與人體真正的解剖學(xué)內(nèi)容有出入，這主要是受當(dāng)時(shí)解剖學(xué)發(fā)展的限制。

《河圖》和《洛書(shū)》是用來(lái)闡明天地陰陽(yáng)之道的，同時(shí)也可以體現(xiàn)人體氣血陰陽(yáng)的變化，因?yàn)槿梭w陰陽(yáng)與天地陰陽(yáng)本來(lái)就是一體的[3]，正如金理所說(shuō)的：“人為一小天地，天人豈有二哉！”[2]206《醫(yī)原圖說(shuō)》的下卷有“臟腑圖說(shuō)”，便是用《河圖》和《洛書(shū)》來(lái)對(duì)應(yīng)人體的臟腑，展現(xiàn)了金理將醫(yī)學(xué)與易學(xué)相結(jié)合的實(shí)際探索(見(jiàn)圖1～圖2)。

金氏的《河圖》臟腑圖(見(jiàn)圖2)與前人的觀(guān)點(diǎn)一致，但是《洛書(shū)》臟腑圖(見(jiàn)圖1)卻與前人有不同之處。主要是圖中以正南九數(shù)配肺金，以正西七數(shù)配心火。金理給出的解釋是：“如肺屬金，其位最上，即圖之九金在上也；心屬火，分雖尊，而位寄肺葉之下，即圖之七火在右也；肝屬木，位偏于左……”[2]257即《洛書(shū)》臟腑圖是基于人體臟腑的解剖位置確定的。但從方位的角度而言，應(yīng)該以正南的九數(shù)配心火，以正西的七數(shù)配肺金。并且在《醫(yī)原圖說(shuō)》上卷中有大量的篇幅用《洛書(shū)》來(lái)解釋方劑中藥物的作用，其中多認(rèn)為正南九數(shù)為心火，如在“四君子湯法《洛書(shū)》說(shuō)”中就有“姜性辛熱，熱從火化而位于火”[2]228。金氏的《洛書(shū)》對(duì)應(yīng)臟腑圖雖為一家之言，也可以作為研究醫(yī)易的一種參考。

圖1 《洛書(shū)》對(duì)應(yīng)臟腑圖

圖2 《河圖》對(duì)應(yīng)臟腑圖

2 命門(mén)藏真陽(yáng)

命門(mén)的確切位置一直是中醫(yī)學(xué)的一個(gè)疑團(tuán)[4]，在《醫(yī)原圖說(shuō)》中金理給出了他的見(jiàn)解：命門(mén)位于兩腎中間，并且認(rèn)為：“命門(mén)者，人身中太極之本象也。”[2]202金理認(rèn)為脊柱中的“小竅”是命門(mén)穴，并非命門(mén)的實(shí)體，命門(mén)的實(shí)體在“兩腎之間七節(jié)之旁中，有淡赤脂貼脊而垂生于兩腎正中，如心之垂于肺葉也”[2]207。并且金理認(rèn)為：“心為一身之主宰，命門(mén)乃一身之司命，故既名曰命門(mén)，又號(hào)曰小心，非心而有心之德也?！盵2]207因?yàn)槊T(mén)寄于兩腎之中，而為十二經(jīng)的主帥，如果命門(mén)之火運(yùn)行失常則人體便會(huì)產(chǎn)生疾?。幻T(mén)之火運(yùn)行正常，則人體氣血條暢，同時(shí)也能抵御外部邪氣的侵?jǐn)_，這也是“司命”的責(zé)任。

腎臟五行屬水，但是人體左右各有一個(gè)腎臟，按照左右的陰陽(yáng)屬性也可以分為陰水和陽(yáng)水。但不論陰水還是陽(yáng)水，從陰陽(yáng)整體的角度而言，水皆屬陰。而人體的相火就是從脊骨的命門(mén)穴生出，沿著督脈布達(dá)全身，可以“運(yùn)化無(wú)窮，以溫養(yǎng)乎一身，總攝乎諸臟”[2]206。從命門(mén)生出的相火是人體性命的根本，也是人體生長(zhǎng)發(fā)育的本源，如同生命之門(mén)一樣，所以稱(chēng)之為“命門(mén)”。兩腎分列左右兩側(cè)，為兩個(gè)陰爻；命門(mén)相火為中間的一個(gè)陽(yáng)爻，如此便形成了一個(gè)坎卦。

