地氟烷麻醉對成人患者心臟術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響

劉樹鵬 彭井印 姚 光

濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，山東省濱州市 256603

術(shù)后肺部并發(fā)癥(Pulmonary postoperative complications，PPCs)是臨床上進行心臟外科手術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)的不良現(xiàn)象，極大影響了患者的預(yù)后，增加了住院時間和花費，是導致患者總體術(shù)后發(fā)病率和死亡率的重要原因之一[1]。有研究指出接受腹部手術(shù)的患者出現(xiàn)PPCs的概率為9%～40%[2]。接受單肺通氣(One lung ventilation,OLV)胸外科手術(shù)的患者可能由于塌陷肺的缺血—再灌注和缺氧—復氧損傷而面臨更高的炎癥反應(yīng)風險。一種控制胸部手術(shù)后的炎癥反應(yīng)的潛在策略是使用揮發(fā)性麻醉劑。臨床前和生物標記物證據(jù)表明，揮發(fā)性麻醉劑可能通過下調(diào)炎癥介質(zhì)[腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-1β、IL-6和IL-8]的表達來調(diào)節(jié)對外科手術(shù)后的炎癥反應(yīng)[3]。有研究指出，在心臟手術(shù)中，與異丙酚麻醉相比，使用揮發(fā)性麻醉劑的全身麻醉可降低死亡率和其他并發(fā)癥[4]。而不同的揮發(fā)性物質(zhì)本身可能對肺功能有不同的影響[5-7]。麻醉藥物對術(shù)后PPCs的影響仍不確定。

地氟烷是一種鹵化吸入全身麻醉劑，在血液和身體組織中溶解度低，效力約為異氟烷的1/5。地氟烷的低溶解度有助于手術(shù)中快速誘導麻醉和精確控制麻醉深度。地氟烷的化學降解穩(wěn)定性，在血液和身體組織中的溶解度低，且具有較低的肝腎毒性。這些有利的物理和藥代動力學特征表明地氟烷是一種有價值的吸入麻醉劑，可用于門診手術(shù)和非門診手術(shù)中維持全身麻醉。此外，已發(fā)表的報告指出地氟烷麻醉對預(yù)防和減輕胸部手術(shù)后的炎癥反應(yīng)均有一定的作用[8]。而本研究主要通過對比地氟烷與異丙酚麻醉對心臟手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)PPCs的影響，為臨床麻醉藥物的選擇提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2021年6月1日—12月31日到我院接受心臟外科手術(shù)的60例患者作為研究對象，其中男29例，女31例，研究對象同意手術(shù)后，根據(jù)計算機生成的隨機序列，將患者以1∶1的比例隨機分為接受異丙酚麻醉的異丙酚組和接受地氟烷麻醉的地氟烷組，并將患者麻醉選擇提供給未參與研究的主治麻醉醫(yī)師。護理人員、手術(shù)團隊和調(diào)查人員不受隨機分配的影響。入選的研究者必須>18歲且計劃進行心臟外科手術(shù)的患者。如果患者符合以下任何標準，則排除在外：(1)過去3個月內(nèi)急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征的術(shù)前病史；(2) 嚴重疾病，包括嚴重肝功能不全(如肝功能衰竭)、慢性腎功能衰竭(腎小球濾過率<30ml/min)和心臟病(被定義為紐約心臟病協(xié)會Ⅳ級的心力衰竭)；(3) 計劃再次手術(shù)或術(shù)后恢復機械通風；(4)異丙酚或揮發(fā)性麻醉劑過敏史或惡性高熱病史；(5)體重指數(shù)(BMI)>30。

