養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展視域下我國主要養(yǎng)老模式比較、困境與進路*

(安徽工程大學(xué)人文學(xué)院，安徽 蕪湖 241000)

1 引言

第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國人口在年齡構(gòu)成方面，60歲及以上人口為26402萬人，占比18.70%(其中，65歲及以上人口為19064萬人，占13.50%)，60歲及以上人口的比重相比十年前上升5.44個百分點，人口老齡化程度進一步加深。進入“十四五”時期，有學(xué)者測算我國60歲及以上人口將突破3億，標(biāo)志著我國由輕度老齡化邁進中度老齡化階段[1],養(yǎng)老服務(wù)壓力進一步加大[2]。

2021年11月18日，在黨的十九屆六中全會閉幕之際，中共中央、國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于加強新時代老齡工作的意見》，要求健全養(yǎng)老服務(wù)體系，探索多樣化養(yǎng)老服務(wù)。五中全會提出要實施積極的人口老齡化戰(zhàn)略，推動養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，逐漸探尋符合我國國情的養(yǎng)老服務(wù)模式。2019年《國家積極應(yīng)對人口老齡化中長期規(guī)劃》則要求多渠道多領(lǐng)域擴大適老產(chǎn)品和服務(wù)供給。而我國當(dāng)前養(yǎng)老模式發(fā)展面臨的現(xiàn)況是：一方面，城鄉(xiāng)二元社會結(jié)構(gòu)差異、經(jīng)濟發(fā)展“先城市后農(nóng)村”慣性思維[3]、社會變遷等導(dǎo)致養(yǎng)老模式發(fā)展與需求差異化日趨明顯，農(nóng)村勞動力遷移與人口流動導(dǎo)致的傳統(tǒng)家庭照護體系發(fā)生變遷[4]，城鎮(zhèn)化建設(shè)過程中原農(nóng)村社區(qū)村民的生產(chǎn)生活方式和政策安排未改變而導(dǎo)致的養(yǎng)老觀念和方式的“沖突”[5]，城市尤其是大城市老年人養(yǎng)老方式獨立性和自我養(yǎng)老認同感持續(xù)加強[6],養(yǎng)老模式需求呈現(xiàn)差異化、多元化、社會化的發(fā)展趨勢，傳統(tǒng)單一家庭養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老已然無法滿足。另一方面，老年群體規(guī)模擴大、子代家庭規(guī)模逐漸縮小、家庭養(yǎng)老負擔(dān)加深，社會化養(yǎng)老服務(wù)模式供給有限，新時代養(yǎng)老呼喚健全的高質(zhì)量養(yǎng)老服務(wù)模式與體系。

在這樣雙重背景下，引發(fā)我們對我國養(yǎng)老模式及養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)發(fā)展進一步的思考：目前我國主要養(yǎng)模式有哪些？各模式之間如何分類？如何比較？不同養(yǎng)老模式特別是新興養(yǎng)老模式有何優(yōu)、劣勢及特點？是否滿足老人養(yǎng)老需要？不同老年群體如何選擇適宜養(yǎng)老方式？現(xiàn)存養(yǎng)老服務(wù)存在哪些發(fā)展困境以及未來實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展方向是什么？等等。這需要我們在對現(xiàn)存主要養(yǎng)老模式認真細致梳理的基礎(chǔ)上，厘清不同養(yǎng)老模式在服務(wù)主體、服務(wù)內(nèi)容、典型特征、適宜群體等各方面差別，并進一步分析比較，探尋當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)面臨的現(xiàn)狀及困境，就未來更好的推進我國養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展提出針對性建議。

2 養(yǎng)老模式分類及標(biāo)準(zhǔn)重構(gòu)

2.1 養(yǎng)老模式及劃分標(biāo)準(zhǔn)

我國學(xué)者對養(yǎng)老模式的研究自20世紀(jì)90年代開始增多，但對養(yǎng)老模式的概念尚未形成較為統(tǒng)一的意見，且存在養(yǎng)老模式概念混用的現(xiàn)象。從經(jīng)濟贍養(yǎng)角度，有學(xué)者認為養(yǎng)老模式就是采取何種養(yǎng)老方式對老年人進行贍養(yǎng)的一種方式[7]，從養(yǎng)老需求角度，戴潔等認為養(yǎng)老模式就是滿足老年人在各個階段不同養(yǎng)老需求的方式[8]，也有說養(yǎng)老模式是在養(yǎng)老過程中長期積累形成的樣板，包括養(yǎng)老理念、行為方式等[9]，還有認為養(yǎng)老模式是一種對各種養(yǎng)老方式的高度概括，是養(yǎng)老方式類型化問題[10]，等等。研究視角與內(nèi)容的差異化，使得對養(yǎng)老模式理解也不盡相同。因此，需要我們進一步對養(yǎng)老模式分類標(biāo)準(zhǔn)進行梳理。

