脊柱疾病患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具及其應(yīng)用的研究進(jìn)展

呂小偉 陳林路 磊方斌

脊柱疾病可發(fā)生于不同年齡段的患者，且常常嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。醫(yī)生對(duì)于此類疾病治療后的評(píng)估多數(shù)依據(jù)并發(fā)癥發(fā)生率和影像學(xué)表現(xiàn)，如出血量、感染率、力線是否糾正、植骨是否融合、內(nèi)固定有無(wú)松動(dòng)等臨床報(bào)告結(jié)局，但實(shí)際工作中這些內(nèi)容無(wú)法真實(shí)反映治療對(duì)于患者生理、心理、社會(huì)狀態(tài)的影響。隨著“以患者為中心”的醫(yī)學(xué)服務(wù)理念不斷深入，從患者角度出發(fā)提供疾病及手術(shù)相關(guān)的各類體驗(yàn)顯得愈發(fā)重要。患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量（patient-reported outcome measures,PROMs）是患者基于自身感受完成的評(píng)價(jià)，是臨床報(bào)告結(jié)局的重要補(bǔ)充。醫(yī)患關(guān)系中，患者會(huì)向護(hù)理人員傾訴治療后的主觀感受，這種來(lái)自患者的反饋對(duì)臨床判斷、護(hù)理策略制定和落實(shí)具有重要意義。脊柱疾病PROMs量表分為普適性和特異性兩類，普適性量表如簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表（short form,SF）36、SF-12、五維歐洲生活質(zhì)量評(píng)價(jià)（European quality of life-5 dimensions,EQ-5D）等，側(cè)重于患者身心健康狀況的整體評(píng)價(jià)，和脊柱疾病聯(lián)系不緊密，特異度及靈敏度較低。特異性量表則著重于評(píng)價(jià)如頸椎病、腰椎間盤(pán)突出、腰椎管狹窄等各類脊柱疾病診療前后所表現(xiàn)的癥狀，如疼痛（含軀干疼痛和肢體放射痛）、肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、大小便功能障礙等，但對(duì)于患者生活質(zhì)量的整體評(píng)價(jià)可能存在不足。在實(shí)際應(yīng)用中，這些量表并沒(méi)有被合理利用，為此，本文對(duì)主要特異性量表的起源、內(nèi)容、應(yīng)用現(xiàn)狀及目前存在的問(wèn)題作一綜述，為臨床和護(hù)理工作決策提供參考。

1 脊柱主要特異性PROMs量表的起源、內(nèi)容及應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 腰椎評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.1.1 Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）ODI于1976年由Fairbank等[1]制定，經(jīng)國(guó)際腰椎研究學(xué)會(huì)（International Society for the Study of the Lumbar Spine,ISSLS）廣泛傳播。ODI采用問(wèn)卷調(diào)查方式對(duì)患者疼痛、生活自理、提物、步行、坐位、站立、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)、旅游等10個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)方面根據(jù)嚴(yán)重程度計(jì)0～5分，計(jì)算受試者分?jǐn)?shù)占所回答項(xiàng)目總分的百分比，即為ODI分值[2]。由于簡(jiǎn)便易懂，ODI指數(shù)已成為最廣泛的腰痛評(píng)價(jià)指標(biāo)[3-7]。鄭光新等[8]將ODI翻譯成中文版，保留了除性生活外的其余9項(xiàng)指標(biāo)（最高分為45分），同時(shí)調(diào)整部分項(xiàng)目使其更符合國(guó)人習(xí)慣。但由于ODI沒(méi)有直接評(píng)估患者情緒或心理的題目，對(duì)輕中度腰痛患者沒(méi)有對(duì)應(yīng)選項(xiàng)，靈敏度不強(qiáng)，患者容易給出模棱兩可的答案。

