無(wú)抽搐電休克治療電子化交接記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

張娜 朱月莉 陳海勤

無(wú)抽搐電休克治療（modified electroconvulsive therapy,MECT）是在全麻誘導(dǎo)、全身肌肉松弛的情況下，利用短暫脈沖電流對(duì)機(jī)體進(jìn)行刺激，人為改變患者腦電活動(dòng)，從而治療精神疾病的方法[1]。MECT療法具有見效快、不良反應(yīng)少、安全性高的特點(diǎn)，是目前精神科常用的物理治療方法[2]。MECT過(guò)程中涉及多個(gè)交接環(huán)節(jié)，如果各環(huán)節(jié)中護(hù)士交接不清會(huì)增加治療風(fēng)險(xiǎn)，威脅患者安全，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥及不良事件發(fā)生[3]。SBAR是一種結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化的溝通模式[4-5]，包括現(xiàn)狀（situation）、背景（background）、評(píng)估（assessment）、建議（recommendation），已廣泛應(yīng)用于臨床，在即時(shí)正確傳遞信息、有效減少溝通漏項(xiàng)和不良事件上發(fā)揮作用[6-7]。目前就運(yùn)用信息化系統(tǒng)進(jìn)行MECT轉(zhuǎn)運(yùn)交接的研究較少。湖州市第三人民醫(yī)院為三級(jí)甲等精神專科醫(yī)院，年MECT患者達(dá)數(shù)千例，本研究基于SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式運(yùn)用信息化技術(shù)設(shè)計(jì)MECT電子化交接記錄單，探討了MECT電子化交接記錄單在精神科MECT轉(zhuǎn)運(yùn)交接中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象采用隨機(jī)抽樣原則，隨機(jī)提取2021年在湖州市第三人民醫(yī)院行MECT的200例患者信息。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)際疾病分類（ICD-10）中關(guān)于精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；由執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具行MECT醫(yī)囑；治療6～12次；自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有MECT嚴(yán)重不良反應(yīng)者；因特殊原因停MECT者。以2021年1—6月未使用MECT電子化交接記錄單的患者為對(duì)照組（100例），以2021年7—12月使用MECT電子化交接記錄單的患者為觀察組（100例）。對(duì)照組男38例，女62例；年齡（33.87±10.76）歲；精神分裂癥62例，抑郁癥18例，雙相情感障礙11例，強(qiáng)迫性障礙4例，急性而短暫的精神障礙3例，分離轉(zhuǎn)換性障礙2例。觀察組男41例，女59例；年齡（32.96±11.56）歲；精神分裂癥68例，抑郁癥16例，雙相情感障礙10例，強(qiáng)迫性障礙3例，急性而短暫的精神障礙2例，分離轉(zhuǎn)換性障礙1例。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

MECT電子化交接記錄單應(yīng)用前后均為同一批護(hù)士，其中病房護(hù)士共166人，男8人，女158人；年齡23～49歲；副主任護(hù)師10人，主管護(hù)師82人，護(hù)師62人，護(hù)士12人；?？?6人，本科128人，碩士2人。MECT治療室護(hù)士和復(fù)蘇室護(hù)士共8人，兩者輪流交換工作，其中男1人，女7人；年齡28～45歲；副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師4人，護(hù)師3人；?？?人，本科6人。

1.2 交接方法

1.2.1 對(duì)照組交接方法采用書面交接方式。治療前將患者的一般信息，包括病區(qū)、床號(hào)、姓名、年齡、病案號(hào)、診斷等信息手工填寫在精神科MECT護(hù)理交接記錄單中，確認(rèn)患者是否禁食、禁飲、禁藥，取下活動(dòng)假牙、發(fā)夾，排空大小便，測(cè)量并記錄生命體征，記錄送入MECT室時(shí)間，由病區(qū)護(hù)士和MECT室護(hù)士分別簽名；治療后，評(píng)估患者情況，確認(rèn)患者意識(shí)、體位、注射部位腫脹、保護(hù)約束等情況，測(cè)量并記錄生命體征，記錄送出MECT室時(shí)間，由MECT室護(hù)士和病區(qū)護(hù)士分別簽名。

1.2.2 觀察組交接方法（1）MECT電子化護(hù)理交接記錄單的設(shè)計(jì)。成立由護(hù)理部主任、精神科護(hù)士長(zhǎng)、MECT室護(hù)士長(zhǎng)以及精神心理專科護(hù)士共10人組成的專家小組，采用專家小組討論的方法，基于SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式，設(shè)計(jì)MECT護(hù)理交接記錄單，見圖1。由護(hù)理部牽頭與醫(yī)院信息科對(duì)接，將該表單嵌入醫(yī)院信息化系統(tǒng)，表單可在護(hù)理信息系統(tǒng)中電子生成。（2）MECT電子化護(hù)理交接記錄單的應(yīng)用培訓(xùn)。采用微視頻方式對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，微視頻由兩部分內(nèi)容組成，總時(shí)長(zhǎng)15 min。第一部分為內(nèi)容講解，將交接記錄單的內(nèi)容及填寫方法等制作成演示文稿（PPT），由MECT室護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行講解，將講授過(guò)程拍攝成5 min微視頻；第二部分為標(biāo)準(zhǔn)化情景模擬演練，采用情景模擬的方法，根據(jù)臨床實(shí)際情況編寫情景腳本，由標(biāo)準(zhǔn)化患者根據(jù)腳本表演，將演示過(guò)程拍攝成10 min微視頻。利用釘釘軟件對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)及考核。（3）MECT