關(guān)于養(yǎng)老模式分類，國內(nèi)最早是上海市在2007年民政事業(yè)“十一五”規(guī)劃中提出來的所謂“9073”養(yǎng)老格局的劃分，隨者研究進一步拓展，對養(yǎng)老模式進行了更多重得劃分，占主流的有“二分法”“三分法”“四分法”以及“六分法”等[11]。具體而言，按照養(yǎng)老地點的不同，將養(yǎng)老方式劃分為機構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老及居家養(yǎng)老[12]；按照養(yǎng)老資金來源和服務(wù)提供主體不同，可以劃分為個人養(yǎng)老、政府養(yǎng)老以及社會養(yǎng)老[7]。也有結(jié)合經(jīng)濟來源和居住劃分為主導(dǎo)型家庭養(yǎng)老方式、獨立型自我養(yǎng)老方式、集中型社區(qū)養(yǎng)老方式和福利型社會機構(gòu)養(yǎng)老方式等[6，13]。

2.2 研究問題及標(biāo)準(zhǔn)重構(gòu)

通過以上對學(xué)者們關(guān)于養(yǎng)老模式概念以及分類進行梳理，可以發(fā)現(xiàn)：分類標(biāo)準(zhǔn)對養(yǎng)老模式的探討和研究十分重要。以往學(xué)者傾向于就某一種模式本身進行微觀研究，或者模式衍生研究，部分學(xué)者雖然就養(yǎng)老模式開展對比研究，但也主要停留在某一種劃分標(biāo)準(zhǔn)之上，而基于多標(biāo)準(zhǔn)多視角宏觀養(yǎng)老模式橫向縱向優(yōu)缺點比較研究卻并不多見。因此，本文基于已有學(xué)者研究成果，重構(gòu)養(yǎng)老模式2W2H四維度對比模型：即從在哪里(Where)養(yǎng)老—居住地點、誰(Who)來養(yǎng)老—服務(wù)供給主體、如何(How)供給—服務(wù)內(nèi)容、如何(How)支持—資金來源，按照這一標(biāo)準(zhǔn)對我國目前主要養(yǎng)老模式內(nèi)容、優(yōu)缺點、典型特征進行概括和比較，歸結(jié)我國當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀及困境，并提出建議。

3 我國主要養(yǎng)老模式比較

3.1 家庭養(yǎng)老

傳統(tǒng)儒家“孝”文化及“養(yǎng)兒防老”觀念的傳承，使得家庭養(yǎng)老在我國一直占據(jù)最重要的位置[14]，尤其在農(nóng)村地區(qū)和民族地區(qū)[15]。從居住地而言，家庭養(yǎng)老是指老人分散居住在“家”的一種養(yǎng)老方式，這里的“家”更多體現(xiàn)是住房或可以安身的場所，而不強調(diào)產(chǎn)權(quán)或家人同住[16]。從提供照料服務(wù)主體和內(nèi)容角度，家庭養(yǎng)老是把基本的養(yǎng)老負擔(dān)轉(zhuǎn)化為家庭責(zé)任，一般主要由子代擔(dān)負[17]，并提供養(yǎng)老所需的物質(zhì)供給、生活照料和精神慰藉等全方位的服務(wù)(基于家庭條件)，且除物質(zhì)部分外, 更加注重心理和社會意義[18]。在養(yǎng)老資金支持方面，主要由家庭或子代提供，城市老人用自己養(yǎng)老金、儲蓄、財產(chǎn)與投資收益等支付[19]，在農(nóng)村或城鎮(zhèn)化初級階段地區(qū)，還廣泛存在年輕老年群體通過打工、中高齡老人通過種地方式來獲取養(yǎng)老資金來源[20]。

優(yōu)點：適合各種老年群體的適應(yīng)性最強的養(yǎng)老方式，特別在我國廣大農(nóng)村地區(qū)有著廣泛的群眾基礎(chǔ)；養(yǎng)老成本相對較低[19]。可以減輕日益增長的子代家庭養(yǎng)老負擔(dān)[18]；老人在熟悉的家庭住所和家庭成員中養(yǎng)老有利于適應(yīng)養(yǎng)老環(huán)境，促進身心健康。

缺點：不適宜無力提供照料主體的家庭，尤其是失獨家庭；家庭結(jié)構(gòu)小型化和代際關(guān)系弱化趨勢不利于家庭成員參與居家養(yǎng)老服務(wù)[18]。