1.1.2 Roland-Morris功能障礙問(wèn)卷表（Roland-Morris disability questionnaire,RMDQ）1976年Roland和Morris首次提出RMDQ，該問(wèn)卷由24個(gè)問(wèn)題組成，均用“由于腰背痛”加以限制，以區(qū)分其他原因所致的功能障礙，用于評(píng)價(jià)測(cè)試前24 h內(nèi)的患者狀況。這些問(wèn)題涵蓋行走、站立、彎腰、臥床、穿衣、睡眠、生活自理、日?；顒?dòng)等8個(gè)方面，回答“是”計(jì)1分，“否”計(jì)0分，實(shí)際得分為0～24分。原版RMDQ還包含1個(gè)疼痛量表，但目前已被SF-36量表代替[9]。RMDQ被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為具有中等到優(yōu)良的效度[6，10]，結(jié)構(gòu)效度優(yōu)于ODI，更適合評(píng)價(jià)腰背痛治療前后的短期變化，但由于缺乏精神和社會(huì)健康方面的評(píng)估，該量表對(duì)重度功能障礙的患者不太敏感。

1.1.3 核心結(jié)果測(cè)量指數(shù)（core outcome measures index,COMI）COMI包含6個(gè)核心指標(biāo)，分別是腰痛/下肢反射痛、腰痛所致的日常工作影響程度、腰痛所致的一般健康狀況或幸福感、腰痛所致的日?；顒?dòng)中止天數(shù)(近4周內(nèi))、腰痛所致的社會(huì)活動(dòng)中止天數(shù)(近4周內(nèi))以及對(duì)腰腿痛治療的評(píng)價(jià)等[11]。除了日常活動(dòng)和社會(huì)活動(dòng)的中止以天衡量外，其他評(píng)價(jià)以0～5分量化。該量表被國(guó)際注冊(cè)機(jī)構(gòu)Spine Tango用于記錄所有患者的臨床數(shù)據(jù)，以評(píng)估脊柱手術(shù)的有效性和安全性[12]。Ferrer等[13]的研究認(rèn)為，COMI量表可重復(fù)性和內(nèi)部一致性良好，有效性與SF-36及ODI相近，靈敏度同ODI。

1.1.4 Quebec腰痛障礙評(píng)分量表（Quebec back pain disability scale,QBPDS）QBPDS由20個(gè)問(wèn)題組成，涵蓋生活自理、睡眠、上樓、坐下、站立、搬物、彎腰、運(yùn)動(dòng)和家務(wù)等日常活動(dòng)，社會(huì)生活及性生活狀況不在評(píng)價(jià)范圍內(nèi)[14]。每個(gè)問(wèn)題的答案分為6檔，分值為0～5分，0分表示“完成毫不費(fèi)力”，5分表示“不能完成”，總分100分，分值越高表示功能越差。由于對(duì)功能變化較為敏感，QBPDS更適合用于臨床療效評(píng)價(jià)和患者康復(fù)過(guò)程的監(jiān)測(cè)，但同時(shí)由于缺乏相關(guān)項(xiàng)目，有時(shí)候需與疼痛評(píng)價(jià)量表結(jié)合。目前該量表翻譯版本較少，使用不及RMDQ和ODI廣泛。

1.1.5 日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分表（Japanese orthopaedic association，JOA）-29 JOA-29是一套用于評(píng)價(jià)腰椎疾病療效的工具，包括癥狀、體征、日?；顒?dòng)和膀胱功能等4項(xiàng)評(píng)分，每項(xiàng)有1個(gè)或多個(gè)問(wèn)題，總分29分，分值越低則功能障礙越明顯[15]。此后JOA推出的下腰痛問(wèn)卷調(diào)查表（Japanese orthopaedic association back pain evaluation questionnaire,JOABPEQ）[15]被認(rèn)為是前者的升級(jí)版本。該問(wèn)卷包含5個(gè)分量表25個(gè)項(xiàng)目：腰痛（4項(xiàng)）、腰椎功能（6項(xiàng)）、行走能力（5項(xiàng)）、社會(huì)生活功能（4項(xiàng)）和心理健康（7項(xiàng)），相較于前者，JOABPEQ減少了膀胱功能的比重，減輕了老年人其他原因所致膀胱功能障礙的影響。該表于2018年被引入國(guó)內(nèi)，證實(shí)具有較高的內(nèi)部一致性和可重復(fù)性[16]，可為國(guó)人評(píng)估下腰痛提供參考。

