垂體瘤患者黃斑區(qū)GCIPL和視神經(jīng)乳頭周圍RNFL厚度分析

張晟， 羅陳川， 胡艷霞， 蘇麗苗， 查文麗， 莊靜宜

垂體瘤是臨床中較為常見的腦部腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的15%[1]，常因壓迫視交叉而影響患者視功能。長期以來，視交叉受壓引起的視功能障礙評估主要依賴于視野(vision field，VF)檢查，而VF檢查是一種主觀的心理、物理學(xué)檢查，較難真實、客觀地反映患者的視功能情況。近年來，隨著光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)技術(shù)的快速發(fā)展，臨床上已經(jīng)能夠通過黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(retinal ganglion cells，RGCs)和視神經(jīng)乳頭周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(peripapillary retinal nerve fiber layer，pRNFL)厚度的改變情況來客觀地評估垂體瘤對視交叉壓迫的情況[2-3]，并指導(dǎo)臨床選擇合適的手術(shù)干預(yù)時機，從而預(yù)測垂體瘤患者術(shù)后視功能的恢復(fù)情況[4]。本研究回顧性分析了垂體瘤患者黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi)叢狀層(ganglion cell-inner plexiform layer，GCIPL)厚度和pRNFL厚度的改變情況及二者與VF的對應(yīng)關(guān)系，探討在垂體瘤壓迫視交叉引起的視神經(jīng)損傷評估中更敏感、更可靠的評價指標(biāo)。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2021年1—11月期間確診且未經(jīng)治療的垂體瘤患者36例(64眼)，年齡(38.86±9.90)歲(24～54歲)，其中VF正常者23例(44眼)，年齡(37.74±10.51)歲(24～54歲)；VF異常者13例(20眼)，年齡(40.38±8.46)歲(27～54歲)。另收集同年齡段正常人9例(18眼)為對照組，年齡(38.11±9.45)歲(28～52歲)。受試者均行裂隙燈顯微鏡和眼底鏡檢查，排除眼前節(jié)異常及眼底異常。本研究為橫斷面描述性研究，按照赫爾辛基的原則進行，并經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，受試者均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床診斷并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；(2)最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)≥0.1，眼壓10～21 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)；(3)既往無眼外傷史；(4)CT或MRI提示垂體腫瘤，垂體柄顯示不清，視交叉受壓上抬。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)青光眼或其他視神經(jīng)病變者；(2)屈光度≥6 D者；(3)可引起VF異常的其他神經(jīng)系統(tǒng)或全身性疾病；(4)黃斑變性或視網(wǎng)膜前膜等影響黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度并引起分層錯誤的黃斑疾病；(5)VF檢查假陽性率≥15%，假陰性率≥20%者；(6)糖尿病性視網(wǎng)膜病變、高血壓性視網(wǎng)膜病或視網(wǎng)膜血管性疾病等；(7)眼球震顫無法進行OCT檢查者。

1.2 方法

1.2.1 一般檢查 所有受試者均進行視力、眼壓、驗光、裂隙燈顯微鏡以及OCT和VF檢查。同一受試者所有檢查均在同一天完成。

1.2.2 OCT檢查 采用CIRRUS HD-OCT 5000(美國Carl Zeiss有限公司)獲取黃斑區(qū)GCIPL厚度及視神經(jīng)乳頭pRNFL厚度，囑受試者注視機器內(nèi)置固視燈，采用黃斑512×128和視盤200×200掃描程序分別對黃斑和視神經(jīng)乳頭進行掃描，設(shè)備自動進行黃斑及視神經(jīng)乳頭中心定位，開啟實時動眼追蹤軟件。通過系統(tǒng)自動提供的信號強度(0～10的任意單位值)來評估獲取的圖像質(zhì)量，分析信號強度高于7個單位的掃描。分別采用神經(jīng)節(jié)細(xì)胞分析、視神經(jīng)乳頭神經(jīng)纖維分析程序分析黃斑區(qū)GCIPL和pRNFL厚度。

1.2.3 VF檢查 采用視野計(Humphrey750i型，德國Carl Zeiss公司)檢查VF。選擇中心24-2閾值程序、SITA-Fast檢測策略，背景光亮度31.5 db，刺激光標(biāo)為Ⅲ號白色視標(biāo)，屈光不正者矯正后進行檢查。參照垂體無功能腺瘤視交叉受壓患者RGCs改變與VF缺損的相關(guān)性研究文獻(xiàn)中關(guān)于VF缺損的定義[5]:VF視野異常，顳側(cè)偏盲定義為顳側(cè)VF完全或不完全缺損且鼻側(cè)無VF缺損；VF缺損定義為至少3個連續(xù)測量點>5 dB閾值下降，或至少1個測量點>10 dB閾值下降，或在對比數(shù)字圖上水平子午線方向連續(xù)2個測量點閾值差異>10 dB。所有受試者OCT及VF檢查均由同一技師進行。