除了上述命門(mén)的重要作用外，命門(mén)對(duì)人體的肝腎也有著重要的作用。命門(mén)中所藏的相火，如同龍一般。而腎中所藏的腎精，如同水一般。人體的肝火，可以視為天雷。龍主雷雨之事，龍一旦飛騰起來(lái)必然導(dǎo)致電閃雷鳴，水也跟著翻涌奔騰。如果龍一旦潛伏下來(lái)，便雷停雨歇，天晴日朗。對(duì)應(yīng)人體，如果相火妄動(dòng)，必然煽動(dòng)肝火，火一起也導(dǎo)致腎水沸騰，此時(shí)被外情引誘，若不能控制情欲，腎精必然從前陰走泄，長(zhǎng)而久之必然會(huì)出現(xiàn)精虧血耗進(jìn)而影響壽元。

人的軀殼如同天與地，人體之氣為陽(yáng)而血為陰，五臟對(duì)應(yīng)五行。唯獨(dú)命門(mén)是先天元?dú)馑?，蘊(yùn)含太極之理。命門(mén)在人體軀殼產(chǎn)生之前便已存在，人出生之后，便被包羅在軀殼之內(nèi)，所以說(shuō)命門(mén)是人體的根本，對(duì)于想長(zhǎng)生健康的養(yǎng)生者“既有此身可不求諸其本乎？”[2]215-216也就是要明悉人身陰陽(yáng)之理，以好好呵護(hù)此生此世僅有的軀體。

3 元陽(yáng)歷三焦

三焦同樣也是中醫(yī)學(xué)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一，金理認(rèn)為：“三焦即命門(mén)相火也”[2]215，“其穴則曰命門(mén)，其體則曰三焦，二而一者也。男子以藏精，女子以系胎，即相火之原，三焦之本也”[2]207。人體的命門(mén)位于兩腎中間，是相火潛藏的地方也是相火出入的地方，“以火逼于水，故曰焦”[2]210。命門(mén)是三焦的本源，并且在命門(mén)穴之前“有淡赤脂如掌”的就是三焦。

三焦相火晝夜不停地出于人體的命門(mén)穴，是人體的真火，對(duì)應(yīng)天空中的太陽(yáng)，所以又被稱(chēng)之為真陽(yáng)。人體的臟腑氣血皆產(chǎn)生于后天，唯獨(dú)三焦相火為先天之火，所以又被稱(chēng)為元陽(yáng)，與太極一元之理契合。三焦相火行于膈肌之上蒸騰津液，便是上焦如霧；行于中脘腐熟水谷，便是中焦如漚；行于肚臍以下宣導(dǎo)二便，便是下焦如瀆。雖然“腎者主水”，但是如果沒(méi)有命門(mén)相火通行上、中、下三焦，以相火鼓動(dòng)和宣導(dǎo)水液，人體的津液是不能正常運(yùn)行的，例如命門(mén)火衰便會(huì)導(dǎo)致人體津液代謝障礙的產(chǎn)生。

心在卦為離火，因?yàn)橛行陌陌纬呻x中虛的卦象；腎在卦為坎水，因?yàn)橛腥瓜嗷鹞挥谥虚g形成坎中滿(mǎn)的卦象。心包在心臟的外圍，火明照于外，這是離火的本象。通行三焦的相火位于兩腎中間，是陽(yáng)潛藏于陰，也是坎水的本象。如果沒(méi)有心包和三焦，心和腎只有奇偶之?dāng)?shù)和陰陽(yáng)的外形。心腎本來(lái)就以水火著稱(chēng)，心和腎因?yàn)橛行陌腿共拍苄纬煽藏院碗x卦的實(shí)質(zhì)。火雖然屬陽(yáng)，但是代表火的離卦屬陰，離卦代表中女，是由純陰的坤卦變化而來(lái)，對(duì)應(yīng)《河圖》中的地二。水雖然屬陰，但是代表水的坎卦屬陽(yáng)，坎卦代表中男，是由純陽(yáng)的乾卦變化而來(lái)，對(duì)應(yīng)《河圖》中的天一。以中女配中男，也就是以火配水，離在上而坎在下，從其所在的位置來(lái)看形成的是未濟(jì)卦，但是人體依靠三焦和心包依然能保持康泰。是因?yàn)樾陌鼮閶D而臟，三焦為夫而為腑，夫婦陰陽(yáng)相吸進(jìn)而夫婦相合，形成了陰陽(yáng)和合的狀態(tài)。也就是三焦引領(lǐng)腎水上升，使心火不亢；心包驅(qū)導(dǎo)心火下降，使腎水不寒，從而由未濟(jì)形成既濟(jì)，以達(dá)到人體心腎的相交。