1.2 方法 在麻醉和圍手術(shù)期，對所有患者采用心電圖、無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓、脈搏血氧飽和度、體溫、雙頻譜指數(shù)(Bispectral index,BIS)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)和呼氣末揮發(fā)性麻醉劑的氣體濃度進行連續(xù)監(jiān)測。靜脈注射咪達唑侖(0.03～0.05mg/kg)、舒芬太尼(2～8μg/kg)、異丙酚(1.5～2.5mg/kg)和肌肉松弛劑(羅庫溴銨0.6～1.0mg/kg或順式阿曲庫銨0.2～0.4mg/kg)誘導麻醉。后根據(jù)分組選擇維持麻醉藥物，術(shù)中使用瑞芬太尼和舒芬太尼進行鎮(zhèn)痛。對異丙酚劑量或吸入地氟烷濃度進行滴定，以保持BIS值在40～60之間。其他監(jiān)測手段的選擇由主治麻醉醫(yī)師自行決定。觀察兩組患者出現(xiàn)PPCs的情況。其中主要結(jié)局指標主要指術(shù)后前7d內(nèi)發(fā)生肺部并發(fā)癥包括呼吸道感染、呼吸衰竭、支氣管痙攣、肺不張、胸腔積液、氣胸和吸入性肺炎的情況，次要結(jié)果包括肺部并發(fā)癥和手術(shù)并發(fā)癥的嚴重程度，術(shù)后惡心嘔吐或非計劃重癥監(jiān)護病房(ICU)入院的發(fā)生率，術(shù)后住院時間，以及術(shù)后前30d內(nèi)的PPCs。肺部并發(fā)癥的嚴重程度評分分為5個級別，其中0表示無PPCs癥狀或信號，1～4級表示逐漸惡化的并發(fā)癥，5級表示出院前死亡。手術(shù)并發(fā)癥按照Clavien-Dindo分類從0級(無并發(fā)癥)到Ⅴ級(死亡)。Ⅰ級和Ⅱ級包括需要藥物治療的輕微風險事件，如需要使用止吐藥、解熱藥，給予輸血或全腸外營養(yǎng)等。Ⅲ級指需要(Ⅲa)或不需要(Ⅲb)全身麻醉的侵入性手術(shù)(外科、內(nèi)鏡或放射干預(yù))的并發(fā)癥。Ⅳ級指單(Ⅳa)或多(Ⅳb)器官衰竭的2個亞類的危及生命的并發(fā)癥。筆者記錄了所有患者基線特征、術(shù)中術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果數(shù)據(jù)，包括發(fā)生PPCs情況和其他并發(fā)癥的存在需要在術(shù)后隨訪期間每天測量，直到出院和術(shù)后30d。術(shù)后強制措施包括胸部X光檢查和常規(guī)實驗室檢查。主要和次要結(jié)果由經(jīng)過培訓的研究人員和對隨機分組不知情的外科醫(yī)生進行評估。

1.3 統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)均運用SPSS22.0軟件進行分析處理，一般資料中年齡及體重指數(shù)采用t檢驗，其他分組數(shù)據(jù)和頻數(shù)結(jié)果比較采用χ2檢驗，兩組術(shù)后7d內(nèi)和30d內(nèi)的臨床結(jié)局指標頻數(shù)比較用χ2檢驗，術(shù)后機械通氣時間和住院時間以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料對比 由表1可見，地氟烷組和異丙酚組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、心臟功能分級、ASA分級，心腦血管病史、吸煙史、術(shù)前COPD狀況以及是否二次心臟手術(shù)等情況無明顯差異(P>0.05)，因此進行心臟手術(shù)時接受不同麻醉藥物的兩組患者臨床結(jié)局指標具有可比性。

2.2 手術(shù)后7d內(nèi)臨床結(jié)局比較 由表2可知，地氟烷組和異丙酚組患者在心臟手術(shù)后7d內(nèi)，主要臨床指標(PPCs的數(shù)量和嚴重程度、Clavien-Dindo分級等)，以及術(shù)后其他并發(fā)癥(惡心嘔吐)、再次氣管插管概率、術(shù)后機械通氣時間、非計劃ICU入院率和死亡率等次要結(jié)局均無顯著差異(P>0.05)。

表2 手術(shù)后7d內(nèi)臨床結(jié)局比較[n(%)]

2.3 手術(shù)后30d臨床結(jié)局比較 由表3可知，地氟烷組和異丙酚組患者在心臟手術(shù)后30d內(nèi)，主要臨床指標，包括PPCs的數(shù)量和嚴重程度、Clavien-Dindo分級等，以及術(shù)后其他并發(fā)癥(如惡心嘔吐)、再次氣管插管概率、術(shù)后機械通氣時間、非計劃ICU入院率和死亡率均無顯著差異(P>0.05)。

