重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的發(fā)展與展望

顧雪非 陳華陽(yáng)

（1武漢大學(xué)董輔礽經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展研究院 武漢 430072；2國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100044）

隨著我國(guó)歷史性消除絕對(duì)貧困，推動(dòng)共同富裕成為全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家的必然要求。重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度(以下簡(jiǎn)稱“制度”)為減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、防范因病致貧返貧發(fā)揮了積極作用。隨著制度的不斷完善，將在推動(dòng)共同富裕新時(shí)期發(fā)揮更為重要的作用。

1 制度的建設(shè)與發(fā)展

2003年、2005年我國(guó)分別在農(nóng)村和城市探索建立政府主導(dǎo)的醫(yī)療救助制度。由于制度剛剛建立，存在整體救助水平不高、衛(wèi)生服務(wù)利用不足和救助資金結(jié)余率較高等情況。后續(xù)通過(guò)對(duì)低收入群體實(shí)施傾斜照顧、整合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度、提高救助水平等方式加強(qiáng)對(duì)低收入人群的再分配。如2009年將城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶、低收入家庭重病患者和其他特殊困難人員納入救助范圍。2013年對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理和使用進(jìn)行了規(guī)范。2015年我國(guó)開(kāi)始整合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，全面開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助工作。同年，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度經(jīng)過(guò)幾年試點(diǎn)后全面實(shí)施。隨著大病保障機(jī)制的逐步建立，醫(yī)療救助對(duì)象逐步擴(kuò)展到低收入人群及其他弱勢(shì)群體，救助范圍從單一住院救助擴(kuò)展到門(mén)診救助和重特大疾病。2020年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》要求，建立救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制、健全重點(diǎn)救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用救助機(jī)制、增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能。

2 制度面臨的挑戰(zhàn)

隨著全民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)，救助對(duì)象范圍擴(kuò)大，救助保障水平提升，制度在滿足困難群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，更好實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”方面仍存在一些突出困難，具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

2.1 三重保障制度功能定位需進(jìn)一步明確

在制度設(shè)計(jì)上，政府主導(dǎo)的三重制度形成了梯次減負(fù)格局，基本醫(yī)保公平普惠發(fā)揮主體保障功能，大病保險(xiǎn)在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上進(jìn)一步體現(xiàn)補(bǔ)充保障功能，醫(yī)療救助則發(fā)揮托底保障功能。但在單項(xiàng)制度功能定位上，需厘清三重保障制度邊界，強(qiáng)化制度銜接、提高制度協(xié)同性。

醫(yī)療救助和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度目標(biāo)一致，而制度安排、政策設(shè)計(jì)不同。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是以互助共濟(jì)為原則，財(cái)政、單位和個(gè)人共同籌資，實(shí)現(xiàn)人群風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，并通過(guò)社會(huì)化管理以實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。而醫(yī)療救助主要保障特殊人群，是國(guó)家對(duì)處于基本醫(yī)療保障有困難的風(fēng)險(xiǎn)人群給予的救助幫扶。

理論上，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助均采用起付線、封頂線、共付比、三大目錄等保險(xiǎn)化方式進(jìn)行費(fèi)用管理，并不斷提高基金支付封頂線，從而降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生概率，但不能完全消除災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)[1]。實(shí)踐中，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、包括脫貧攻堅(jiān)期地方實(shí)施的健康扶貧措施均有針對(duì)重點(diǎn)人群的特殊保障，大部分地區(qū)比較突出大病保險(xiǎn)在減少高額醫(yī)療費(fèi)用方面的作用[2]，如蘭州大病保險(xiǎn)沒(méi)有封頂線，太原的封頂線為40萬(wàn)元。但大病保險(xiǎn)的保費(fèi)來(lái)自于居民基本醫(yī)保，能夠提高高費(fèi)用段報(bào)銷水平但并不能提高醫(yī)療保障體系的整體保障水平；而且大病保險(xiǎn)單一的起付線對(duì)于低收入人群可能顯得門(mén)檻過(guò)高；即便無(wú)封頂線但因?yàn)閳?bào)銷比例有限可能致使無(wú)力承擔(dān)自付費(fèi)用的人群放棄利用醫(yī)療服務(wù)。