心包可以代君行事，宣讀命令于朝廷；古人根據(jù)觀(guān)察發(fā)現(xiàn)水路交通快于陸地交通，而三焦是決瀆之官，三焦可以代天宣化，將命令宣傳到全國(guó)各地。對(duì)應(yīng)人體則能讓上焦、中焦和下焦疏通，使津液在人體內(nèi)外左右正常運(yùn)行，灌溉周身，和內(nèi)調(diào)外，榮左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，作用非常大。三焦相火可以與心包構(gòu)成一臟一腑的陰陽(yáng)表里對(duì)應(yīng)關(guān)系，其實(shí)歷代醫(yī)家中也有這樣的觀(guān)點(diǎn)[4]。心包如同果實(shí)的外殼，功能作用表現(xiàn)于外，實(shí)而不滿(mǎn)是為臟；三焦如同果實(shí)的仁，功能作用主要體現(xiàn)在內(nèi)部，滿(mǎn)而不實(shí)是為腑。

4 河洛解諸方

金理在《醫(yī)原圖說(shuō)》中側(cè)重以易理解釋方藥的作用，認(rèn)為六味地黃丸、逍遙散等“此數(shù)方皆合《河圖》《洛書(shū)》之旨，故治病有奇功，欲識(shí)古人制方深意，必須細(xì)心靜會(huì)，始得其中固有之妙理”[2]220?！逗訄D》為體，《洛書(shū)》為用。體為陰而用為陽(yáng)，所以《河圖》可以用于解釋陰血的運(yùn)行，《洛書(shū)》可以用于解釋陽(yáng)氣的運(yùn)行。但其實(shí)二者互為體用，沒(méi)有嚴(yán)格的界限。

4.1 太極解方藥

生脈散，為補(bǔ)益劑，具有益氣生津，斂陰止汗的功效，主治溫?zé)?、暑熱、耗氣傷陰證[5]。生脈散出自《醫(yī)學(xué)啟源》，它是易水學(xué)派創(chuàng)始人張?jiān)氐闹匾?。金理?duì)生脈散的作用，用四句話(huà)來(lái)概括：“一個(gè)連環(huán)兩個(gè)圈，不離不即各無(wú)端，陰陽(yáng)之象原如此，豈可將來(lái)作兩看?！盵2]229生脈散中人參屬陽(yáng)，麥冬屬陰，陰中之陽(yáng)和陽(yáng)中之陰便是五味子。生脈飲是“龍宮之方”，所以用連環(huán)來(lái)表示，因?yàn)檫B環(huán)有太極之理，同時(shí)有陰陽(yáng)交媾之象，因此生脈飲能斡旋人體元?dú)庥谖Ｍ鲋H。

4.2 《河圖》解方藥

六味地黃丸，出自錢(qián)乙的《小兒藥證直訣》，具有滋陰補(bǔ)腎，培補(bǔ)腎陰虧虛的功效[6]。金理認(rèn)為：“六味地黃丸，先天之主藥也?！盵2]220熟地是滋陰補(bǔ)水的主藥，原方用量為八兩，用量最大，所以是君藥，對(duì)應(yīng)《河圖》的一六水。山萸肉性溫，應(yīng)春季肝木生發(fā)之氣而生，并且入肝腎二經(jīng)，能夠肝腎同治，所以是臣藥，對(duì)應(yīng)《河圖》的三八木。山藥補(bǔ)脾胃，土載四行，對(duì)其他臟腑也有補(bǔ)益作用，所以也是臣藥，對(duì)應(yīng)《河圖》的五十土；丹皮色赤入心，應(yīng)夏季火熱之氣，是為佐藥，對(duì)應(yīng)《河圖》的二七火。茯苓色白入肺，應(yīng)秋季燥令之氣，同樣為佐藥，對(duì)應(yīng)《河圖》的四九金。熟地、山萸肉、山藥等藥合用，成補(bǔ)水之功。澤瀉可以瀉腎陰中的邪火，也可以幫助其他藥物施展作用，是為使藥，同樣對(duì)應(yīng)《河圖》的一六水。對(duì)六味地黃丸進(jìn)行加減，可以變化出知柏八味丸、桂附八味丸、九味地黃丸等，臨床可以根據(jù)具體情況辨證應(yīng)用。