參照OCT機內(nèi)設(shè)置的GCIPL厚度正常值及VF缺損情況，將受試者分為4組，即對照組、VF異常+GCIPL變薄組(VF異常組)、VF正常+GCIPL 變薄組和VF正常+GCIPL正常組。

2 結(jié) 果

2.1 受試者基本信息 各組的GCIPL厚度見表1。

表1 各組GCIPL厚度

2.2 VF與GCIPL和pRNFL的相關(guān)性分析 將各組VF的MD、PSD值分別與自身GCIPL平均厚度、最小厚度及pRNFL平均厚度行相關(guān)性分析，VF異常組，MD值與GCIPL平均厚度、最小厚度呈正相關(guān)(P<0.05)，與pRNFL平均厚度無相關(guān)性。VF正常+GCIPL變薄組，MD值與GCIPL平均厚度呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與GCIPL最小厚度及pRNFL平均厚度均無相關(guān)性；VF正常+GCIPL正常組，MD值與GCIPL平均厚度、最小厚度及pRNFL 平均厚度均無相關(guān)性；VF異常組，PSD值與GCIPL平均厚度呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與最小GCIPL厚度及pRNFL平均厚度無相關(guān)性；VF正常組，PSD值與GCIPL平均厚度、最小厚度及pRNFL平均厚度均無相關(guān)性(表2)。

2.3 pRNFL平均厚度與GCIPL厚度相關(guān)性分析 VF異常組，pRNFL平均厚度與GCIPL平均厚度、最小厚度呈正相關(guān)(P<0.05)；VF正常+GCIPL 變薄組，pRNFL平均厚度與GCIPL平均厚度呈正相關(guān)(P<0.05)，與GCIPL最小厚度無相關(guān)性；VF正常+GCIPL正常組，pRNFL平均厚度與GCIPL平均厚度、最小厚度均無相關(guān)性(表3)。

表2 MD值或PSD值與GCIPL及pRNFL相關(guān)性分析(r值)

表3 pRNFL平均厚度與GCIPL相關(guān)性分析(r值)

2.4 GCIPL單因素方差分析 VF異常組和VF正常+GCIPL異常組的GCIPL厚度與對照組比較，差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；VF正常+GCIPL 正常組與對照組比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

表4 VF異常和VF正常組與對照組GCIPL或pRNFL厚度單因素方差分析

2.5 pRNFL四分區(qū)單因素方差分析 與對照組比較，VF異常組，除顳側(cè)扇區(qū)外，其余扇區(qū)的pRNFL厚度與對照組比較，差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；VF正常+GCIPL變薄組，上方扇區(qū)的pRNFL厚度與對照組比較，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；VF正常+GCIPL正常組與對照組比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

2.6 不同組別患者左眼VF、黃斑區(qū)GCIPL厚度及pRNFL變化 對照組的VF、黃斑區(qū)GCIPL厚度及pRNFL均未見明顯異常；VF異常組，齊中線顳側(cè)VF缺失，在GCIPL扇形圖中，除顳上、顳下扇區(qū)外，其余方位GCIPL明顯變薄，pRNFL厚度局部變??；VF正常+GCIPL變薄組，鼻側(cè)GCIPL厚度變薄，VF及pRNFL厚度未見明顯異常；VF正常+GCIPL正常組，VF、黃斑區(qū)GCIPL厚度及pRNFL均未見明顯異常(圖1)。

2.7 垂體瘤早期鼻側(cè)GCIPL相對性變薄 右眼VF、pRNFL及GCIPL平均厚度均未見明顯異常，但在GCIPL偏差圖中見鼻側(cè)GCIPL相對性變薄(圖2)。

3 討 論

垂體瘤是僅次于膠質(zhì)瘤和腦膜瘤的第3位顱內(nèi)腫瘤。在解剖結(jié)構(gòu)上，垂體位于視交叉的下方，發(fā)生病變時，較易壓迫上方的視交叉而影響患者的視功能，典型表現(xiàn)為從顳上方開始的、齊中線顳側(cè)VF完全或不完全性偏盲。視交叉在外部壓迫過程中，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突會發(fā)生逆行性(即朝向視網(wǎng)膜)損傷[6]。本研究中，雙眼VF異常的垂體瘤患者，雙眼黃斑區(qū)均出現(xiàn)了與VF缺損范圍相對應(yīng)的鼻側(cè)GCIPL丟失，與文獻(xiàn)[7]的報道一致。

相關(guān)性分析13例(20眼)VF異常的垂體瘤患者，結(jié)果顯示，VF的MD值與GCIPL厚度呈正相關(guān)，PSD值與GCIPL平均厚度呈負(fù)相關(guān)、而與pRNFL平均厚度無相關(guān)性，但pRNFL厚度與GCIPL厚度呈正相關(guān)，說明垂體瘤患者VF改變與黃斑區(qū)GCIPL的關(guān)系相對于pRNFL更為直接。