2.2 醫(yī)療救助資金效能有待提高

當(dāng)前醫(yī)療救助基金規(guī)模相對(duì)較小，2021年醫(yī)療救助支出619.90億元，僅相當(dāng)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出的2.6%，且一些地方有相當(dāng)一部分資金用于資助參保，如貴州醫(yī)療救助用于資助參保的資金比例從2019年的22.14%上升至2020年的45.99%，擠壓了門(mén)診和住院救助的支出空間[3]。各地救助政策參差不齊，城鄉(xiāng)、區(qū)域間醫(yī)療救助待遇差異不盡合理，救助基金整體結(jié)余率較高和局部地區(qū)醫(yī)療救助基金“穿底”風(fēng)險(xiǎn)并存，如2020年廣西某市17個(gè)縣（市、區(qū)）中7個(gè)縣（市、區(qū)）滾存結(jié)余穿底，14個(gè)縣（市、區(qū)）當(dāng)年收不抵支[4]。又如，救助對(duì)象識(shí)別不精準(zhǔn)、經(jīng)辦機(jī)制不完善、疫情影響就醫(yī)、政策知曉率低等因素疊加，導(dǎo)致廣東某縣救助基金實(shí)際使用率不高，2019年結(jié)余3732.57萬(wàn)元（占年度收入41.92%），2020年結(jié)余5810.74萬(wàn)元（占年度收入62.15%）[5]。這就需要逐步提高醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次，統(tǒng)一規(guī)范管理，降低基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 慈善等社會(huì)力量救助保障功能需進(jìn)一步強(qiáng)化

長(zhǎng)期以來(lái)，大病患者醫(yī)療救助領(lǐng)域參與主體較多，慈善事業(yè)快速發(fā)展、組織機(jī)構(gòu)數(shù)迅速增加、通過(guò)網(wǎng)絡(luò)渠道募資能力顯著提升。但慈善組織和其他社會(huì)組織與政府救助的互動(dòng)效果不理想，政府與社會(huì)力量的關(guān)系有待理順。

一是信息共享不及時(shí)，救助重疊與救助不足并存，地區(qū)和部門(mén)間信息壁壘使部分慈善組織無(wú)法核實(shí)患者信息，部分醫(yī)療救助對(duì)象重復(fù)接受慈善組織救助，而貧困邊緣人口、老少邊窮地區(qū)群眾獲取救助信息難度大，難以通過(guò)慈善組織或互助平臺(tái)獲得救助。

二是籌資能力與管理能力不匹配，水滴籌、輕松籌等網(wǎng)絡(luò)互助平臺(tái)年籌資能力超200億元，財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)不透明、項(xiàng)目管理費(fèi)率高、監(jiān)管機(jī)制不完善使其輿情不斷，社會(huì)醫(yī)療救助專業(yè)化程度不高、救助認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)寬松，更易引起逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。

三是救助角色不明確，慈善在醫(yī)療救助領(lǐng)域的定位是發(fā)揮補(bǔ)充功能，滿足如就醫(yī)相關(guān)的路費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)或提供醫(yī)務(wù)社工服務(wù)等醫(yī)療救助無(wú)法覆蓋的需求，但各慈善組織和項(xiàng)目各自為戰(zhàn)，與政府醫(yī)療救助在救助病種、救助人群、救助內(nèi)容等方面有很大重疊。

3 健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度

2021年10月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕42號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》），對(duì)今后一個(gè)時(shí)期重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度做出了總體安排。從科學(xué)確定救助對(duì)象、規(guī)范三重保障定位銜接、健全防止因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制、發(fā)揮慈善等社會(huì)力量作用、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)管理等5個(gè)方面提出了13條具體政策措施，對(duì)多層次制度體系的功能定位、機(jī)制銜接、服務(wù)管理等作出了制度安排。

3.1 救助對(duì)象：分層分類、精準(zhǔn)確定

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度建立以來(lái)，救助對(duì)象不斷擴(kuò)展，從保障低保、特困人員參保，獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，逐步發(fā)展到對(duì)低收入和因病返貧重病患者給予適度救助?！兑庖?jiàn)》統(tǒng)一規(guī)范了救助對(duì)象分類管理，一是低保對(duì)象、特困人員、低保邊緣家庭成員和納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，即低收入人群，體現(xiàn)了鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接過(guò)渡期內(nèi)救助托底幫扶政策的延續(xù)性；二是增加了因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（因病致貧重疾患者），即不屬于低收入人群但因?yàn)楦哳~醫(yī)療支出可能陷入困境的支出型困難家庭重病患者，救助范圍從收入困難家庭擴(kuò)大至支出困難家庭，將政策的“懸崖效應(yīng)”優(yōu)化為“斜坡效應(yīng)”，體現(xiàn)了政策的延伸性。

