一例貓腎臟惡性淋巴瘤病例分析

駱婧文，周振雷

（1.無錫?？釋櫸镝t(yī)院，江蘇 無錫 214000；2.南京農(nóng)業(yè)大學動物醫(yī)學院，江蘇 南京 210095）

0 引言

血液系統(tǒng)腫瘤是家貓常見的腫瘤之一。血液系統(tǒng)腫瘤占貓所有惡性腫瘤的1/3，而其中90%為淋巴瘤[1]。貓淋巴瘤有多種不同的類型，但以結外淋巴瘤為主，包括胃腸道淋巴瘤、鼻淋巴瘤、前縱隔淋巴瘤、多中心淋巴瘤、腎淋巴瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤、皮膚淋巴瘤、喉淋巴瘤、氣管淋巴瘤、眼淋巴瘤等[2]。胃腸道淋巴瘤是最常見的貓結外淋巴瘤[3]。Taylor等[4]2009年的報道中，腎淋巴瘤占貓結外淋巴瘤病例的23%。淋巴瘤患貓的臨床癥狀根據(jù)腫瘤發(fā)生部位而有所不同，常表現(xiàn)為食欲不佳、嗜睡、體重降低。早期研究認為貓淋巴瘤與貓白血病病毒感染密切相關，但近年來的研究發(fā)現(xiàn)，貓白血病病毒感染并不常見于淋巴瘤患貓[5]。與健康貓相比，艾滋病患貓淋巴瘤的患病率高5倍[6]。Bertone等[7]2002年的研究認為，貓暴露于吸煙環(huán)境也會增加患惡性淋巴瘤的風險。雖然貓淋巴瘤的發(fā)病部位多樣，但發(fā)病部位與預后沒有直接關系，而影響預后的最主要因素是患貓對治療的反應[8]。Taylor等[4]2009年的研究結果顯示，治療有反應的貓，平均存活時間為11.2個月，而療效不佳的患貓，平均可存活時間只有2個月。于2020年7月接診了1例貓淋巴瘤病例，就該病的診斷治療過程進行了研究分析，以期為臨床該病的診斷提供參考。

1 病例資料

5歲本地短毛家貓，雄性，已去世，定期免疫（妙三多），定期驅蟲，生長在多貓環(huán)境。主訴：最近2月，食欲逐漸變差，消瘦（體重從7 kg下降至4 kg），不活潑，喜睡覺，大小便正常。臨床檢查：精神狀態(tài)良好，對外界刺激反應正常；體況評分4/9；可視粘膜粉紅色；口腔部分后臼齒有中度牙結石，相應牙周袋充血；毛細血管再充盈時間＜2 s；無明顯脫水表現(xiàn)；體表淋巴結無明顯異常；頸部觸診甲狀腺無明顯腫大；觸診腹腔各器官手感正常，無明顯不適；四肢骨骼關節(jié)無明顯疼痛；心音正常，心率164次/min；呼吸音正常，呼吸頻率22次/min；體溫38.7 ℃，體重4.1 kg。

2 實驗室檢查

2.1 血常規(guī)和血液生化檢查

五分類血細胞分析儀（Abaxis Vet Scan HM5v2.31）檢查結果顯示血常規(guī)指標無明顯異常。愛德士血液生化分析儀（IDEXXCatalystOne）檢測發(fā)現(xiàn)患貓尿素氮水平降低。問診時主人表示沒有明顯多飲、多尿的情況，結合谷氨酸氨基轉移酶水平同時降低，疑為肝臟疾病所致。球蛋白水平較高，提示可能存在感染或腫瘤。尤其是白球比只有0.4，需要進一步排除貓傳染性腹膜炎（Felineinfectiousperitonitis，F(xiàn)IP），見表1。

表1 血液生化檢查結果

2.2 其他血液學檢查

貓血清淀粉酶樣蛋白A（北京德諾泰克科技有限公司）的檢查結果為6.24 mg/L（參考范圍＜2 mg/L正常；2～10 mg/L輕微炎癥；＞10 mg/L明顯炎癥）。檢查結果表明患貓存在全身性炎癥。

2.3 超聲影像學檢查

腹部B超（飛依諾E-10）影像顯示，脾臟稍腫大且呈扭轉，見圖1A；肝臟輕度腫大，回聲減弱，見圖1B；雙側腎臟稍腫大，且腎皮質表面凸凹不平，有輕微隆起，見圖1C、D。心臟超聲檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