補(bǔ)中益氣湯，為補(bǔ)益劑，具有補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷的功效，主治脾虛氣陷證，出自《內(nèi)外傷辨惑論》[7]?！秲?nèi)外傷辨惑論》是金元四大家中補(bǔ)土派李東垣的著作，金理認(rèn)為：“補(bǔ)中益氣湯，后天之主藥?！盵2]220萬(wàn)物土中生，所以土統(tǒng)攝其他四行，可以借助《河圖》來(lái)理解補(bǔ)中益氣湯的藥物組成關(guān)系。黃芪補(bǔ)氣，而肺主氣，所以黃芪是四九金；當(dāng)歸補(bǔ)血，而肝主藏血，所以當(dāng)歸為三八木；人參養(yǎng)神，心藏神，所以人參為二七火；白術(shù)可以燥濕，陳皮可以寬中；脾主升清，柴胡和升麻可以提升身體清陽(yáng)之氣。甘草味甘，補(bǔ)脾胃，和白術(shù)、陳皮、柴胡、升麻同為中央五、十之土。如果出現(xiàn)命門(mén)火衰，火不暖土可以加肉桂，即“中氣大虛，必用肉桂，補(bǔ)火以生土也”[2]227；如果出現(xiàn)陰虛火旺，可以加黃柏；如果不是陰虛火旺可以加山梔子，山梔子可以瀉三焦的實(shí)火。如果真陰虧虛，虛不受補(bǔ)，可以先補(bǔ)脾胃然后再滋陰，這是從先天之本和后天之本的關(guān)系來(lái)考慮的，所以有“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”的說(shuō)法。

四物湯是補(bǔ)血的常用方，也是調(diào)經(jīng)的基本方，最早見(jiàn)于晚唐藺道人著的《仙授理傷續(xù)斷秘方》，被用于治療外傷瘀血作痛，后來(lái)被載于中國(guó)第一部國(guó)家藥典——《太平惠民和劑局方》[8]。金理認(rèn)為：“四物湯，補(bǔ)血之主藥。”[2]220四物湯可以借助《河圖》來(lái)理解，當(dāng)歸甘溫應(yīng)春季，為三八木；川芎辛散應(yīng)夏季，為二七火；芍藥酸收應(yīng)秋季，為四九金；地黃甘寒應(yīng)冬季，為一六水。對(duì)于方中的君臣配伍可以根據(jù)一年四季的發(fā)病時(shí)節(jié)靈活變動(dòng)，如是春季發(fā)病便可以適當(dāng)增加當(dāng)歸的用量，而秋季發(fā)病可以適當(dāng)增加芍藥的用量。

二陳湯，為祛痰劑，具有燥濕化痰，理氣和中的功效。主治濕痰證，同樣出自《太平惠民和劑局方》。茯苓利水，為一六水；生姜辛熱，為二七火；陳皮暢通氣機(jī)，為三八木；半夏祛痰利肺，為四九金；甘草味甘，補(bǔ)益脾胃，為中央五十土。二陳湯通過(guò)加減變化，可以治療寒熱表里虛實(shí)各種病癥。

4.3 《洛書(shū)》解方藥

《洛書(shū)》中的數(shù)字根據(jù)方位有陰陽(yáng)五行的劃分，而古人認(rèn)為自然界的顏色也是有陰陽(yáng)和五行屬性的，所以便將顏色與《洛書(shū)》中的數(shù)字進(jìn)行了對(duì)應(yīng)，即一白屬水二黑土，三碧四綠皆為木，五黃上星歸正中位，六白七赤二金居，八白陽(yáng)土九紫火，飛臨中宮挨數(shù)數(shù)。方劑中藥物都是有顏色的，金理便將藥物的顏色為切入點(diǎn)，以此來(lái)分析藥物在方劑中的配伍應(yīng)用關(guān)系，甚至探討與天地之氣的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

逍遙散，是著名的和解劑，具有調(diào)和肝脾，疏肝解郁，養(yǎng)血健脾的功效[9]。主治肝郁血虛脾弱證，出自《太平惠民和劑局方》。逍遙散不但可以平肝扶脾，也是解郁的良方。金理認(rèn)為：“逍遙散，和解治郁之主藥。”[2]220人體氣郁必然生火，所以山梔子和牡丹皮是必須要加的。白術(shù)色白為一白，山梔子為二黑，柴胡疏肝為三碧，薄荷色綠為四綠，甘草味甘補(bǔ)脾胃是為五黃，茯苓全白為六白，丹皮色赤是為七赤，芍藥色白為八白，當(dāng)歸淡紫是為九紫?！兑捉?jīng)》云：“風(fēng)以散之”，用逍遙散如同春風(fēng)吹拂，宣暢氣機(jī)，使郁者自通。