3.2 保障待遇：在三重制度框架下實(shí)施綜合保障，夯實(shí)托底保障

對(duì)參保居民實(shí)行普惠性財(cái)政補(bǔ)貼的同時(shí)，通過(guò)全額或定額資助低保、特困人員、返貧致貧等經(jīng)濟(jì)困難救助對(duì)象參保，確保“基本醫(yī)療有保障”。同時(shí)，規(guī)范三重制度保障功能，明確基本醫(yī)保發(fā)揮公平普惠主體保障作用，大病保險(xiǎn)對(duì)救助對(duì)象實(shí)施傾斜保障，進(jìn)一步梯次減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，醫(yī)療救助發(fā)揮托底保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益功能。

托底保障的目標(biāo)是確保困難群眾能夠獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，保障其不因醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題影響家庭基本生活。針對(duì)起付線、自付比例等影響救助對(duì)象政策受益水平的支付工具設(shè)計(jì)，《意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)，要在綜合考慮基金負(fù)擔(dān)能力、群眾實(shí)際需求等因素基礎(chǔ)上，分人群細(xì)化待遇標(biāo)準(zhǔn)；明確指出，原則上取消低保、特困人員的起付標(biāo)準(zhǔn)，暫不具備條件的年度起付標(biāo)準(zhǔn)不得高于統(tǒng)籌地區(qū)上年居民可支配收入的5%，低保邊緣家庭和因病致貧重病患者年度起付標(biāo)準(zhǔn)按照統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的10%和25%左右確定。通過(guò)合理設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和支付水平，既防范救助對(duì)象醫(yī)療服務(wù)利用上的道德風(fēng)險(xiǎn)，也最大限度提高救助基金使用效益。

托底保障措施安排上，更加突出向困難群眾中重大疾病患者的傾斜。對(duì)比分析，以往的救助政策以住院救助為主，而《意見(jiàn)》要求加大門(mén)診慢病、特病救助，門(mén)診和住院救助共用年度救助限額，統(tǒng)籌救助資金使用，長(zhǎng)遠(yuǎn)看有助于引導(dǎo)門(mén)診慢特病患者合理就醫(yī)就診，減少“門(mén)診轉(zhuǎn)住院”現(xiàn)象，整體減輕這部分患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。三重制度綜合保障后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，可以繼續(xù)給予傾斜救助，前提是在省域內(nèi)的規(guī)范轉(zhuǎn)診，醫(yī)療救助支付的范圍與基本醫(yī)保的藥品、耗材和診療項(xiàng)目目錄一致。簡(jiǎn)言之，醫(yī)療救助保障的是困難群眾“基本”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)和分級(jí)診療機(jī)制、規(guī)范化診療等措施結(jié)合起來(lái)，控制不必要的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。

3.3 防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制：預(yù)警監(jiān)測(cè)、提高救助時(shí)效

醫(yī)療保障的重要作用之一是防止參保群眾因高額醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致其家庭陷入因病致貧困境。以往的醫(yī)療救助實(shí)踐更關(guān)注已陷入經(jīng)濟(jì)困難狀態(tài)的人群，尚未全面構(gòu)建防止因病致貧的“防火墻”?！兑庖?jiàn)》提出，強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)，分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制，在互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)時(shí)代，借助信息化手段，通過(guò)高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)，及時(shí)將符合條件的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)人群納入救助范圍；同時(shí)，暢通救助申請(qǐng)渠道，提高救助時(shí)效。從部分地方實(shí)踐看，分類細(xì)化監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)警推送高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者信息，有助于提高防止返貧監(jiān)測(cè)的時(shí)效性，確保風(fēng)險(xiǎn)早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早干預(yù)。由“被動(dòng)式”轉(zhuǎn)向“預(yù)防性”的制度安排，信息化建設(shè)為醫(yī)保治理主體的多元協(xié)同提供助力，也是我國(guó)醫(yī)療保障制度高質(zhì)量發(fā)展的重要方向。