圖1 腹部超聲影像學檢查

2.4 核酸檢測

為排查貓傳染性腹膜炎，采集糞便樣本針對貓冠狀病毒和貓傳染性腹膜炎病毒突變位點進行實時反轉錄聚合酶鏈式反應（GlinX核算檢測儀）。檢測結果均為陰性。

3 診斷與治療

根據(jù)上述檢查結果初步診斷為肝臟疾病和脾扭轉。經(jīng)與主人溝通后，選擇對癥支持療法。靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液（上海恒豐強生物技術有限公司）；頭孢喹肟（齊魯動物保健品有限公司，5 mg/kg），靜脈給藥，2次/d；肝細胞修復因子（西諾，大連梓鈞科技有限公司），靜脈給藥，1次/d。住院治療1周，期間該貓精神、食欲良好，大小便正常。考慮經(jīng)濟因素，主人不同意再次進行實驗室檢查，同意出院后口服1次/d丹諾士（Denosyl，Nutramaxlabs），在家自行觀察。3周后，主人反映在家治療后剛開始食欲尚可，之后逐漸變差到接近廢絕；逐漸出現(xiàn)多飲多尿現(xiàn)象；精神萎靡、無力、嗜睡，大便正常，遂到醫(yī)院復診。臨床檢查發(fā)現(xiàn)患貓精神沉郁，體重繼續(xù)降低（只有3.5 kg），體況評分3/9；脫水約10%；可視粘膜蒼白黃染，毛細血管再充盈時間約3 s；口腔后臼齒附近牙齦出現(xiàn)潰瘍；被毛粗糙，體表淋巴結無明顯異常，腹部觸診腎臟腫大；心肺聽診無明顯異常；體溫38.8℃。根據(jù)患貓食欲不佳、體重下降、多飲/多尿、脫水、黃疸、口腔潰瘍、腎臟腫大等癥狀，懷疑患貓發(fā)生肝衰、腎衰，因患貓還存在黃疸、口腔潰瘍的癥狀，需要進一步排除貓白血?。‵elineleukemiaVirus，F(xiàn)eLV）和貓艾滋?。‵elineImmunodeficiencyVirus，F(xiàn)IV）。腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)脾臟仍然是扭轉狀態(tài)，輕度腫大，但是內(nèi)部回聲不均勻，呈蟲蝕樣；肝臟回聲仍然偏低，輕度腫大，同時膽囊壁輕度增厚；雙側腎臟明顯腫大，且內(nèi)部有團塊樣結構在腎臟表面形成隆起，腎臟周圍有少量游離液體，見圖2。

圖2 腹部二次超聲影像學檢查

血常規(guī)和血液生化檢查發(fā)現(xiàn)患貓表現(xiàn)出明顯貧血癥狀，紅細胞計數(shù)為3.87×1012/L（參考范圍：5.00～10.00×1012/L），血紅蛋白濃度為5.6 g/dL（參考范圍：8.0～15.0 g/dL），紅細胞壓積為18.47%（參考范圍：24.00～45.00%），血小板計數(shù)為188×109/L（參考范圍：300～800×109/L）。表1第2次檢查結果中的肌酐水平升高，但是對稱性二甲基精氨酸（Symmetric dimethylarginine，SDMA）水平在正常范圍，考慮腹部超聲時腎臟的影像學異常，仍懷疑患有腎病。總蛋白水平嚴重升高，但是白蛋白水平正常，球蛋白水平升高，提示炎癥或腫瘤。超聲檢查時發(fā)現(xiàn)腎臟中有團塊聲影，懷疑有腎臟腫瘤。

貓血清淀粉酶樣蛋白A（北京德諾泰克科技有限公司）的檢查結果為52.23 mg/L，表明存在明顯的全身性炎癥。因為有黃疸的癥狀，為了確定是否存在溶血性貧血，通過血涂片觀察紅細胞的形態(tài)。血涂片上未見明顯溶血跡象。為了排除貓白血病和貓艾滋病，對血液樣本進行FeLV/FIV的RT-PCR檢查，結果均為陰性。

為了進一步確定腎臟功能是否異常，對患貓進行尿液分析（Animal-2006動物尿液分析儀）和尿蛋白肌酐比（IDEXXCatalystOne）的檢查。尿檢結果顯示尿比重為1.009，屬于等滲尿。尿蛋白肌酐比數(shù)值為3.66（＞2.0為顯著蛋白尿），檢查結果顯示有顯著的尿蛋白，證實腎功能異常。

因懷疑腎臟腫瘤，與主人溝通后進行腎臟病理學檢查。腎組織采樣同時檢查了脾臟扭轉和肝臟的情況，見圖3A，脾臟處于扭轉狀態(tài)，表面有多處纖維膜樣結構牽拉，但是整體顏色正常，輕度腫大。肝臟總體外觀正常，邊緣處有局部黑色壞死灶。雙側腎臟表面可見局部嚴重充血，觸摸腎臟內(nèi)部有多個實質性團塊，見圖3B。對采集到的腎臟組織樣本送檢第三方實驗室（百衛(wèi)動物臨床檢驗實驗室），組織病理學結果為惡性淋巴瘤。

