營養(yǎng)狀況與肝衰竭患者預(yù)后的相關(guān)性及個體化營養(yǎng)護(hù)理效果分析

陳 艷 顏小玲

1 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院53區(qū)肝內(nèi)科，福建省福州市 350005；2 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

肝功能衰竭可簡稱為肝衰竭，是指由病毒、酒精或藥物等毒性物質(zhì)引起肝臟損傷，致使肝臟功能出現(xiàn)障礙或失代償?shù)囊环N現(xiàn)象[1]。肝衰竭患者早期癥狀并不明顯，僅表現(xiàn)為惡心、食欲不振等消化道癥狀，隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)皮膚、眼球泛黃、瘀斑、肝腎綜合征、腹脹、腹部膨起等典型癥狀[2-3]。臨床治療肝衰竭多以病因?yàn)楹诵倪M(jìn)行對癥治療，如因肝炎病毒導(dǎo)致的肝衰竭應(yīng)立即接受抗毒治療等。營養(yǎng)支持是近年來提出的新型治療方向，因營養(yǎng)不良不但會加重患者免疫功能紊亂，降低機(jī)體能量儲備，抑制肝功能恢復(fù)，還會導(dǎo)致一系列嚴(yán)重并發(fā)癥如肝性腦病、腹水等[4-5]。因此，在肝衰竭患者中，營養(yǎng)支持同樣需要放到重要位置。個體化營養(yǎng)護(hù)理多用于病程較長的慢性疾病如慢性腎炎等，目前尚未有研究詳細(xì)闡述如何將個體化營養(yǎng)護(hù)理應(yīng)用至肝衰竭患者，基于此，筆者結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，將102例肝衰竭患者納入研究，分析營養(yǎng)狀況與肝衰竭患者預(yù)后的相關(guān)性以及個體化營養(yǎng)護(hù)理的效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究方式，抽樣法選取我院2018年1月—2021年1月收治的肝功能衰竭患者102例為觀察對象，隨機(jī)將其分為觀察組與對照組，每組51例。其中觀察組男30例，女21例；年齡28～63歲，平均年齡(45.65±10.12)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)15.09～26.73，平均BMI 19.45±2.85。對照組男32例，女19例；年齡28～63歲，平均年齡(45.08±10.59)歲；BMI 15.52～26.30，平均BMI 19.57±3.06。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可對比。所有患者均進(jìn)行院后1年門診或電話隨訪，以院后1年內(nèi)死亡、存活狀況評估預(yù)后，將死亡患者納入預(yù)后不良組(27例)，存活患者納入預(yù)后良好組(75例)。本研究符合《赫爾辛基宣言》內(nèi)容。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以《肝衰竭診治指南(2018年版)》為導(dǎo)向擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在極度乏力，伴隨明顯厭食，有嘔吐或腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；(2)組織病理學(xué)檢查時(shí)可觀察到一次性或多次性新舊不一干細(xì)胞壞死、病變；(3)于肝硬化基礎(chǔ)上表現(xiàn)出肝功能進(jìn)行性減退、失代償；(4)血清總膽紅素(Tbil)升高，通常超過171μmol/L；(5)白蛋白(ALB)顯著降低，血小板顯著下降，凝血酶原活動度(PTA)<40%或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)≥1.5；(6)存在頑固性腹水或上消化道出血。

1.3 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷為肝衰竭；屬慢性肝衰竭患者；入院時(shí)主觀全面評價(jià)法(SGA)評分≥2分；年齡25～70歲；住院時(shí)間超過12d；了解研究內(nèi)容，知曉利、弊，已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、凝血功能障礙、預(yù)計(jì)生存率<3個月；檢查結(jié)果不清晰，臨床資料有缺失；溝通能力差，無法配合研究；中途退出研究或轉(zhuǎn)院治療；不同意院后1年隨訪觀察。