3.2 居家養(yǎng)老

居家養(yǎng)老是對我國傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式的創(chuàng)新和發(fā)展。在居住地點方面，居家養(yǎng)老雖然也是居住在家中，但它是一種“家庭生活+社區(qū)服務(wù)”的改進模式[21]。養(yǎng)老資金支持方面，除子女資助、老年人退休金、社保等可以直接支付一部分養(yǎng)老費用外，政府及社區(qū)提供社區(qū)公共養(yǎng)老設(shè)施也在一定程度上間接分擔(dān)了養(yǎng)老支出。提供服務(wù)的主體和內(nèi)容上，子女提供日常物質(zhì)供給和精神慰藉外，還包括政府通過直接生產(chǎn)或委托生產(chǎn)的方式由社區(qū)提供社會化服務(wù)，主要為生活照料[22，23]。

優(yōu)點：享受不離家的社會化養(yǎng)老服務(wù)[24]；能避免集體養(yǎng)老出現(xiàn)克扣老人費用等弊端；減弱子代照料強度對其照料表現(xiàn)的消極影響；居家養(yǎng)老服務(wù)資源在失能老人長期照護中具有較強實際效用[25]。

缺點：目前社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展不充分，資源密度較低、整合不足[26]；多主體協(xié)同程度不高、多功能配置不完備等[27]；社會化服務(wù)收費較高；不利于農(nóng)村地區(qū)推廣社區(qū)居家養(yǎng)老[28]。

3.3 機構(gòu)養(yǎng)老

機構(gòu)養(yǎng)老作為我國社會化養(yǎng)老服務(wù)體系的重要組成部分，在我國養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)發(fā)展中承擔(dān)的功能越來越大[29]。從養(yǎng)老地點而言，機構(gòu)養(yǎng)老是以社會機構(gòu)為養(yǎng)老地點, 包括養(yǎng)老院、養(yǎng)老公寓等多種情形[30]。從提供照料服務(wù)主體和內(nèi)容角度，主要由養(yǎng)老機構(gòu)組成的照護人員對入住老人提供照護服務(wù)，包括生活、生理，少量心理安全及歸屬等需要[31]。從養(yǎng)老資金支持角度，政府對機構(gòu)養(yǎng)老特別是民辦機構(gòu)補貼分擔(dān)了一部分養(yǎng)老費用[32]，老人及子女支付相應(yīng)的床位費、護理費和餐飲費[33]。

優(yōu)點：減輕子女照顧壓力,特別是心理負擔(dān)；集中照顧有利于老人同輩群體交流和身心健康[32]；養(yǎng)老機構(gòu)日益成為失能老人的剛性需求[34]。

缺點：養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)功能單一，主要集中提供“養(yǎng)”服務(wù)，而“護”“醫(yī)”“送”功能還不能及時跟上，老人醫(yī)療康復(fù)護理和精神文化需求難以得到滿足；養(yǎng)老機構(gòu)的身體約束對老年人的身體、心理、社會適應(yīng)能力等方面造成嚴(yán)重傷害[35]；較少關(guān)注失能老人的社會性需求[34]。

3.4 互助養(yǎng)老

互助養(yǎng)老的基本理念是由低齡老年人照顧高齡老年人，由身體好的老年人照顧身體弱的老年人，通過代際接力方式完成養(yǎng)老[36]，但區(qū)別于傳統(tǒng)意義的宗族互助、鄰里互助[37]。在我國有時間銀行、“互助幸福院”“互助小組”、農(nóng)村集體互助養(yǎng)老[38，39]、合作社養(yǎng)老(合作社是一種互助性經(jīng)濟組織)[40]等形式，研究多集中于農(nóng)村地區(qū)。

從養(yǎng)老地點看：部分農(nóng)村地區(qū)將村內(nèi)閑置房屋、校舍等建成互助地，為老年人提供集中居住式的互助養(yǎng)老服務(wù)，或老人分散居住在各自家庭，互助服務(wù)者提供上門服務(wù)，如以時間銀行的方式進行[41]；在城市通過鄰里互助和社區(qū)參與的方式開展[42]，其居住地主要為家庭。從提供照料服務(wù)主體和內(nèi)容角度，互助者提供勞務(wù)補償代際傳遞的方式是互助養(yǎng)老的基本運行邏輯，即基于代際公平原則對現(xiàn)期勞務(wù)付出者在未來時期提供對等的照護補償。供給主體既可以是青年人對老年人，也可以是老年人之間，特別是低齡老年人對高齡老年人、健康老人對失能老人[43]。農(nóng)村地區(qū)提供生活照料、精神慰藉、定期巡訪、日托服務(wù)、長托服務(wù)、餐飲服務(wù)[44]。城市互助主要集中在大城市，以精神慰藉服務(wù)為主[45]。在養(yǎng)老資金支出角度，對于采取集中居住獲得互助養(yǎng)老方式的，其居住地是通過國家獎補、集體投入建立村民集中居住地[36]，間接補助了養(yǎng)老；互助服務(wù)本身不需要支付服務(wù)費用(低償服務(wù)除外)，主要支出就是生活物質(zhì)開支，可以來自于自己養(yǎng)老金、子女補貼等。

