探析七氟醚和異丙酚全身麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價值及對血流動力學(xué)的影響

汲廣強

臨沂金鑼醫(yī)院麻醉科，山東臨沂 276000

腹腔鏡膽囊切除術(shù)為臨床常見微創(chuàng)手術(shù)類型，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點，被廣大醫(yī)生及患者所接受。值得注意的是，因該手術(shù)治療時需建立人工氣腹，會增加腹腔內(nèi)壓，影響腹腔容積，刺激膈肌與腹膜，誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血流動力學(xué)波動，影響手術(shù)進(jìn)程與效果[1-2]。因此，多需給予全身麻醉處理以減輕應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，保障手術(shù)順利進(jìn)行。縱觀臨床，全身麻醉用藥中，較常應(yīng)用異丙酚與七氟醚，前者具有起效快，藥效強等特點，后者具有誘導(dǎo)快，對循環(huán)影響小等優(yōu)勢，但臨床對于上述兩種藥物對血流動力學(xué)的影響至今尚未得出結(jié)論，本次研究為進(jìn)一步探析七氟醚和異丙酚全身麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價值及對血流動力學(xué)的影響，選取2019 年10 月—2021 年10 月臨沂金鑼醫(yī)院收治的接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的110 例患者展開研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的110 例患者為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為對照組、觀察組，各55 例。對照組男35 例，女20 例；年齡 35～69 歲，平均（52.35±1.35）歲。觀察組男 34例，女 21 例；年齡 34～70 歲，平均（52.32±1.32）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情，簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者；②臨床資料完善者；③依從性良好者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并傳染性疾病者；②凝血功能異常者；③有麻醉禁忌者。

1.3 方法

兩組患者入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度等，建立靜脈通道。麻醉前30 min 給予患者咪唑安定（國藥準(zhǔn)字H20113433，規(guī)格：2 mL∶2 mg）0.05 mg/kg、東莨菪堿（國藥準(zhǔn)字H41021047，規(guī)格：1 mL∶0.3 mg）0.3 mg 鎮(zhèn)靜，給氧去氮后，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：給予患者咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H20113433，規(guī)格：5 支/盒），按照 0.03 μg/kg 的標(biāo)準(zhǔn)靜脈注射。3～5 min 后，對照組給予異丙酚全身麻醉。選取芬太尼（國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）3 μg/kg、異丙酚（國藥準(zhǔn)字 H20040300，規(guī)格：50 mL∶500 mg）2 mg/kg、維庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H20063411，規(guī)格：4 mg/瓶×10 瓶/盒）0.15 mg/kg 靜脈注射，之后進(jìn)行氣管插管、連接呼吸機，潮氣量控制為8 mL/kg，呼吸頻率控制為12 次/min，吸/呼比為1:1.5，機械通氣干預(yù)。術(shù)中每小時持續(xù)泵入異丙酚4～10 μg/kg 及 2 ng/mL 瑞 芬 太 尼（ 國 藥 準(zhǔn) 字H20143314，規(guī)格：1 mg）達(dá)到維持麻醉目的。

觀察組給予七氟醚全身麻醉。先使用濃度7%七氟醚（國藥準(zhǔn)字20050326）通入回路3～5 min，將面罩出口堵塞，反復(fù)擠空呼吸囊，保障呼吸回路里充滿麻醉氣體。將經(jīng)處理好的面罩置于患者面前，使其處于密閉狀態(tài)，指導(dǎo)患者深呼吸，將七氟醚吸入，氧流量控制為8 L/min。之后給予患者芬太尼3 μk/kg 靜脈注射，觀察患者睫毛反射情況，意識消失后，可靜脈注射維庫溴銨0.15 mg/kg，氣管插管處理，連接呼吸機，呼吸參數(shù)設(shè)置與對照組一致。術(shù)中持續(xù)給予患者七氟醚0.3～1.5 MAC 吸入及瑞芬太尼0.1～0.3 μg/kg 靜脈輸注維持麻醉。

兩組術(shù)中依據(jù)患者BIS 適宜調(diào)整異丙酚持續(xù)泵入速度與七氟醚吸入濃度，保障BIS 維持在40～55范圍內(nèi)，手術(shù)結(jié)束后，關(guān)閉氣腹后停止麻醉給藥，術(shù)后患者清醒后拔管。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察兩組血流動力學(xué)指標(biāo)。包括麻醉前、插管后5 min、術(shù)后即刻兩組平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）、心率（heart rate, HR）、血氧飽和度（pulse oxygen saturation,SpO2）。