表3 手術(shù)后30d臨床結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

心臟手術(shù)后患者常出現(xiàn)肺功能異常情況，據(jù)臨床統(tǒng)計手術(shù)后10%～25%的患者會引發(fā)肺部并發(fā)癥。使心臟手術(shù)患者死亡率大幅度增加、延長患者在重癥監(jiān)護室(ICU)時間與住院時間、增加患者醫(yī)療支出[9]。有研究表明，心臟手術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥與許多因素有關(guān)(如ASA Ⅳ級、心肺轉(zhuǎn)流時間、手術(shù)前發(fā)生房室顫動等)[10]。此外還有年齡、病史、麻醉方式、鎮(zhèn)痛措施等影響因素,而麻醉方式較很多因素更易控制[11]。此外，揮發(fā)性麻醉方式被證明對患者的器官具有保護作用[12]。目前，不少科研和醫(yī)務(wù)工作者研究不同手術(shù)中使用的麻醉方式(如靜脈麻醉或者吸入性麻醉)對術(shù)后患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率的差異，但結(jié)果尚有爭議[11]。2019年最近在一項研究中指出，麻醉類型是肺切除患者術(shù)后發(fā)生PPCs的高危風險因素[13]。揮發(fā)性麻醉劑已被證實可以通過多種途徑來產(chǎn)生免疫調(diào)節(jié)作用，包括減少細胞因子的產(chǎn)生和減少中性粒細胞凋亡，降低炎性肺損傷，在改善患者預(yù)后方面發(fā)揮積極作用[14]。此外，也有研究指出，揮發(fā)性麻醉相較于靜脈麻醉藥物如異丙酚，能顯著減少冠脈搭橋患者的機械通氣時間以及再插管的概率。在一項腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者研究中顯示揮發(fā)性麻醉劑與異丙酚相比，患者呼吸阻力降低，氧合改善程度更大，能加快患者蘇醒，減少插管時間和并發(fā)癥的發(fā)生[15]，2017年的一項類似試驗發(fā)現(xiàn)，與異丙酚相比，使用七氟烷的患者發(fā)生PPCs的概率更少，炎癥生物標志物水平更低[5]。此外，2018年的一項薈萃分析也發(fā)現(xiàn)揮發(fā)性麻醉劑的益處。這些都在說明揮發(fā)性麻醉藥物更有利于減少患者PPCs及其他不良后果的出現(xiàn)，但2016年的一項前瞻性隨機試驗發(fā)現(xiàn)地氟烷與異丙酚對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率沒有影響[6]。

而本研究主要對比地氟烷與異丙醇麻醉對心臟手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)PPCs的影響，發(fā)現(xiàn)使用揮發(fā)性麻醉方案(地氟烷)在術(shù)后的前7d和30d內(nèi)，PPCs的發(fā)生率均低于異丙酚麻醉組，但差異不顯著。在本研究條件下，揮發(fā)性麻醉劑和異丙酚在PPCs的嚴重程度和Clavien-Dindo分級方面也無明顯差異。且使用地氟烷的患者與使用異丙酚的患者在手術(shù)后7d及30d內(nèi)再次插管、機械通氣時間及非計劃ICU入院率并無明顯差異，目前關(guān)于麻醉劑選擇和術(shù)后肺功能轉(zhuǎn)歸的證據(jù)與前瞻性隨機試驗的結(jié)論也存在分歧。此外，關(guān)于麻醉藥物對心臟手術(shù)后的肺部并發(fā)癥研究主要是肺部感染，而針對其對臨床及患者預(yù)后的影響還需要大量的前瞻性研究來探索。而本次參與研究的實驗對象例數(shù)較少，可能對結(jié)果的準確度有一定的影響，因此需要更多大規(guī)模的研究來探索不同類型麻醉藥物的使用對患者術(shù)后發(fā)生PPCs以及其他不良反應(yīng)的影響。