優(yōu)點：適合養(yǎng)老成本比較低的農(nóng)村地區(qū)[46，47]；滿足老人多層次養(yǎng)老需求[48]；能夠引導(dǎo)基層百姓的社會參與[49]；凸顯了老年人由以往的服務(wù)被動接受者向積極的服務(wù)參與者和貢獻者角色轉(zhuǎn)變[37]；有利于解決患有疾病的留守老年人“急病無人管”的難題[50]。

缺點：互助服務(wù)兌現(xiàn)困難，容易形成健康老人單向付出，有“助”無“互”的不平等交換；不適合失能老人；互助養(yǎng)老參與主體和養(yǎng)老資源投入少，缺乏可持續(xù)性[51]；無法提供具有專業(yè)技能的養(yǎng)老服務(wù)[52]；互助老年一旦出現(xiàn)重大疾病或死亡, 容易給周圍老人帶來嚴(yán)重的心理影響[53]。

3.5 智慧養(yǎng)老

智慧養(yǎng)老突破傳統(tǒng)養(yǎng)老方式時空限制，借助新一代信息技術(shù)搭建政府、社區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)等互聯(lián)網(wǎng)智慧服務(wù)平臺，將養(yǎng)老服務(wù)參與主體整合形成有機整體，提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量[54]。相同表達還有“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”“人工智能+養(yǎng)老”“虛擬養(yǎng)老模式”[55，56]共享養(yǎng)老[57]“互聯(lián)網(wǎng)+鄉(xiāng)村生態(tài)旅游養(yǎng)老[58]等。

從養(yǎng)老地點看，目前智慧養(yǎng)老大體劃分為智慧居家養(yǎng)老服務(wù)、智慧機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)、智慧醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)以及智慧城市養(yǎng)老服務(wù)四種形式[59]，養(yǎng)老地點主要為住所、養(yǎng)老機構(gòu)、衛(wèi)生院等。從提供照料服務(wù)主體和內(nèi)容角度，智慧養(yǎng)老提供的照護主體來源于線下，包括政府、社會組織、社區(qū)、醫(yī)院、企業(yè)及養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)組成的養(yǎng)老服務(wù)供給共同體；老人通過養(yǎng)老服務(wù)平臺或智能設(shè)備提出養(yǎng)老需求，由專業(yè)服務(wù)機構(gòu)上門提供生活照料、醫(yī)療護理及緊急求助等[60]，凸顯私人訂制[61]。在養(yǎng)老資金支出角度，政府出資用于養(yǎng)老服務(wù)平臺的開發(fā)，并提供土地、設(shè)施、設(shè)備等資金用于智慧養(yǎng)老硬件支持及老人呼叫服務(wù)資金補貼[62]，或購買智慧社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)等[63]，老人使用養(yǎng)老金、自費等方式在線購買個性化養(yǎng)老服務(wù)。

優(yōu)點：為老人提供及時化[60]和個性化養(yǎng)老服務(wù)需求[62]；有助于建立老年人照顧預(yù)警機制；人工智能與養(yǎng)老的結(jié)合會在一定程度上緩解老年人的心理障礙問題和精神關(guān)愛缺失問題。

缺點：智慧養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)尚未成熟[64]，人才數(shù)量不足，服務(wù)內(nèi)容有限[12]；智慧養(yǎng)老產(chǎn)品服務(wù)供給與需求之間存在差異[65]；個性化、高品質(zhì)服務(wù)費用較高[66]。

3.6 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種區(qū)別于傳統(tǒng)養(yǎng)老無法提供醫(yī)療服務(wù)的新型養(yǎng)老服務(wù)[67]，也有稱為社區(qū)康養(yǎng)[68]或綜合照護[69]等。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要依托社區(qū)或養(yǎng)老機構(gòu)與療、養(yǎng)、護機構(gòu)聯(lián)合運營[70]，養(yǎng)老地點可以是家庭、養(yǎng)老或養(yǎng)護機構(gòu)等。從提供照料服務(wù)主體、內(nèi)容及資金支持角度，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)可以劃分三個層次：對于屬于完全公共產(chǎn)品的生存類服務(wù)內(nèi)容，主要通過政府和非盈利性組織購買醫(yī)療資源無償提供，內(nèi)容包含生活照料服務(wù)、醫(yī)療康復(fù)護理服務(wù)等剛性需求；對于屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品的服務(wù)，主要通過政府和非盈利性組織低償方式提供(如護理補貼)，被服務(wù)老人適度承擔(dān)一部分費用，內(nèi)容在生活照料服務(wù)、醫(yī)療康復(fù)護理服務(wù)基礎(chǔ)上增加精神慰藉等；對于純私人物品的服務(wù)則由私人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)通過有償收費方式提供，包括不同層次的日常生活照料服務(wù)、醫(yī)療康復(fù)護理服務(wù)、社會參與服務(wù)、權(quán)益保障服務(wù)、精神撫慰服務(wù)等[67]。