四君子湯，為補(bǔ)益劑，具有補(bǔ)氣，益氣健脾的功效。主治脾胃氣虛證，出自《太平惠民和劑局方》。金理認(rèn)為：“四君子湯，補(bǔ)氣之主藥?！盵2]220四君子湯可以借助《洛書(shū)》來(lái)理解，白術(shù)燥濕，風(fēng)可燥濕，所以白術(shù)為三碧木；人參補(bǔ)氣，肺主氣，所以人參為七赤金；茯苓利水，所以茯苓為一白水；甘草味甘補(bǔ)脾，大棗亦可補(bǔ)脾，同為中央五黃；生姜辛熱，熱為火象所以是九紫火[10]。

對(duì)于方藥中每味藥物配與哪一宮，原文中說(shuō)：“按諸藥之色，分配于《洛書(shū)》九宮。”[2]226筆者認(rèn)為金理并不全以藥物的顏色分配于各宮，有時(shí)也以方中藥物的具體作用來(lái)分配于各宮之中。例如：在六味地黃丸中茯苓為四九金，而在二陳湯中茯苓為一六水。茯苓色白，金行對(duì)應(yīng)白色[11]，在六味地黃丸以茯苓對(duì)應(yīng)四九金是符合按藥物的顏色分配于各宮的。但是在二陳湯中茯苓為何被配為一六水？茯苓色白而水行色黑，一白一黑為何能相配呢？主要是因?yàn)檐蜍呷肽I利水，可以祛除人體的中濕邪[12]，所以按藥物在方劑中的實(shí)際作用可以把茯苓列為一六水。在逍遙散中白術(shù)為一白水，而在四君子湯中白術(shù)為三碧木。白術(shù)色白在逍遙散中被配為一白水是合適的，但是在四君子湯中白術(shù)卻被配為三碧木。因?yàn)榘仔g(shù)可以燥濕，風(fēng)亦可以燥濕，兩者相通。木對(duì)應(yīng)春季[13]，春季多風(fēng)，所以根據(jù)白術(shù)在四君子湯中的具體作用把白術(shù)列為三碧木是合適的。

5 結(jié)語(yǔ)

金理對(duì)人體與易學(xué)的對(duì)應(yīng)關(guān)系做了實(shí)質(zhì)的探索，由于當(dāng)時(shí)解剖學(xué)發(fā)展的限制，使他的很多觀(guān)點(diǎn)以現(xiàn)在的角度來(lái)看是不妥當(dāng)?shù)模怯捎谙容厒兊拇竽懱剿骱蛯?shí)踐，才能一步步構(gòu)建出完善的醫(yī)易體系[14]。金理認(rèn)為命門(mén)位于兩腎中間為陽(yáng)，兩腎左右各一為陰，形成坎卦。

三焦即命門(mén)相火布達(dá)于身體不同部位所產(chǎn)生的作用，命門(mén)所藏的相火先軀體而生，是為先天真火。

金理用《河圖》和《洛書(shū)》來(lái)解釋許多臨床很有價(jià)值的方劑，可以幫助人們更加深刻地理解方藥的作用。金理用易理解釋了7首方劑，如果加上四物湯，有4首方劑出自《太平惠民和劑局方》。說(shuō)明《太平惠民和劑局方》所載的方藥延用至清朝時(shí)療效仍然顯著，達(dá)到了惠及民眾的效果。金理也不是死板地用《河圖》和《洛書(shū)》來(lái)硬套方藥的組成，而是根據(jù)藥物在方劑中的具體作用來(lái)對(duì)應(yīng)的。同時(shí)也體現(xiàn)了《周易》的變易思想[15]，例如，在四物湯中，每味藥物都對(duì)應(yīng)不同的季節(jié)，可以根據(jù)發(fā)病的季節(jié)而使對(duì)應(yīng)此季節(jié)的藥物為君藥，加重藥量?！夺t(yī)原圖說(shuō)》書(shū)中有許多獨(dú)到的見(jiàn)地，對(duì)探討醫(yī)易關(guān)系及醫(yī)理源流具有重要的參考意義。