1.4 方法 對照組行常規(guī)保肝護(hù)理，包括進(jìn)行飲食指導(dǎo)，規(guī)劃合理用藥方案，監(jiān)測患者生命體征，講解疾病基礎(chǔ)知識與治療流程，并發(fā)癥護(hù)理及出院指導(dǎo)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上提供個體化營養(yǎng)護(hù)理，具體包括：(1)成立專業(yè)營養(yǎng)護(hù)理小組，任命科室護(hù)士長為護(hù)理小組組長，選擇4位具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)且具備專業(yè)護(hù)理與營養(yǎng)學(xué)知識的護(hù)理人員為小組成員，另邀請主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、主管醫(yī)師與營養(yǎng)師為指導(dǎo)員。收集文獻(xiàn)與相關(guān)營養(yǎng)學(xué)資料，與小組成員和指導(dǎo)員舉行會議進(jìn)行初步溝通，制定個體化營養(yǎng)護(hù)理方案框架，營養(yǎng)方案應(yīng)根據(jù)患者個體情況，保證其每日能量、糖類、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素物質(zhì)供給。(2)提高疾病與營養(yǎng)學(xué)認(rèn)知，開展知識講堂，4次/月，30min/次，講明個體化營養(yǎng)定義，告知患者個體化營養(yǎng)護(hù)理重要性。收集患者意見，及時(shí)反饋給醫(yī)師或指導(dǎo)員，調(diào)整營養(yǎng)干預(yù)方案，使患者更易接受。發(fā)放健康宣傳手冊，手冊內(nèi)容包括肝衰竭疾病定義，營養(yǎng)不規(guī)范可導(dǎo)致的后果，提高患者對疾病與營養(yǎng)學(xué)的認(rèn)知，加強(qiáng)護(hù)患配合程度。(3)評估營養(yǎng)狀態(tài)，記錄患者病情，計(jì)算其體質(zhì)量等，根據(jù)不同患者情況針對性編寫飲食指導(dǎo)方案，編寫核心應(yīng)以控制總能量以及蛋白質(zhì)攝入量為主，有效減少體內(nèi)代謝產(chǎn)氨。如患者有肝性腦病傾向時(shí)，應(yīng)保持低蛋白飲食，蛋白質(zhì)日攝入量在30g以內(nèi)，以豆?jié){等植物蛋白為主要蛋白質(zhì)攝入源。當(dāng)患者有昏迷傾向時(shí)，應(yīng)禁止蛋白質(zhì)攝入，食用高糖食物作為熱能來源，保證維生素補(bǔ)給充足，根據(jù)患者精神狀態(tài)逐漸增加蛋白質(zhì)供給，注意觀察患者大、小便通暢程度。當(dāng)患者有肝腎綜合征時(shí)，應(yīng)調(diào)整蛋白質(zhì)日攝入量為30～40g，可適當(dāng)食用脂肪乳化劑確保熱能充足。針對上消化道出血患者應(yīng)立即進(jìn)行止血操作，補(bǔ)充新鮮血液。(4)指標(biāo)監(jiān)測，時(shí)刻關(guān)注患者精神狀態(tài)，每日進(jìn)行病情評估，填寫生命體征報(bào)告單，每3d總結(jié)患者體征變化情況，著重觀察患者電解質(zhì)、酸堿平衡指標(biāo)，重新對營養(yǎng)干預(yù)方案進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

1.5 觀察指標(biāo) (1)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括前白蛋白(PA)、ALB、三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)水平。于干預(yù)前、出院前1d清晨空腹?fàn)顟B(tài)下取靜脈血2ml置于促凝管，采用全自動生化分析儀(日立中國有限公司，型號7180)測PA、ALB、TG、TC水平。(2)測量指標(biāo)，含三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍(MAC)。由護(hù)理人員在干預(yù)前、出院前1d取患者臥位，使手臂自然放松于身側(cè)，于肱三頭肌肌腹位置，用左手拇指、食指提起皮膚，用皮脂厚度測量。連續(xù)測量2次，取平均值。(3)預(yù)后相關(guān)因素分析，根據(jù)院后1年內(nèi)死亡、存活與并發(fā)癥發(fā)生情況評估預(yù)后，設(shè)定死亡或出現(xiàn)并發(fā)癥為預(yù)后不良組，存活且恢復(fù)良好為預(yù)后良好組。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組PA、ALB、TG、TC水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組各指標(biāo)較干預(yù)前上升，且明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 兩組測量指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組MAC、TSF指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組MAC較干預(yù)前上升，且明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TSF與干預(yù)前、對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組測量指標(biāo)比較

2.3 兩組預(yù)后相關(guān)因素分析 102例患者共計(jì)27例在院后1年表現(xiàn)為預(yù)后不良，其中，觀察組6例，對照組21例。單因素結(jié)果顯示年齡、BMI和干預(yù)后PA、ALB、TG、TC、MAC水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。以上述7項(xiàng)指標(biāo)為自變量，院后1年內(nèi)出現(xiàn)預(yù)后不良為因變量，Logistic回歸分析顯示年齡、BMI和干預(yù)后PA、ALB、TG、TC、MAC是影響預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3、4。