②觀察應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。包括皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ等指標(biāo)。采集患者靜脈血3 mL，應(yīng)用本院離心機（武漢醫(yī)捷迅安商貿(mào)有限公司；湘長械備20140072 號；TDZ5-WS）離心速率 2 500 r/min，離心時間15 min，獲取上層血清后置于-20℃環(huán)境中保存待檢。應(yīng)用本院全自動生化分析儀（武漢醫(yī)捷迅安商貿(mào)有限公司；BS-850；粵械注準(zhǔn)20172401214）及配套試劑檢測皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ水平。

③觀察麻醉相關(guān)指標(biāo)，包括蘇醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間、止痛時間。

④觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括嗜睡，躁動，惡心、嘔吐，頭暈。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以()表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較

麻醉前，兩組MAP、HR、SpO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；插管后 5 min、術(shù)后即刻，兩組MAP、HR、SpO2均有所降低，且兩組間上述指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較()

組別觀察組（n=55）對照組（n=55）t 值P 值MAP（mmHg）HR（次/min）SpO2（%）麻醉前81.51±1.50 81.50±1.51 0.035 0.972插管后5 min 77.15±1.02 72.82±2.52 11.812＜0.001術(shù)后即刻80.16±1.11 79.28±1.65 3.282＜0.001麻醉前86.12±0.88 86.10±0.85 0.121 0.904插管后5 min 80.12±1.21 75.42±1.33 19.385＜0.001術(shù)后即刻85.53±2.10 80.11±1.95 14.026＜0.001麻醉前99.68±1.36 99.70±1.34 0.078 0.938插管后5 min 96.12±1.35 93.87±0.54 11.476＜0.001術(shù)后即刻98.12±1.39 97.44±0.67 3.268 0.001

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

麻醉前，兩組皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；插管后、術(shù)后即刻，兩組皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ均有所升高，且兩組間上述指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較()

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較()

組別觀察組（n=55）對照組（n=55）t 值P 值皮質(zhì)醇（ng/mL）血管緊張素Ⅱ（pg/mL）誘導(dǎo)前91.85±7.65 91.86±7.64 0.007 0.995插管后5 min 99.68±1.35 103.65±2.14 11.636＜0.001術(shù)后即刻95.65±2.46 98.95±2.66 6.755＜0.001誘導(dǎo)前40.58±5.13 40.59±5.12 0.010 0.992插管后5 min 49.98±2.16 52.98±3.85 5.040＜0.001術(shù)后即刻45.11±2.36 47.63±3.15 4.748＜0.001

2.3 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組蘇醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間短于對照組，止痛時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較[(),min]

表3 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較[(),min]

組別觀察組（n=55）對照組（n=55）t 值P 值蘇醒時間4.35±1.02 6.30±1.03 9.946＜0.001自主呼吸恢復(fù)時間3.56±0.35 5.55±0.31 31.565＜0.001止痛時間20.51±4.12 16.49±4.10 5.129＜0.001