優(yōu)點：提供生活照料同時，滿足多樣化、多層次醫(yī)療、保健、康復(fù)、護理等一體化健康服務(wù)需求[71]；簡化就醫(yī)程序，醫(yī)療服務(wù)可持續(xù)；降低就醫(yī)費用負擔(dān)，有助于提高老人生命質(zhì)量[70，72]；城市地區(qū)尤其是大型城市更加具有可操作性[73]。

缺點：公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品無法滿足上門服務(wù)的高人力成本、高收費，失能半失能/殘疾、患病以及高齡老人的支付能力非常有限[70]；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合覆蓋率低[74]，農(nóng)村及經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)實施困難[69][75]；有醫(yī)療條件的養(yǎng)老機構(gòu)多數(shù)不能使用醫(yī)保卡[74]，報銷困難。

3.7 異地養(yǎng)老

社會變遷、城市化、人口流動等導(dǎo)致老人“候鳥”式異地養(yǎng)老逐漸增多[76]。異地養(yǎng)老通常是指有遷移意愿的養(yǎng)老主體在一定時間段內(nèi)自主選擇原居住與遷移地之間時空轉(zhuǎn)移的養(yǎng)老方式[77]，常見包括旅游養(yǎng)老、度假養(yǎng)老、回原籍養(yǎng)老[78]、休閑養(yǎng)老[79]、投親靠友、投奔子女[80]、養(yǎng)老下鄉(xiāng)[81]等。此類型養(yǎng)老方式在養(yǎng)老地點上則更加自由化，包括跨省市的療養(yǎng)院、度假區(qū)、子女親戚朋友住所等。提供照料服務(wù)主體、內(nèi)容及費用角度方面，選擇此種養(yǎng)老模式的老人口大多年齡偏低、身體狀況較好，或有穩(wěn)定收入、有一定文化水平,或有配偶、有子女、遷入地有親友等[82]，因此主要由老人自己或以自費的方式從養(yǎng)老機構(gòu)、康養(yǎng)機構(gòu)獲取照護，或由遷入地子女親友免費提供日常生活照料，內(nèi)容更加側(cè)重精神慰藉、康養(yǎng)保健、休閑度假。

優(yōu)點：可以選擇更加適宜的養(yǎng)老環(huán)境或醫(yī)療條件[79]；可以選擇部分消費水平低、生活成本低的地區(qū)或農(nóng)村地區(qū)[83]；實現(xiàn)“老有所樂”和“老有所醫(yī)”[79]，更加豐富老年生活。

缺點：經(jīng)常遷移增加老年人活動風(fēng)險；醫(yī)療保險跨省異地報銷比較困難；遷入地融入困難[84]。

4 我國當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀及困境

為了更清楚的對比各種模式，我們將2W2H四維度對比模型中服務(wù)地點、服務(wù)供給主體和內(nèi)容、養(yǎng)老資金支持、優(yōu)缺點、顯著特征及事宜群體建立對比表，如表1所示：

表1 我國主要養(yǎng)老模式對比表

通過前文養(yǎng)老模式比較和表1對比，我們不難發(fā)現(xiàn)，由于現(xiàn)階段我國養(yǎng)老模式各種標(biāo)準(zhǔn)界限有時并不明確，出現(xiàn)一個老人呈現(xiàn)多種養(yǎng)老模式并存融合的現(xiàn)狀，突出表現(xiàn)在某種養(yǎng)老模式同時可以適應(yīng)多種身份的養(yǎng)老群體，或者某一養(yǎng)老群體或個體在不同生命階段以及同一時段可以使用多種養(yǎng)老模式。出現(xiàn)這一現(xiàn)狀，一方面，既是同我國現(xiàn)階段經(jīng)濟社會發(fā)展水平、養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展階段及養(yǎng)老體制相符合，也是現(xiàn)存人口老齡化、“未富先老”及城鄉(xiāng)二元差異并存所導(dǎo)致的直接結(jié)果，一定程度上適應(yīng)我國現(xiàn)行養(yǎng)老發(fā)展的需要，為不同養(yǎng)老群體提供了多樣化養(yǎng)老選擇，充分發(fā)揮了養(yǎng)老主體的能動性和資源集約性，與我國社會發(fā)展階段相匹配，符合我國國情，具有一定的合理性。但另一方面，我們也應(yīng)該看到，現(xiàn)存各種養(yǎng)老模式的發(fā)展水平層次不齊，老年群體養(yǎng)老質(zhì)量得不到充分保障，仍存在一些突出的問題和現(xiàn)實困境，主要表現(xiàn)在：