表3 影響預(yù)后不良的單因素分析

表4 影響預(yù)后不良的Logistic回歸分析

3 討論

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國肝衰竭多以慢加急性與慢性為主，肝衰竭多發(fā)于青壯年男性群體，大部分肝衰竭患者由乙肝病毒引起[6-7]。發(fā)病快、起病兇險(xiǎn)、治療難度大、預(yù)后差是肝衰竭的主要特點(diǎn)。對慢性肝病患者而言，營養(yǎng)不良是導(dǎo)致其出現(xiàn)后續(xù)并發(fā)癥的原因之一，這一情況在肝衰竭患者身上更為明顯[8-9]。肝衰竭的實(shí)質(zhì)是在慢性肝病基礎(chǔ)上進(jìn)一步出現(xiàn)不同大小的肝實(shí)質(zhì)壞死。當(dāng)機(jī)體處于營養(yǎng)不良狀態(tài)時(shí)，免疫功能處于較低水平，在能量儲備持續(xù)消耗情況下，肝功能恢復(fù)受到抑制[10]。本文用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)PA、ALB、TG、TC以及測量指標(biāo)TSF、MAC評估機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，以此為切入點(diǎn)探討了肝衰竭患者營養(yǎng)狀況與預(yù)后的聯(lián)系，突出了個體化營養(yǎng)護(hù)理的獨(dú)特優(yōu)勢。

肝臟屬消化系統(tǒng)重要成員，與營養(yǎng)物質(zhì)代謝有緊密聯(lián)系，當(dāng)肝功能出現(xiàn)損害時(shí)，營養(yǎng)狀況會受到嚴(yán)重影響[11]。而當(dāng)機(jī)體營養(yǎng)不良時(shí)，肝細(xì)胞恢復(fù)與再生能力大幅下降，進(jìn)一步抑制肝臟組織功能恢復(fù)。肝衰竭患者容易有腹水、肝性腦病等并發(fā)癥狀，由此導(dǎo)致的胃擴(kuò)張能力不足、腸道吸收功能減弱、蛋白丟失量增加與長期低蛋白飲食是引起肝衰竭患者營養(yǎng)不良的主要因素。又因?yàn)楦嗡ソ呋颊咻^常人能量代謝更快，在未能及時(shí)補(bǔ)充時(shí)更易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。由此來看，營養(yǎng)不良雖不是造成肝衰竭的原因，但卻可以進(jìn)一步加重肝衰竭[12]。郭會敏等[13]在關(guān)于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對慢加急性肝衰竭患者預(yù)后的影響研究中發(fā)現(xiàn)，及時(shí)對肝衰竭患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)可改善其預(yù)后。本文結(jié)果顯示，肝衰竭患者營養(yǎng)狀況是導(dǎo)致其出現(xiàn)院后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。這提示醫(yī)務(wù)人員在院內(nèi)需針對性調(diào)整患者營養(yǎng)狀況。

美國營養(yǎng)協(xié)會在2019年明確定義了個體化營養(yǎng)這一概念，個體化營養(yǎng)本質(zhì)是指通過對患者實(shí)施個性化的營養(yǎng)支持來預(yù)防、管理、優(yōu)化機(jī)體健康狀態(tài)。個體化營養(yǎng)護(hù)理模式以此為核心，通過對肝衰竭患者進(jìn)行個性化調(diào)查，得出可靠結(jié)論，進(jìn)行個體化營養(yǎng)指導(dǎo)[14]。個體化營養(yǎng)護(hù)理可以有效緩解醫(yī)療資源的浪費(fèi)，且其針對性強(qiáng)，患者適合程度高。在個體化營養(yǎng)護(hù)理中，護(hù)理人員根據(jù)患者病情發(fā)展趨勢以及個人生活習(xí)慣制定針對性營養(yǎng)方案，通過監(jiān)控患者生理指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整飲食方案。張雪雪等[15]對個體化營養(yǎng)護(hù)理在肝性腦病患者中應(yīng)用效果進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，個體化營養(yǎng)護(hù)理可改善患者肝功能指標(biāo)，提高臨床治療效果。在本文中，觀察組患者在實(shí)施干預(yù)后營養(yǎng)狀況明顯好轉(zhuǎn)，且預(yù)后不良發(fā)生率較對照組更低。這說明個體化營養(yǎng)護(hù)理對改善肝衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后有重要價(jià)值。

綜上所述，對肝衰竭患者實(shí)施個體化營養(yǎng)護(hù)理不僅能改善患者營養(yǎng)狀況，還能降低其院后預(yù)后不良發(fā)生概率。但本文樣本量少，且缺乏長時(shí)間隨訪觀察，故結(jié)論有待大樣本長時(shí)間段研究證實(shí)。