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

目前，臨床在腹腔鏡膽囊切除術(shù)全身麻醉中，較常用的麻醉藥物為異丙酚與七氟醚，此次研究亦對本院相應(yīng)患者應(yīng)用到上述兩種麻醉藥物，力在探析何種麻醉藥物在維持血流動力學(xué)穩(wěn)定中效果更優(yōu)[3-4]。本研究結(jié)果顯示，插管后5 min、術(shù)后即刻兩組MAP、HR、SpO2均有所降低，但觀察組上述水平高于對照組（P＜0.05），可知七氟醚在維持血流動力學(xué)穩(wěn)定中有積極作用[5-6]。對其進(jìn)行分析，七氟醚為臨床新型吸入全身麻醉劑，具有誘導(dǎo)期短、蘇醒快、可控性強等優(yōu)點。用藥后，因無特殊氣味，對患者呼吸道刺激較小，利于平穩(wěn)誘導(dǎo)麻醉，有效避免血壓、心率、血氧飽和度等血流動力學(xué)指標(biāo)急劇降低的情況出現(xiàn)，發(fā)揮維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的目的[7-8]。七氟醚應(yīng)用前，通過囑咐患者深呼吸，在有效避免對呼吸道刺激的同時，能加深誘導(dǎo)進(jìn)程。待患者意識消失后，積極調(diào)整氧氣流量與吸入濃度，再有效減少麻醉藥物用量同時，又能較好地控制麻醉深度，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。此外，觀察七氟醚穩(wěn)定血流動力學(xué)的其他原因發(fā)現(xiàn)，可能與鎮(zhèn)痛、擴血管相關(guān)，如七氟醚可延遲缺血所致的心肌攣縮時間，能對抗缺血性損傷，具有心肌保護作用，可有效預(yù)防心律失常等情況發(fā)生[9-10]。且通過吸入麻醉方式，能有效減輕對外周血管末梢神經(jīng)的抑制作用，能使血壓、心率等血流動力學(xué)指標(biāo)維持在穩(wěn)定水平[11-12]。另外，觀察七氟醚作用機制發(fā)現(xiàn)，其還能作用于血管內(nèi)皮，促使一氧化氮與前列腺素釋放，利于血管內(nèi)皮舒張，有效減輕機體應(yīng)激反應(yīng)。麻醉過程中還會用到瑞芬太尼，其屬酯酶溶解藥物，起效、消除較快，與七氟醚合用時，能發(fā)揮協(xié)同作用，增強七氟醚麻醉效果，抑制鈣離子通道，提升氣管平滑肌張力，促使肌肉松弛、血管舒張，減輕肺損傷，減輕應(yīng)激反應(yīng)。且因七氟醚不會增強心肌對兒茶酚胺的敏感性，能有效減少兒茶酚胺釋放，顯著抑制應(yīng)激反應(yīng)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后即刻兩組皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ均有所升高，但觀察組水平更低（P＜0.05），可說明上述說法確切。值得注意的是，皮質(zhì)醇為機體受到刺激產(chǎn)生的激素，其可反映機體應(yīng)激反應(yīng)水平，血管緊張素Ⅱ為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)重要效應(yīng)分子，亦是反映應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)。本結(jié)果中，觀察組各時間段皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ水平低于對照組（P＜0.05），可證實七氟醚在減輕應(yīng)激反應(yīng)中的積極作用[15]。

異丙酚為快速短效靜脈全麻藥，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)多種受體及離子通道有不同程度的影響，如鈉離子通道，γ-氨基丁酸（gamma-aminobutyric acid,GABA）受體，顯著發(fā)揮鎮(zhèn)靜、降低交感神經(jīng)活性作用，保障麻醉效果[16-17]。但該藥物為經(jīng)靜脈方式給藥，會直接刺激患者血管、抑制血管末梢交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放，導(dǎo)致血流動力學(xué)波動，加重應(yīng)激反應(yīng)。其次，異丙酚為經(jīng)肝臟代謝清除，七氟醚為經(jīng)肺代謝清除，因此，異丙酚麻醉恢復(fù)時間較長，且在術(shù)中因異丙酚復(fù)合舒芬太尼麻醉時，其產(chǎn)生的協(xié)同作用會延遲患者蘇醒時間，而七氟醚因其代謝優(yōu)勢能使協(xié)同作用消除，代謝速度較異丙酚快，更利于患者術(shù)后恢復(fù)。再從安全性方面分析，因七氟醚有一定肌肉松弛作用，能減少術(shù)中肌松藥物使用量，對減少不良反應(yīng)發(fā)生有積極作用，且藥物吸收后，還具有鎮(zhèn)痛作用，能有效維持術(shù)后止痛效果。但異丙酚因循環(huán)抑制作用效果強，會削弱交感神經(jīng)活性，為減輕術(shù)中疼痛，多需聯(lián)合止痛藥物治療，無疑會增大不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組蘇醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間短于對照組，止痛時間長于對照組（P＜0.05），可知七氟醚更利于患者術(shù)后蘇醒、恢復(fù)。且觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（3.64%）顯著低于對照組（20.00%）（P＜0.05），而在王銳[18]的研究中，使用七氟醚的試驗組不良反應(yīng)發(fā)生率（10.00%）顯著低于使用異丙酚的對照組（33.33%）（P＜0.05），與本研究結(jié)果保持一致，可證實七氟醚的安全性更高。

綜上所述，與異丙酚相比，七氟醚全身麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用效果更好，安全性更高，能更好地維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，同時對減輕患者機體應(yīng)激反應(yīng)有積極作用。