1.1.6 Zurich跛行問(wèn)卷（Zurich claudication questionnaire,ZCQ）ZCQ跛行問(wèn)卷專門(mén)用于評(píng)價(jià)腰椎管狹窄結(jié)局[17]，內(nèi)容包括特定癥狀的嚴(yán)重程度、身體功能和整體滿意度。其中“癥狀嚴(yán)重程度”主要關(guān)注患者背部和腿部的平衡障礙、疼痛和神經(jīng)缺血癥狀，“身體功能”主要關(guān)注患者步行活動(dòng)的能力，“患者滿意度”則用來(lái)反映患者對(duì)手術(shù)的總體滿意度、疼痛緩解情況、行走能力以及術(shù)后做家務(wù)或工作的能力。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為癥狀嚴(yán)重程度7項(xiàng)，每項(xiàng)1～5分，功能障礙5項(xiàng)，每項(xiàng)1～4分，治療滿意度6項(xiàng)，每項(xiàng)1～4分，得分越高表明椎管狹窄越嚴(yán)重。該問(wèn)卷目前已被翻譯成多種語(yǔ)言，成為評(píng)估椎管狹窄患者治療效果的主要指標(biāo)之一[18-20]，在兩組評(píng)價(jià)脊柱動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置（X-STOP，瑞士美敦力）有效性的臨床研究中指標(biāo)明確，結(jié)論可靠[21-22]。ZCQ針對(duì)性較好，但目前并未廣泛應(yīng)用。

1.1.7 坐骨神經(jīng)疼痛指數(shù)（sciatica bothersome index,SBI）SBI用于評(píng)價(jià)坐骨神經(jīng)癥狀[23]，該指數(shù)包括4個(gè)維度：即腿部疼痛，腿部/足部或腹股溝區(qū)的麻木或刺痛癥狀，腿部或足部無(wú)力，坐位背痛或腿痛。每個(gè)維度根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度計(jì)0～6分，綜合得分用于最終評(píng)價(jià)損傷程度。SBI已被證實(shí)對(duì)腰椎管狹窄具有特異性，可較準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者現(xiàn)況和其后的干預(yù)措施，已被權(quán)威的腰椎手術(shù)干預(yù)試驗(yàn)所采用[24-26]，其中3項(xiàng)被納入COMI中[27]，但并未收到廣泛關(guān)注。

其他評(píng)價(jià)指標(biāo)如北美脊柱協(xié)會(huì)（North American Spine Society,NASS）腰椎問(wèn)卷和Macnab腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，前者由NASS提出，可用于評(píng)估神經(jīng)癥狀和肢體功能，但目前使用率較低；后者主要根據(jù)癥狀的緩解程度及日常工作影響情況將效果分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)，由于評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)較為粗略，現(xiàn)已逐漸被ODI等其他更精確的評(píng)價(jià)方法替代。

1.2 頸椎評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.1 JOA-17 JOA-17最早于1975年提出，用于評(píng)價(jià)頸椎外傷后的結(jié)局，主要包括運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和泌尿自主功能等3個(gè)維度[28]，根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度賦分，其中運(yùn)動(dòng)功能分成上肢運(yùn)動(dòng)（0～4分）、下肢運(yùn)動(dòng)（0～4分），感覺(jué)功能分成上下肢和軀干感覺(jué)（分別計(jì)分0～2分，總分0～6分），膀胱功能0～3分，總評(píng)分為0～17分。經(jīng)過(guò)修訂形成2個(gè)版本，其一是在原版基礎(chǔ)上增加了肩部和肘部功能評(píng)價(jià)，并對(duì)其他評(píng)分進(jìn)一步細(xì)化[28]。相較原版，該版本目前已成為亞洲國(guó)家評(píng)價(jià)頸部脊髓損傷最廣泛的系統(tǒng)。其二則是在JOA-17的版本上修訂部分內(nèi)容[29]，使之更適合于西方人群，現(xiàn)已成為歐美國(guó)家的評(píng)價(jià)頸椎外傷的主要指標(biāo)。其他的修訂版本[30-31]由于研究人群較少，因而也未有較大的使用率。