第一，從居住地點看，養(yǎng)老服務(wù)中傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老保障功能弱化。從上文的養(yǎng)老服務(wù)地點角度梳理發(fā)現(xiàn)，除去機構(gòu)養(yǎng)老老人不住家外，傳統(tǒng)“住家”養(yǎng)老始終扮演至關(guān)重要的角色?！白〖摇睅缀跏敲恳环N養(yǎng)老模式均可以選擇的養(yǎng)老地點，以“住家”養(yǎng)老為代表的傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老服務(wù)一直是我最重要的養(yǎng)老服務(wù)供給途徑，也是最富生命力的養(yǎng)老方式[85]，處于?；A(chǔ)、強支撐的重要地位。我國“孝”文化始終和“家”緊密圍繞在一起，住家養(yǎng)老也是盡孝最常見、最簡便的方式之一。但是目前家庭養(yǎng)老卻面臨著功能弱化的現(xiàn)實困境：由于勞動力大規(guī)模鄉(xiāng)城流動顛覆了傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老倫理及時空阻隔，加之子代家庭經(jīng)濟壓力、債務(wù)危機帶來的再生產(chǎn)困難[86]、家庭規(guī)模小型化和核心化等社會轉(zhuǎn)型現(xiàn)實環(huán)境影響，老人家庭養(yǎng)老面臨“老欲養(yǎng)而子不在”悲慘現(xiàn)狀，“空巢老人”“留守老人”“候鳥老人”大規(guī)模增加，尤其是偏遠農(nóng)村地區(qū)、經(jīng)濟欠發(fā)達和民族地區(qū)，傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的老人和成年子女之間的“贍養(yǎng)脫離”，家庭養(yǎng)老危機四伏、地位不保、難以為繼的風(fēng)險[87]。

第二，從服務(wù)供給主體看，供給缺位與多元主體協(xié)同供給格局尚未形成并存。福利多元主義理論認為，應(yīng)該積極鼓勵政府、社會部門福利參與養(yǎng)老供給[88]，盡管目前國養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)在政府引導(dǎo)、社會公益性組織參與、市場化機構(gòu)主導(dǎo)運行等方面取得了一些成效[89]，但從梳理和現(xiàn)實情況來看，現(xiàn)實中供給缺位與多元主體協(xié)同供給格局尚未形成并存依然顯著，表現(xiàn)為：一是單個服務(wù)供給主體供給不到位。政府作為養(yǎng)老服務(wù)供給主導(dǎo)部門，但是在政策支持、監(jiān)督等環(huán)節(jié)存在作為不夠、服務(wù)缺失等問題[88]，部分農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)發(fā)展更是存在政府參與空白點；社區(qū)及養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老供給缺乏相應(yīng)監(jiān)督機制，導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)供給服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面容易產(chǎn)生“任性”行為；子代在養(yǎng)老供給上普遍存在物質(zhì)生活供給多、精神慰藉少、重幼兒撫育而輕老人贍養(yǎng)普遍現(xiàn)象，養(yǎng)老成為一種應(yīng)付性行為。二是，多元主體協(xié)同供給格局尚未形成。養(yǎng)老成為一項“老大難”，養(yǎng)老主體之間在政策制定的統(tǒng)一性、職責(zé)劃分的均衡性、養(yǎng)老責(zé)任的層次性等層面，供給機制尚未理順，養(yǎng)老服務(wù)官民分割的局面尚未從根本上改變[90]。

第三，從養(yǎng)老資金來源看，養(yǎng)老資金來源單一，子代及老人自我養(yǎng)老負擔(dān)過重現(xiàn)象普遍。體現(xiàn)在三個方面：首先是，目前我國無論哪種養(yǎng)老模式，子代及老人在養(yǎng)老資金支持上承擔(dān)了絕大部分，社會組織特別是政府對基本公共養(yǎng)老服務(wù)的財政支出能力有限；其次，城市老人幾乎將老年生活經(jīng)濟來源全部寄托在基本養(yǎng)老金上[90]，而在我國想要政府完全“包下來”也是不切實際的[91]，而商業(yè)性個人養(yǎng)老金支持又明顯不足，尤其是部分縣級城鎮(zhèn)地區(qū)，導(dǎo)致養(yǎng)老資金來源面非常狹窄。再次，盡管城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險已基本實現(xiàn)全覆蓋，但農(nóng)村地區(qū)保障水平不高、區(qū)域差異大現(xiàn)狀依然存在。因此，農(nóng)民以及退休農(nóng)民工需要靠繼續(xù)務(wù)工務(wù)農(nóng)補助養(yǎng)老，一旦無法自理時則需要完全依賴子代家庭養(yǎng)老資金支持。

