中醫(yī)按病種支付研究與思考

曹人元 曹 莊 馬 勇 任今今 孫煥征

（首都醫(yī)科大學國家醫(yī)療保障研究院 北京 100037）

2019年，《中共中央 國務院關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》要求，健全符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，完善與國際疾病分類相銜接的中醫(yī)病證分類等編碼體系。分批遴選中醫(yī)優(yōu)勢明顯、治療路徑清晰、費用明確的病種實施按病種付費，合理確定付費標準。2021年，《國家醫(yī)療保障局 國家中醫(yī)藥管理局關于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》提出，探索實施中醫(yī)按病種分值付費，遴選中醫(yī)病種，合理確定分值，實施動態(tài)調(diào)整。

本文通過梳理多個省市的實踐經(jīng)驗，總結(jié)目前中醫(yī)按病種分值付費的主要做法，為推進中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革提供參考借鑒。

1 付費基礎

1.1 中醫(yī)優(yōu)勢病種

2015年以來，山東、湖南等省份先后開展中醫(yī)優(yōu)勢病種收付費改革試點工作。從中醫(yī)藥管理角度，中醫(yī)優(yōu)勢病種指醫(yī)療機構(gòu)在相關部門確定臨床研究基地、重點專科（專?。?、特色?？疲▽２。⒅攸c學科等項目時所認定的中醫(yī)優(yōu)勢病種。從醫(yī)保管理角度，遴選確定中醫(yī)優(yōu)勢病種是探索實施中醫(yī)病種按病種支付的基礎，一般按照中醫(yī)藥優(yōu)勢突出、臨床路徑明確、診療方案成熟、臨床療效確切、治療費用穩(wěn)定、治療風險可控、中醫(yī)藥治療費用低廉、療效與西醫(yī)藥相近或優(yōu)于西醫(yī)藥療效的原則進行遴選。

1.2 中醫(yī)編碼

2021年10月，國家市場監(jiān)督管理總局和國家標準化管理委員會批準發(fā)布《中醫(yī)病證分類與代碼》（GB/T 15657-2021）國家標準。2021年12月國家醫(yī)療保障局按照新發(fā)布的國家標準對醫(yī)保疾病診斷和手術操作分類與代碼中的中醫(yī)病證分類與代碼進行更新，促進數(shù)據(jù)共享互認。以廈門市為例，中醫(yī)病種要按照新修訂的《中醫(yī)病證分類與代碼》和《中醫(yī)臨床診療術語》規(guī)范填報病案首頁，須同時上傳中醫(yī)診斷名稱和編碼及對應的西醫(yī)診斷名稱和編碼。醫(yī)保經(jīng)辦部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)上傳的中西醫(yī)診斷編碼及費用比例匹配確定中醫(yī)優(yōu)勢病種。

1.3 臨床路徑

在醫(yī)保支付方式改革過程中，臨床路徑作為一種管理策略，既能減少醫(yī)療資源浪費又能規(guī)范醫(yī)療行為，結(jié)合循證醫(yī)學方法形成標準化流程，有利于提升醫(yī)療質(zhì)量，提高病案的完整性、規(guī)范性和準確性。中醫(yī)臨床路徑通常適用于診療效果好、診療方案相對明確、診療過程變異率相對較小的病種。編制中醫(yī)臨床路徑，一是診療項目需堅持中醫(yī)特色，以中醫(yī)診療和護理方法為主；二是體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的特點，根據(jù)《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》要求，中醫(yī)病歷須包含西醫(yī)診斷名稱（ICD-10），以此為基礎，確定中、西醫(yī)最優(yōu)診療方法；三是對住院天數(shù)和診療周期保留調(diào)整空間。

2 中醫(yī)按病種分值付費

2.1 病種遴選確定

在按病種分值付費（DIP）改革中，改革地區(qū)可根據(jù)根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案中的病種，結(jié)合臨床專家論證，遴選中醫(yī)優(yōu)勢科室開展范圍廣、中醫(yī)優(yōu)勢明顯、治療路徑清晰、中醫(yī)費用占比大、中西醫(yī)診斷相互對應的病種作為中醫(yī)優(yōu)勢病種，實行按病種分值付費。一是中醫(yī)診療費、中藥費占綜合治療費用比例不低于一定閾值。例如，河南省對中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)基礎數(shù)據(jù)進行多次測算，通過反復溝通，將40種以中醫(yī)藥治療為主（中醫(yī)藥治療費用占醫(yī)療總費用比例≥60%）的病種確定為中醫(yī)治療住院病種，納入DIP病種目錄庫。二是選擇編碼相互對應的病種。由于中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）疾病類目與國際疾病分類與代碼（ICD）不完全匹配，遴選中醫(yī)病種時，應選擇TCD編碼與ICD編碼相互對應的病種。例如，中醫(yī)疾病分類與代碼醫(yī)保版中的“A07.06.17 腰痹”，對應ICD-10醫(yī)保版中的“M51.1腰和其他椎間盤疾患伴有神經(jīng)根病（G55.1*）”（見表1）。三是基于臨床療效價值優(yōu)勢數(shù)據(jù)進行分析論證，同時結(jié)合臨床路徑，明確病種的中西醫(yī)診斷標準、出入院標準、住院診療規(guī)范、中醫(yī)主要治療技術、住院天數(shù)等。