1.2.2 頸部功能障礙指數(shù)（neck disability index,NDI）NDI是在ODI基礎(chǔ)上進(jìn)行修改的適用于頸部損傷的評(píng)價(jià)量表[32]，由頭痛、頸痛、注意力、閱讀、個(gè)人護(hù)理、提物、睡眠、駕駛、工作、性生活等10個(gè)問(wèn)題組成，每個(gè)問(wèn)題根據(jù)嚴(yán)重程度從輕到重分別計(jì)0～5分，總分為0～50分。該量表目前已廣泛用于評(píng)價(jià)急性或慢性頸椎損傷，澳大利亞和國(guó)際指南都推薦它作為評(píng)估急性會(huì)變樣損傷和其他頸部疼痛患者的合適工具[33-35]，為僅次于JOA-17的評(píng)價(jià)系統(tǒng)[36]。

1.3 脊柱長(zhǎng)節(jié)段矯正術(shù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 腰椎僵硬功能障礙指數(shù)（lumbar stiffness disability index,LSDI）LSDI用于評(píng)價(jià)退行性脊柱側(cè)凸患者長(zhǎng)節(jié)段融合術(shù)后的功能[37]，該指標(biāo)由10個(gè)日常動(dòng)作組成，如彎腰穿內(nèi)衣褲、彎腰穿鞋、駕駛機(jī)動(dòng)車、如廁、彎腰拾物、上下床、坐椅、沐浴下身、進(jìn)出汽車及性生活等，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)有無(wú)影響計(jì)0～4分，4分表示無(wú)法做到。Choi等[38]根據(jù)韓國(guó)人的生活方式修改了部分條目，使其適用于韓國(guó)國(guó)民脊柱側(cè)凸術(shù)后的評(píng)估。Zhang等[39]在前兩者基礎(chǔ)上，根據(jù)中國(guó)國(guó)情再次修訂，如將失訪率較高的駕駛機(jī)動(dòng)車、性生活等條目刪除，增加了部分適合中國(guó)人的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，LSDI的中國(guó)版本（C-LSDI）共分11個(gè)條目，每條目計(jì)0～5分，由于更符合國(guó)人生活方式，C-LSDI具有優(yōu)異的內(nèi)部一致性、有效性和可重復(fù)性。

1.3.2 脊柱側(cè)凸協(xié)會(huì)問(wèn)卷調(diào)查表（scoliosis research society out-comes questionnaire,SRS）-22 SRS-22是 評(píng)價(jià)脊柱側(cè)彎患者生活質(zhì)量的量表[40-41]，包含功能、疼痛、心理健康、自我形象和治療滿意度等5個(gè)維度，分別評(píng)估當(dāng)前的運(yùn)動(dòng)水平和脊柱活動(dòng)度，過(guò)去幾個(gè)月的疼痛、使用的藥物以及因背痛而生病的天數(shù)，評(píng)估焦慮、抑郁等心理感受，審美和自信程度，患者對(duì)治療結(jié)果的滿意度等。除治療滿意度總分為2～10分外，其余維度均包含5個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題由輕到重計(jì)1～5分，總分為110分，用每個(gè)維度的平均值（該維度總分除以回答的問(wèn)題數(shù)）表示最終結(jié)果。SRS-22可全面評(píng)估該疾病，并獲得受試者對(duì)臨床醫(yī)生治療結(jié)果的反饋。Bridwell等[42]研究表明，在退變性脊柱側(cè)凸患者圍手術(shù)期評(píng)價(jià)中，SRS-22比SF-12和ODI更能反應(yīng)患者真實(shí)情況。