第四，從供給內(nèi)容看，養(yǎng)老服務(wù)供給與需要不平衡問題突出。從各種養(yǎng)老模式服務(wù)供給主體和內(nèi)容上來看，傳統(tǒng)三大養(yǎng)老模式主要提供物質(zhì)供給、生活照料和精神慰藉，新興養(yǎng)老主張踐行積極養(yǎng)老理念，注重老人社會參與、主動醫(yī)療等服務(wù)內(nèi)容的供給，供給主體主要體現(xiàn)為子代以及部分政府及公共組織和市場提供。但是從供給與需求匹配角度來看，普遍存在對老人養(yǎng)老服務(wù)有效“需求響應(yīng)不足”的問題[92]，表現(xiàn)在兩個方面：首先是政府及社會組織重點扶持的機構(gòu)養(yǎng)老，雖然政策支持性強、供給內(nèi)容較多，但均不同程度出現(xiàn)了老人要么不愿消費，要么不敢消費的局面。有學(xué)者研究證實，部分養(yǎng)老機構(gòu)雖然床位較多，但是入住率較低，服務(wù)質(zhì)量較差；而符合老年群體的居家、家庭養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合反而政策支持少、覆蓋率低，供需錯位明顯。其次是養(yǎng)老供給存在空間上不平衡。農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平較差，未富先老的程度更深，特別在新生代子女城鎮(zhèn)化進城，子女照料缺失的大背景下，社會性養(yǎng)老需求更加迫切，但是在養(yǎng)老的社會化支持、模式覆蓋、服務(wù)供給等方面，與城市地區(qū)相比差距非常大，依靠群眾自發(fā)的互助養(yǎng)老、家庭養(yǎng)老根本無法滿足眾多農(nóng)村老人特別是失能、半失能老人社會化養(yǎng)老需要。

5 構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展進路

老年群體享受高質(zhì)量晚年生活是每個老年群體的美好愿景，也是社會主義發(fā)展的應(yīng)有之意。構(gòu)建高質(zhì)量的養(yǎng)老服務(wù)體系，是積極應(yīng)對人口老齡化的重要措施，也是以人民為中心發(fā)展思想的重要體現(xiàn)，更是踐行全過程人民民主的必然要求。十八大以來，我國養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)發(fā)展取得了長足成效，但是推動養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展卻是一項任重而道遠的系統(tǒng)性工程，既需要在繼續(xù)鞏固家庭養(yǎng)老等傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的基礎(chǔ)上實現(xiàn)現(xiàn)有養(yǎng)老方式轉(zhuǎn)型，大力發(fā)展新興養(yǎng)老模式；也需要找缺位、補短板，積極拓展養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的供給主體、服務(wù)內(nèi)容及資金來源；還需要積極推動養(yǎng)老服務(wù)公平化、均等化高質(zhì)量發(fā)展。

第一，在繼續(xù)鞏固家庭養(yǎng)老等傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的基礎(chǔ)上實現(xiàn)現(xiàn)有養(yǎng)老方式轉(zhuǎn)型，并大力發(fā)展新興養(yǎng)老模式。首先，以家庭養(yǎng)老為代表的傳統(tǒng)養(yǎng)老模式在我國養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建過程中的中心地位始終不可動搖[94]，這一點已經(jīng)基本實現(xiàn)共識。傳統(tǒng)養(yǎng)老承擔(dān)并維護了家庭的基本結(jié)構(gòu)、贍養(yǎng)關(guān)系和倫理關(guān)系，因此，我們需要一方面加強家庭養(yǎng)老等支持理論與實踐的探索，同時努力搭建國家-社會-家庭三位一體養(yǎng)老等照護者支持體系，如經(jīng)濟補貼、稅收減免、休假安排等，實施長期護理保險對家庭養(yǎng)老的制度保障[94]，最后還需要加強傳統(tǒng)養(yǎng)老方式的法制化建設(shè)。與此同時，在當(dāng)前我國社會化轉(zhuǎn)型加速、市場經(jīng)濟快速發(fā)展，同時面臨老齡化與未富先老并存的現(xiàn)實境況下，積極探索在傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老中適度發(fā)展社會化和互助化功能，并在居家養(yǎng)老的基礎(chǔ)上加強社區(qū)化和公寓化建設(shè)，探索機構(gòu)養(yǎng)老適度分層和轉(zhuǎn)型，是我們實現(xiàn)傳統(tǒng)養(yǎng)老方式轉(zhuǎn)型并重新釋放養(yǎng)老活力的重要嘗試與探索。