3.4 多層次保障體系：發(fā)揮慈善救助、醫(yī)療互助和商業(yè)健康險(xiǎn)的作用

慈善救助是慈善事業(yè)的重要組成部分，是發(fā)揮第三次分配作用的重要途徑，是對(duì)現(xiàn)有三重制度的重要補(bǔ)充。對(duì)于特定疾病和特定人群的救助，慈善救助的救助水平、救助范圍和靈活性均具備優(yōu)勢(shì)，慈善組織和其他社會(huì)組織通過(guò)設(shè)立醫(yī)療救助項(xiàng)目，依托互聯(lián)網(wǎng)公開(kāi)募捐信息平臺(tái)，整合醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善幫扶等資源，發(fā)揮綜合保障效能。此外，社會(huì)工作和志愿服務(wù)等，是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用之外的服務(wù)幫扶，是對(duì)政府救助的有益補(bǔ)充。

職工醫(yī)療互助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等可以在拓寬保障范圍、提高報(bào)銷水平方面發(fā)揮補(bǔ)充作用，應(yīng)進(jìn)一步完善制度和管理運(yùn)營(yíng)，加強(qiáng)與基本醫(yī)保的制度銜接，更好滿足被保險(xiǎn)人多層次、個(gè)性化、差異化的健康需求。部分地區(qū)依托醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)療互助支付與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等在醫(yī)保信息平臺(tái)“一站式”結(jié)算。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要根據(jù)重特大疾病和醫(yī)療救助特點(diǎn)創(chuàng)新商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，重點(diǎn)解決參保群眾在三重制度保障范圍之外的自付費(fèi)用，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)困難群眾適當(dāng)傾斜，提升綜合保障效能。

3.5 規(guī)范經(jīng)辦管理，提高管理水平

實(shí)踐證明，“一站式”結(jié)算服務(wù)、先診療后付費(fèi)等醫(yī)療保障便民服務(wù)，直接關(guān)系群眾對(duì)醫(yī)保制度的認(rèn)同感和滿意度。提高經(jīng)辦管理信息化、標(biāo)準(zhǔn)化水平，做好制度之間的無(wú)縫銜接，做好和相關(guān)部門(mén)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合，讓數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿，不斷縮短醫(yī)療救助經(jīng)辦周期，是向管理要效益、發(fā)揮系統(tǒng)集成優(yōu)勢(shì)的重要內(nèi)容。通過(guò)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助一體化經(jīng)辦，做好與社會(huì)救助“一門(mén)受理、協(xié)同辦理”的服務(wù)融合，努力實(shí)現(xiàn)救助數(shù)據(jù)“一應(yīng)對(duì)接”、待遇享受“一步到位”、經(jīng)辦流程“一再精簡(jiǎn)”，醫(yī)療救助從“人找政策”轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢哒胰恕?，?duì)困難群眾經(jīng)辦服務(wù)的便捷度將顯著提高。同時(shí)，考慮托底保障是針對(duì)特定群體的“特惠性”制度安排，更應(yīng)遵循?；镜脑瓌t，堅(jiān)持公平、高效。因此，基層首診、規(guī)范轉(zhuǎn)診、科學(xué)的診療路徑管理、高效管用的支付方式應(yīng)成為協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革不可或缺的政策安排。

4 制度展望

《意見(jiàn)》的出臺(tái)將進(jìn)一步夯實(shí)全民醫(yī)療保障制度托底保障機(jī)制，健全防范和化解因病致貧返貧的長(zhǎng)效機(jī)制。醫(yī)療保障制度作為收入分配的重要環(huán)節(jié)，隨著促進(jìn)共同富裕邁出實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，以下幾個(gè)方面可能仍需持續(xù)改進(jìn)或完善。

4.1 持續(xù)完善公平可及的制度體系

習(xí)近平總書(shū)記曾強(qiáng)調(diào)：“我們建立全民醫(yī)保制度的根本目的，就是要解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂?！边@一表述，有力概括了全民醫(yī)保制度的發(fā)展目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)全體人民看病就醫(yī)的機(jī)會(huì)均等，保障公民的健康權(quán)。共同富裕，必然要求基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)按需要分配，要求由基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助構(gòu)成的中國(guó)特色基本醫(yī)療保障制度體系發(fā)揮基礎(chǔ)作用。醫(yī)療救助是保障弱勢(shì)人群健康權(quán)和獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)會(huì)平等的制度安排，在救助資金有限的情況下，可在“安全網(wǎng)”理念下根據(jù)救助對(duì)象的支付能力、服務(wù)需求等探索實(shí)行分類補(bǔ)償，如逐步實(shí)現(xiàn)個(gè)人和家庭自付費(fèi)用封頂?shù)闹贫仍O(shè)計(jì)，通過(guò)按病種支付突破現(xiàn)有保障目錄的限制，建立特殊群體、特殊疾病的醫(yī)藥費(fèi)豁免機(jī)制。實(shí)現(xiàn)在預(yù)算約束背景下，將救助范圍從狹義的費(fèi)用救助拓展到廣義的醫(yī)療健康綜合救助，發(fā)揮最大救助效果。