圖1 MECT交接記錄單

電子化交接記錄單的應(yīng)用?；颊咝蠱ECT當(dāng)日由病區(qū)護(hù)士登錄護(hù)理信息系統(tǒng)，在該患者頁(yè)面點(diǎn)擊新建“MECT交接記錄單”即生成電子化MECT交接記錄單，系統(tǒng)自動(dòng)導(dǎo)入患者的姓名、床號(hào)、診斷等信息，護(hù)士根據(jù)患者情況勾選患者背景信息。病區(qū)護(hù)士接到MECT室電話后，確認(rèn)患者身份，填寫患者意識(shí)、生命體征等情況，對(duì)于需要特殊處理的情況給予建議，錄入轉(zhuǎn)交接科室、送出時(shí)間并簽名?；颊叩竭_(dá)MECT室后，由MECT護(hù)士根據(jù)交接單內(nèi)容核實(shí)后錄入患者到達(dá)MECT室時(shí)間并簽名?；颊咧委熃Y(jié)束，由MECT室轉(zhuǎn)至復(fù)蘇室，MECT室護(hù)士和復(fù)蘇室護(hù)士進(jìn)行交接?；颊邚?fù)蘇結(jié)束后，由病區(qū)護(hù)士接回，復(fù)蘇室護(hù)士和病區(qū)護(hù)士進(jìn)行交接。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組護(hù)理交接單書寫時(shí)間、交接問(wèn)題的發(fā)生率以及患者和護(hù)士滿意度。（1）護(hù)理交接單書寫時(shí)間：從開始書寫MECT交班記錄單到書寫完成的時(shí)間。對(duì)照組書寫時(shí)間病區(qū)由各班責(zé)任組長(zhǎng)記錄，MECT室和復(fù)蘇室書寫時(shí)間由MECT室護(hù)士長(zhǎng)記錄；觀察組書寫時(shí)間由信息系統(tǒng)自動(dòng)提取。總護(hù)理交接單書寫時(shí)間為各部分時(shí)間之和，以min為單位。（2）交接問(wèn)題的發(fā)生率。采用由護(hù)理部自行設(shè)計(jì)的“MECT護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查，查找交接中問(wèn)題的發(fā)生率，由MECT室護(hù)士長(zhǎng)對(duì)交接中存在的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。交接中出現(xiàn)的問(wèn)題主要包括：患者身份查對(duì)執(zhí)行不到位、患者未佩戴腕帶或腕帶信息不準(zhǔn)確、未按要求禁食禁飲、大小便未排空、生命體征不符合治療指征或漏填寫、病歷資料不全、活動(dòng)性假牙未摘除、貴重物品及飾物未取下、特殊情況未交接（如保護(hù)約束、隔離、壓瘡、高危跌倒等）、靜脈穿刺部位液體外滲未交接、未達(dá)到回病房標(biāo)準(zhǔn)被接回、特殊處理建議未提供等。（3）患者及護(hù)士滿意度。患者及護(hù)士滿意度包括患者對(duì)護(hù)士的滿意度、MECT室護(hù)士對(duì)病區(qū)護(hù)士的滿意度、病區(qū)護(hù)士對(duì)MECT室護(hù)士的滿意度。采用0～10的視覺(jué)模擬量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，0分為非常不滿意，10分為非常滿意，通過(guò)評(píng)定打分進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，組間比較使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理交接單書寫時(shí)間比較對(duì)照組護(hù)理交接單書寫時(shí)間為（5.32±0.68）min，觀察組護(hù)理交接單書寫時(shí)間書寫時(shí)間為（2.34±0.43）min，觀察組護(hù)理交接單書寫時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=36.977，P＜0.01）。

2.2 兩組交接問(wèn)題發(fā)生率比較對(duì)照組交接問(wèn)題發(fā)生有19例，交接問(wèn)題發(fā)生率為19.0%，其中患者身份查對(duì)執(zhí)行不到位5例，患者未佩戴腕帶3例，未按要求禁食、禁飲2例，大小便未排空2例，病歷資料不全2例，特殊情況未交接2例，活動(dòng)性假牙未摘除1例，靜脈穿刺部位液體外滲未交接1例，未達(dá)到回病房標(biāo)準(zhǔn)被接回1例。觀察組交接問(wèn)題發(fā)生有7例，交接問(wèn)題發(fā)生率為7.0%，其中患者身份查對(duì)執(zhí)行不到位3例，患者未佩戴腕帶1例，病歷資料不全1例，特殊情況未交接1例，特殊處理建議未提供1例。觀察組交接問(wèn)題發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.366，P＜0.05）。

2.3 兩組滿意度比較觀察組患者及護(hù)士滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組滿意度比較（分）