表1 部分城市按病種分值付費的中醫(yī)優(yōu)勢病種

2.2 分值測算與調(diào)整

在確定中醫(yī)優(yōu)勢病種后，將其納入DIP病種目錄庫管理，按照DIP分值測算方法，通過歷史數(shù)據(jù)中該病種組合內(nèi)病例的平均醫(yī)療費用與所有病例的平均醫(yī)療費用之比計算該病種的分值，實施按病種分值付費。例如，廣東省建立全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險中醫(yī)優(yōu)勢住院病種分值庫，對169個中醫(yī)優(yōu)勢住院病種和56個中醫(yī)日間治療病種實施按病種分值付費。

2.3 付費標準適當傾斜

在確定中醫(yī)優(yōu)勢病種的付費標準時，可在數(shù)據(jù)測算的基礎上，結(jié)合相應的西醫(yī)診斷治療病種分值，通過醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整系數(shù)、加成系數(shù)等分別向基層醫(yī)療機構(gòu)，以及診療費用中中醫(yī)特色診療技術成本、人力成本占比較高的病種傾斜，提高中醫(yī)藥從業(yè)人員積極性。例如，德陽市對19個中醫(yī)優(yōu)勢病種結(jié)算分值傾斜加成5%。深圳市對于平均費用低于核心病種的，分值提升10%，通過數(shù)據(jù)模擬，確保分值設置有利于引導醫(yī)療機構(gòu)開展中醫(yī)優(yōu)勢病種。

2.4 按療效價值付費

中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費突出對診療質(zhì)量的考核評價，需建立相應的療效評價標準或療效監(jiān)管考評機制。以上海市為例，探索以績效評價為核心，明確中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值考核的指標評價規(guī)則、支付辦法等，發(fā)揮醫(yī)保支付對中醫(yī)價值醫(yī)療的導向作用。柳州市對17個體現(xiàn)中醫(yī)特色的病種實行療效價值付費，醫(yī)療機構(gòu)收治符合相應診斷標準、住院治療遵循中醫(yī)藥服務特點、不做手術達到西醫(yī)做手術同等療效的病種，按西醫(yī)外科手術操作不伴合并癥、并發(fā)癥病組的0.8倍點數(shù)付費。

3 思考及建議

DRG/DIP改革背景下開展的中醫(yī)按病種分值付費，著力構(gòu)建中西醫(yī)同病同效同價的付費體系，與醫(yī)保支付基于價值購買的趨勢相一致。本文結(jié)合中醫(yī)藥及按病種分值付費的特點，提出以下建議。

3.1 明晰中西醫(yī)診斷編碼的對應關系

按病種分值付費采用西醫(yī)診斷的ICD 編碼進行分組。一方面，中醫(yī)診斷與ICD編碼不是一一對應的關系，部分中醫(yī)治療因沒有對應的西醫(yī)診斷編碼而不能納入到病種組合中。另一方面，存在不同地區(qū)中醫(yī)診斷與ICD 編碼對應關系不同的問題。從各地公布的中醫(yī)優(yōu)勢病種名單對比來看，相同的中醫(yī)疾病名診斷代碼，可能與ICD-10中的不同編碼相對應。對此，建議醫(yī)保、衛(wèi)健、中醫(yī)藥管理等部門加強協(xié)同，從上而下地逐步明晰、規(guī)范中西醫(yī)診斷編碼的對應關系，為中醫(yī)優(yōu)勢病種付費改革提供依據(jù)。

3.2 加強中醫(yī)臨床路徑管理及監(jiān)測評價

目前中醫(yī)臨床路徑的發(fā)展較為緩慢，且大部分中醫(yī)療法在治療路徑中主要發(fā)揮輔助西醫(yī)治療的作用，各地區(qū)探索按病種分值付費的中醫(yī)優(yōu)勢病種數(shù)量受限，多集中在10個—50個之間。在按病種分值付費過程中，建議對中醫(yī)、中西醫(yī)診療病例數(shù)據(jù)進行重點監(jiān)測分析，建立相應病種的診療信息、知識庫，設定住院天數(shù)、住院醫(yī)療費用、入徑率、出徑率和并發(fā)癥發(fā)生率等評價指標，不斷優(yōu)化臨床路徑診療方案，為拓展中醫(yī)臨床路徑管理病種提供參考。

3.3 增強中西醫(yī)療效量化標準的可比性

中醫(yī)在理論體系和診斷方式方面與西醫(yī)存在較大差異，缺少統(tǒng)一量化標準。目前大部分地區(qū)通過對病種分值設置系數(shù)加成，或?qū)εc西醫(yī)手術治療等效的中醫(yī)保守治療病種設定相同付費標準等方式對中醫(yī)給予支持，但精準性不足。建議選取具有中醫(yī)特色的病種，從治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、短期內(nèi)再入院率、醫(yī)療事故發(fā)生率和住院醫(yī)療費用等方面對中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)綜合疾病治療的有效性、安全性、經(jīng)濟性進行比較，在此基礎上增強中西醫(yī)療效量化標準的可比性。