在進行pRNFL和VF之間結(jié)構(gòu)-功能關(guān)系的分析時，通常使用青光眼VF缺損評估中pRNFL的6個扇區(qū)與VF的6個區(qū)域的對應(yīng)關(guān)系[8]，關(guān)于青光眼引起的pRNFL丟失的研究均是基于這一對應(yīng)關(guān)系進行的[9-14]。但這種特殊的對應(yīng)關(guān)系僅適用于青光眼引起的視神經(jīng)損傷的評估，不適用于其他原因?qū)е碌囊暽窠?jīng)損傷性疾病。垂體瘤壓迫視交叉引起的VF缺損主要表現(xiàn)為從顳上方開始、齊中線的顳側(cè)VF完全或不完全性缺損，與青光眼引起的VF缺損完全不同。

約50%的RGCs位于黃斑中心凹周圍4.5 mm(16°)以內(nèi)[15]。研究發(fā)現(xiàn)，青光眼RGCs的丟失早于pRNFL的丟失和VF的缺損，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于可疑青光眼、不同時期青光眼的診斷、隨訪以及與其他視神經(jīng)疾病的鑒別中[16-19]。本研究顯示，11例(21眼)VF正常+GCIPL變薄、pRNFL無明顯丟失的垂體瘤患者，黃斑區(qū)出現(xiàn)不同程度的GCIPL丟失，在偏差圖中表現(xiàn)得更為明顯。單因素方差分析結(jié)果顯示，GCIPL厚度與對照組有顯著差異；上方扇區(qū)pRNFL厚度與對照組有明顯差異。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，VF的MD值與GCIPL平均厚度呈負(fù)相關(guān)，與pRNFL平均厚度無相關(guān)性，GCIPL平均厚度與pRNFL平均厚度呈正相關(guān)。提示黃斑區(qū)GCIPL丟失早于pRNFL和VF。pRNFL不夠靈敏，pRNFL變薄往往發(fā)生在GCIPL明顯受損之后。GCIPL具有較高的敏感性，能夠檢測到早期或輕微的視交叉壓迫對視路的影響。研究發(fā)現(xiàn)，輕度或無VF缺陷的垂體瘤患者，雙眼鼻側(cè)GCIPL出現(xiàn)了明顯的丟失[20-21]。

VF：視野；GCIPL：神經(jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi)叢狀層；pRNFL：視神經(jīng)乳頭周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層。A：GCIPL厚度圖；B：GCIPL偏差圖；C：GCIPL扇形圖(μm)；D：VF圖；E：pRNFL厚度圖(μm)。圖1 不同組別患者視野、黃斑區(qū)GCIPL厚度及pRNFL變化Fig.1 Changes of VF, GCIPL thickness and pRNFL in different groups

VF：視野；GCIPL：神經(jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi)叢狀層；pRNFL：視神經(jīng)乳頭周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層。A：GCIPL厚度圖；B：GCIPL偏差圖；C：GCIPL扇形圖(μm)；D：VF圖；E：pRNFL厚度圖(μm)。圖2 垂體瘤早期鼻側(cè)GCIPL相對性變薄Fig.2 Nasal GCIPL thining in early stage of pituitary patients

研究還發(fā)現(xiàn)，在垂體瘤術(shù)前GCIPL丟失較少的患者術(shù)后VF預(yù)后較好[21]。因此，GCIPL還可以作為預(yù)測垂體瘤患者術(shù)后視功能恢復(fù)情況的有效指標(biāo)。另外，上述文獻(xiàn)還發(fā)現(xiàn)，在圖像掃描過程中，儀器自動定位黃斑中心比視神經(jīng)盤中心更容易，而且黃斑區(qū)GCIPL厚度測量基本不受視網(wǎng)膜大血管的影響，可靠性比pRNFL高。黃斑區(qū)GCIPL在檢測視交叉壓迫性病變或視神經(jīng)病變中的敏感性比VF和pRNFL更高。因此，在視交叉壓迫引起的視功能障礙評估中，除了VF，還可以使用GCIPL來進行診斷和定位，BLANCH等[22]的研究結(jié)果也支持這一觀點。

綜上所述，在垂體瘤患者中，黃斑區(qū)GCIPL厚度與VF缺損密切相關(guān)，而且黃斑區(qū)GCIPL厚度測量有助于定量分析垂體瘤對視神經(jīng)壓迫所引起的視神經(jīng)損傷。黃斑區(qū)GCIPL分析，能客觀地反映垂體瘤對視路壓迫產(chǎn)生的逆行性損傷，為評估垂體瘤對視功能的影響提供了一個新的工具。本研究尚存在局限性，病例數(shù)較少，且未對垂體瘤具體分類及與CT、MRI影像對應(yīng)性觀察，以后將進一步完善。