3 討論

信息化系統(tǒng)自動(dòng)獲取患者信息，書寫方便、省時(shí)，是未來(lái)發(fā)展的方向。本研究結(jié)果顯示，使用MECT電子化交接記錄單縮短了護(hù)理交接單書寫時(shí)間，與黃琴等[4]在急診搶救室應(yīng)用SBAR電子交班系統(tǒng)縮短了護(hù)理文件書寫時(shí)間的研究結(jié)果一致。對(duì)于行MECT的患者，在護(hù)理信息系統(tǒng)中患者頁(yè)面只需點(diǎn)擊新建“MECT交接記錄單”，系統(tǒng)便自動(dòng)生成電子化MECT交接記錄單。信息化系統(tǒng)有助于護(hù)士篩選并自動(dòng)導(dǎo)入患者信息；除生命體征及有特殊情況和建議需要說(shuō)明外，其他的交班信息只需在對(duì)應(yīng)的框中點(diǎn)擊打鉤即可；可自動(dòng)顯示當(dāng)前時(shí)間，點(diǎn)擊確認(rèn)即可；可通過(guò)輸入護(hù)士工號(hào)顯示護(hù)士電子簽名。護(hù)士可在交接界面下直接點(diǎn)擊查看患者的病程記錄、病情護(hù)理記錄及檢查檢驗(yàn)結(jié)果等患者信息，方便準(zhǔn)確快速地獲取患者信息。而在傳統(tǒng)紙質(zhì)交班方式中，護(hù)士需手工填寫所有信息，易產(chǎn)生重復(fù)填寫、漏填、錯(cuò)填、字跡不清等問(wèn)題[8]；電子化交接記錄單可自動(dòng)導(dǎo)入上述信息，操作方便快捷，交接內(nèi)容更加豐富而書寫時(shí)間縮短，即使出現(xiàn)錯(cuò)填等情況，修改方便，大大節(jié)省了時(shí)間。運(yùn)用信息化技術(shù)節(jié)省護(hù)理書寫時(shí)間，減輕工作量，護(hù)士可將更多時(shí)間用于患者護(hù)理。

本研究結(jié)果顯示，使用MECT電子化交接記錄單減少了交接問(wèn)題的發(fā)生率，這與王昊等[9]的研究結(jié)果一致。SBAR溝通模式是現(xiàn)階段臨床廣泛應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的溝通模式，具有步驟明確、條理清晰的特點(diǎn)，能很好的規(guī)避傳統(tǒng)溝通中的弊端，降低溝通過(guò)程中不良事件的發(fā)生[10-11]。MECT作為一項(xiàng)安全有效的治療手段，在臨床中應(yīng)用廣泛，工作節(jié)奏較快[12]。傳統(tǒng)交接方式不僅費(fèi)時(shí)費(fèi)力，而且由于書寫記錄不規(guī)范、交接不到位導(dǎo)致越來(lái)越多的交接問(wèn)題發(fā)生。MECT電子化交接記錄單在傳統(tǒng)交接單的基礎(chǔ)上完善了交接內(nèi)容，增加了MECT室與復(fù)蘇室的交接環(huán)節(jié)，提高了交接的完整性。另外，MECT電子化交接記錄單為護(hù)士提供了標(biāo)準(zhǔn)化的交班思路和框架，并通過(guò)微視頻的方式進(jìn)行培訓(xùn)，確保每位護(hù)士掌握這種標(biāo)準(zhǔn)化的交接模塊和內(nèi)容，保證了各個(gè)交接過(guò)程中交接內(nèi)容的完整性和信息的準(zhǔn)確性，減少了交接問(wèn)題的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，使用MECT電子化交接記錄單提高了患者及護(hù)士的滿意度，這與陸亞芳等[13]的研究結(jié)果一致。傳統(tǒng)的交接過(guò)程中，由于交接不清出現(xiàn)患者未按要求禁食、禁飲、未排空大小便、未取下活動(dòng)性假牙等問(wèn)題發(fā)生，導(dǎo)致患者延誤治療及不良事件發(fā)生，影響了患者的滿意度。MECT電子化交接記錄單使用后未出現(xiàn)延誤患者治療及不良事件發(fā)生等嚴(yán)重問(wèn)題的出現(xiàn)，降低了交接問(wèn)題的發(fā)生率，患者滿意度有所提高。另外，MECT電子化交接記錄單的使用，使各環(huán)節(jié)交接過(guò)程清晰、流暢，最大限度地避免了信息遺漏、缺失等問(wèn)題，減少了因交接不清導(dǎo)致的矛盾糾紛，使各部門合作更加和諧，提高了各部門護(hù)士之間的滿意度。

在信息化高速發(fā)展的背景下，臨床可根據(jù)自身特點(diǎn)設(shè)計(jì)MECT電子化交接記錄單，提高了工作效率，提升了服務(wù)質(zhì)量，保障了患者安全，提高了患者及護(hù)士滿意度。同時(shí)MECT電子化交接記錄單還應(yīng)根據(jù)實(shí)際應(yīng)用情況及最新實(shí)踐指南等進(jìn)行及時(shí)更新及完善，更好地滿足臨床需要。