圖3 腎組織采樣時的脾臟和腎臟外觀

根據(jù)腎臟組織病理學結果，將該貓診斷為腎臟惡性淋巴瘤。在等待組織病理學檢查結果期間，進行靜脈輸液營養(yǎng)支持治療，該貓多飲多尿及厭食狀態(tài)仍然在惡化。超聲復查腎臟結構，發(fā)現(xiàn)雙側腎臟已嚴重腫大，內(nèi)部結構不清。主人最終選擇對該貓施行安樂死。

4 討論與結論

淋巴瘤患貓的副腫瘤綜合征包括貧血、慢性炎癥、球蛋白血癥（尤其是單克隆丙種球蛋白）、腎小球腎炎、高鈣血癥、膽管肝炎、糖尿病和甲狀腺機能亢進等[6]。文中病例先后2次檢查都出現(xiàn)高球蛋白血癥，尤其是第2次檢測時，球蛋白水平顯著升高，符合先前報道的淋巴瘤的常見副腫瘤綜合癥表現(xiàn)。該病例復診檢查時發(fā)現(xiàn)的嚴重全身感染現(xiàn)象，是由于腫瘤淋巴細胞過量生成免疫球蛋白，而這種情況下正常的功能性免疫球蛋白生成反而受到抑制，導致感染的發(fā)生[9]。

慢性腎病是指單側或兩側腎臟出現(xiàn)結構和功能異常超過3個月的慢性腎臟疾病[10]。慢性腎病占所有貓病的1.6%～20%，老年貓的慢性腎病發(fā)病率甚至達到80%[11]。腎小球濾過率是評估早期腎功能下降的金標準，但是臨床上較難檢測。臨床實踐中主要通過血清肌酐值來評估腎功能。慢性腎病的早期階段，雖然大部分的腎臟實質已經(jīng)發(fā)腎小球濾過率下降的情況，血清肌酐值可能也不會超出參考范圍的上限[12]。血清肌酐值還受日糧、年齡、性別、肌肉量的影響，第1次檢查時該貓厭食且明顯體重下降，腎功能不全可能處于早期，所以肌酐值正常；患貓第二次實驗室檢查時，雖然腎功能不全很嚴重，但是由于該貓?zhí)幱诙囡嫸嗄?、厭食、嚴重消瘦狀態(tài)，所以肌酐值并未顯著超出參考范圍。近年來逐漸使用SDMA作為腎臟功能下降的早期診斷指標。SDMA是蛋白水解后甲基化過程的副產(chǎn)物[13]。90%以上的SDMA由腎臟排出，不存在腎小管的重吸收過程[14]。小動物的SDMA不受肌肉量和性別的影響[15]。SDMA用于評估腎功能不全時比血清肌酐值的敏感性更好。文中病例前后兩次的血液學檢查，SDMA均處于正常范圍，但該病例最后確診為腎臟淋巴瘤，第2次尿檢也反映腎功能已嚴重受損，但SDMA卻始終沒有升高。近年來對甲亢貓的研究發(fā)現(xiàn)，甲亢貓的SDMA與腎小球濾過率的相關性不強，可能跟高甲狀腺激素水平改變了蛋白質的代謝狀態(tài)有關[16]。糖尿病患貓的SDMA也顯著低于正常貓，可能是由于糖尿病引起的超過濾和滲透性利尿導致的[17]。文中病例血糖水平正常，但未檢測血清總T4水平，不能確診該貓是否伴發(fā)甲亢，無法判斷SDMA是否受甲狀腺激素水平的影響。Brans等[11]2021年的最新研究顯示SDMA在評估腎功能方面與血清肌酐值相當。該病例出現(xiàn)的SDMA與病情相矛盾的現(xiàn)象并不常見，本病例的研究可為SDMA用于評估腎功能的敏感性和準確性提供更多的基礎數(shù)據(jù)。

對于文中病例出現(xiàn)脾扭轉，后來的剖腹檢查并沒有采集脾臟樣本，所以無法判定脾臟是否存在淋巴瘤。但是根據(jù)超聲掃查結果，脾臟回聲不均勻，脾臟出現(xiàn)蟲蝕樣低回聲區(qū)域，懷疑脾臟存在彌漫性淋巴瘤病灶。

貓淋巴瘤最有效的治療方法是化療，可多種藥物聯(lián)合使用，才能使不同藥理作用機制的化療藥物發(fā)揮最佳的治療效果，同時最大程度的降低不良反應和減少毒副作用，絕大多數(shù)的貓都能很好的耐受化療過程。