4.2 完善與發(fā)展階段相適應(yīng)的救助對(duì)象識(shí)別機(jī)制

理想的救助對(duì)象識(shí)別機(jī)制能夠在不同的資源條件、發(fā)展階段下實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益最大化。隨著保障范圍擴(kuò)展，相對(duì)貧困的醫(yī)療救助對(duì)象識(shí)別需要精細(xì)化的制度設(shè)計(jì)，從絕對(duì)數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)向相對(duì)數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)變，對(duì)相對(duì)貧困人口實(shí)施事前救助，避免其陷入“貧—病”循環(huán)，有效預(yù)防暫時(shí)性貧困演變?yōu)殚L(zhǎng)期性貧困。充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社工和志愿服務(wù)的作用，更加主動(dòng)發(fā)現(xiàn)潛在因病致貧返貧人群；根據(jù)人口跨區(qū)域流動(dòng)常態(tài)化趨勢(shì)和流動(dòng)人口醫(yī)療救助需求特征，優(yōu)化異地就醫(yī)、轉(zhuǎn)移接續(xù)、參保繳費(fèi)等政策供給，促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)均等化；探索全域全民的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控，建立以家庭承受力為核心的控制閾值，從而徹底免除民眾重特大疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

4.3 建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資增長(zhǎng)機(jī)制

醫(yī)療救助籌資主要來(lái)源是中央財(cái)政、省級(jí)財(cái)政，市縣根據(jù)自身財(cái)政狀況適當(dāng)投入。長(zhǎng)期看，醫(yī)療救助資金從“中央絕對(duì)主導(dǎo)”向“強(qiáng)化地方統(tǒng)籌”[6]（央地共擔(dān)）轉(zhuǎn)變的趨勢(shì)不會(huì)改變。考慮疫情影響，我國(guó)財(cái)政收支“緊平衡”狀態(tài)也將持續(xù)一段時(shí)間，對(duì)財(cái)政自給度差、地方籌資水平相對(duì)較低的中西部地區(qū)的醫(yī)療救助制度運(yùn)行帶來(lái)挑戰(zhàn)。此外，朱銘來(lái)、胡祁（2019）測(cè)算發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)行醫(yī)療救助資金投入規(guī)模難以支撐救助對(duì)象擴(kuò)大到因病支出型貧困群體[7]。這就需要建立合理的央地分擔(dān)機(jī)制，加強(qiáng)中央轉(zhuǎn)移支付對(duì)中西部地區(qū)的支撐作用，強(qiáng)化省級(jí)政府財(cái)政在公共服務(wù)籌資中的作用，探索通過(guò)盤(pán)活現(xiàn)有存量、建立與基本醫(yī)保規(guī)模增長(zhǎng)相匹配的各級(jí)財(cái)政投入標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)員社會(huì)力量捐贈(zèng)等方式拓展救助資金來(lái)源渠道。

4.4 健全嚴(yán)密有力的救助基金監(jiān)管機(jī)制

醫(yī)療救助基金監(jiān)管和服務(wù)監(jiān)督是保障救助制度可持續(xù)的重要前提。目前，醫(yī)療救助基金監(jiān)管主要關(guān)注基金運(yùn)行環(huán)節(jié)，以政府內(nèi)部監(jiān)督和公眾監(jiān)督的方式進(jìn)行，保證?？顚Ｓ谩⒒鹗褂们篮侠?、符合條件的對(duì)象得到救助等是監(jiān)管的重點(diǎn)。未來(lái)，可考慮加強(qiáng)對(duì)救助基金的服務(wù)監(jiān)督，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治救助對(duì)象的合理性審核。其次，全面推行總額預(yù)算管理或DRG付費(fèi)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)過(guò)程的監(jiān)管，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為監(jiān)督力度，促進(jìn)其提供合理醫(yī)療服務(wù)。