2 脊柱特異性PROMs量表存在的問(wèn)題及展望

隨著循證醫(yī)學(xué)和價(jià)值驅(qū)動(dòng)醫(yī)療的日益發(fā)展，來(lái)自患者報(bào)告的功能評(píng)價(jià)在骨科領(lǐng)域中越發(fā)顯得重要，然而目前的評(píng)價(jià)量表大多基于某一特定疾病狀態(tài)或解剖位置制定，其本身即存在缺陷，如等[43]認(rèn)為大部分脊柱特異性PROMs量表忽略了對(duì)肢體功能的評(píng)價(jià)，一些學(xué)者則指出，傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法，由于受訪者答題時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、內(nèi)容過(guò)多或填寫(xiě)不完整，可能會(huì)明顯影響評(píng)價(jià)結(jié)局，同時(shí)目前的各種量表在數(shù)據(jù)記錄方面均顯得比較繁瑣[44-46]。為解決這一困境，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院于2004年開(kāi)發(fā)了患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量信息系統(tǒng)（patient-reported outcomes measurement information system,PROMIS）[47]。該系統(tǒng)最初的量表包括三大領(lǐng)域，即身體健康（physical health,PH）、心理健康（mental health,MH）和社會(huì)健康（social health,SH）。其中身體健康包含軀體功能、癥狀、睡眠功能、性功能等4部分，心理健康包含睡眠功能、性功能、情緒障礙、認(rèn)知功能、積極心理功能等5部分，兩者存在部分交叉，而社會(huì)健康由社會(huì)功能和社會(huì)關(guān)系兩部分組成。以上每部分又細(xì)分為各分條目，如軀體功能含上下肢、軀干和日?？偦顒?dòng)度等組成，情緒障礙由焦慮、抑郁、憤怒、藥物濫用等組成。隨著時(shí)間推移這些量表不斷被修訂和增補(bǔ)，截至2020年4月9日，成人版PROMIS已涵蓋102個(gè)領(lǐng)域，1 903個(gè)條目[48]。在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，PROMIS可根據(jù)評(píng)價(jià)需要，選擇某一領(lǐng)域的部分條目或根據(jù)應(yīng)答者前面的答案，在條目池中隨機(jī)選擇4～12個(gè)測(cè)量精確度比較高的條目進(jìn)行評(píng)價(jià)，這一策略被稱為計(jì)算機(jī)自適應(yīng)測(cè)驗(yàn)（computer adaptive tests,CATs）[49]。CATs不僅減少了評(píng)價(jià)工作量，縮短了評(píng)價(jià)時(shí)間，且避免了較長(zhǎng)問(wèn)卷導(dǎo)致的患者疲勞、注意力不集中和對(duì)答案的考慮不夠徹底的缺陷[44]，因而測(cè)量結(jié)果更準(zhǔn)確，在不同專業(yè)中被證實(shí)具有高效應(yīng)和可重復(fù)性[50]，成為國(guó)際上評(píng)估患者生理、心理和社會(huì)健康結(jié)局最精確可信的信息化測(cè)量工具系統(tǒng)。此外該評(píng)估系統(tǒng)在脊柱外科領(lǐng)域也有部分研究報(bào)道，并可用于預(yù)測(cè)脊柱手術(shù)后的結(jié)局[43,49,51-54]。

中國(guó)的PROMIS起步較晚，僅少數(shù)團(tuán)隊(duì)率先引進(jìn)兒童PROMIS系統(tǒng)[48]，用于我國(guó)慢性病患兒的結(jié)果評(píng)價(jià)，并對(duì)其電子化進(jìn)行了探索，但仍需要進(jìn)一步推廣，同時(shí)做好本土化工作和進(jìn)行臨床研究。首先，PROMIS國(guó)際官方組織推出的APP可以在iPad上實(shí)現(xiàn)電子化，針對(duì)國(guó)人現(xiàn)狀，仍需要進(jìn)一步評(píng)估相關(guān)指標(biāo)對(duì)于國(guó)人評(píng)價(jià)的可行性，并開(kāi)發(fā)相應(yīng)的APP、微型小程序等前端應(yīng)用，以便更高效便捷地服務(wù)于臨床和護(hù)理工作；其次，國(guó)外的PROMIS多融入到醫(yī)院的電子信息系統(tǒng)，國(guó)內(nèi)對(duì)此項(xiàng)工作，基本處于空白階段，相關(guān)的工作需積極推進(jìn)，以便于進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的采集和共享；最后，建議將含PROMIS的醫(yī)療系統(tǒng)覆蓋各級(jí)醫(yī)院，便于對(duì)患者的全程健康狀況進(jìn)行監(jiān)管，打破三級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、家庭和個(gè)人的壁壘，這將極大提高高危人群篩查和識(shí)別、疾病的預(yù)防和早期干預(yù)、術(shù)后并發(fā)癥的快速識(shí)別和控制等各項(xiàng)工作效率，為全民健康助力。