其次，大力發(fā)展符合我國國情的新興養(yǎng)老模式。以智慧養(yǎng)老、互助養(yǎng)老及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老為代表的新興養(yǎng)老模式近幾年逐漸得到嘗試和探索，另外還誕生以房養(yǎng)老、消費養(yǎng)老、租賃養(yǎng)老、積分養(yǎng)老[95]等新模式，這些新興養(yǎng)老模式能夠解決傳統(tǒng)養(yǎng)老模式單一化、養(yǎng)老資源緊張、養(yǎng)老服務(wù)供給與需求矛盾突出等問題，而且相比傳統(tǒng)養(yǎng)老模式具有個性化強、滿足多樣需求的優(yōu)勢，還能夠?qū)崿F(xiàn)積極養(yǎng)老理念、鼓勵老年參與的特點，符合我國養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的階段性國情，但是也存在服務(wù)發(fā)展不均衡、普及率覆蓋率較低、費用較高等不足。因此，還需要我們進一步加強理論和實踐探索、政策支持，如，進一步加強對傳統(tǒng)養(yǎng)老方式進行信息化、智能化改造，積極開發(fā)基于互聯(lián)網(wǎng)的“醫(yī)-養(yǎng)-療-護”立體化養(yǎng)老平臺[96]，探索社區(qū)互助、集體互助養(yǎng)老、村級鄰里互助點、農(nóng)村幸福院、“社區(qū)+物業(yè)+養(yǎng)老服務(wù)”等新模式，不斷激發(fā)新興養(yǎng)老模式發(fā)展活力，為養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展提供多樣化、高質(zhì)量選擇。

第二、找缺位、補短板，積極拓展養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的供給主體、服務(wù)內(nèi)容及資金來源。

首先，補齊養(yǎng)老服務(wù)供給領(lǐng)域的缺位問題，健全多元參與、多主體供給保障體系。積極人口老齡化背景下，養(yǎng)老需求已經(jīng)超出傳統(tǒng)三大需求，養(yǎng)老的消費理念已經(jīng)發(fā)生較大轉(zhuǎn)變，養(yǎng)老方式和手段也在發(fā)生快速變化，這些都呼吁養(yǎng)老服務(wù)不能由簡單、傳統(tǒng)的單一主體供給，需要強化政府供給主體責(zé)任[97]，同時還需要解決政府在養(yǎng)老領(lǐng)域政策支持、監(jiān)管等領(lǐng)導(dǎo)的缺位和短板，及彌補機構(gòu)中存在供給失效等不足等問題。并在此基礎(chǔ)上，極力追求公共組織參與、企業(yè)社會化組織協(xié)調(diào)的多元供給局面，由碎片化向整合性轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)政府提供的公共產(chǎn)品對失能失智和經(jīng)濟欠發(fā)達、農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老進行兜底，政府與社會福利性組織提供的準(zhǔn)公共產(chǎn)品?；救后w養(yǎng)老，企業(yè)與社會化組織促進發(fā)展私人養(yǎng)老，從而實現(xiàn)兜底性--普適性--高端私人定制三層養(yǎng)老服務(wù)供給體系，實現(xiàn)公平與效率的平衡。

其次，建立養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容動態(tài)調(diào)整與分類化供給雙機制。養(yǎng)老服務(wù)作為一項服務(wù)供給，實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量的供給，最重要的還是要做好養(yǎng)老供給與需求的高質(zhì)量匹配。一方面要建立健全養(yǎng)老服務(wù)需要動態(tài)監(jiān)測機制，要從服務(wù)需求方角度，充分考慮養(yǎng)老需要，同時還要及時關(guān)注養(yǎng)老服務(wù)需要的動態(tài)變化，加強需求調(diào)研，做到供給內(nèi)容的動態(tài)調(diào)整。另一方面要實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容層級制、分類化供給機制，設(shè)置服務(wù)供給菜單，對城市和農(nóng)村養(yǎng)老供給實現(xiàn)差異化管理，對健康老年群體、失能老人等提供選擇性服務(wù)供給，實現(xiàn)內(nèi)容可選、服務(wù)可選[98]，真正實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)供需高質(zhì)量匹配。

再次，加大政府對基礎(chǔ)養(yǎng)老領(lǐng)域資金支持，充分發(fā)揮金融服務(wù)養(yǎng)老的作用[91]。盡管當(dāng)前實現(xiàn)養(yǎng)老資金完全依靠國家財政提供不切實際，但是政府作為服務(wù)主體，對特殊群體、經(jīng)濟困難、高齡老人、農(nóng)村老人等涉及基礎(chǔ)性、基本養(yǎng)老服務(wù)群體具有不可推卸的責(zé)任。政府除了繼續(xù)完善間接財政補貼外，還應(yīng)該提供完善的普惠性和兜底線的養(yǎng)老資金支持，提高養(yǎng)老金或高齡補貼等。同時，對于非基本養(yǎng)老服務(wù)，則應(yīng)該充分發(fā)揮金融服務(wù)養(yǎng)老的作用，加強養(yǎng)老金資本化、市場化運作，積極開發(fā)多種養(yǎng)老金融產(chǎn)品，提高養(yǎng)老資金的養(yǎng)老替代率。

第三，積極推動養(yǎng)老服務(wù)公平化、均等化高質(zhì)量發(fā)展。

我國養(yǎng)老服務(wù)目前面臨城鄉(xiāng)差異化和區(qū)域差異化兩大現(xiàn)實狀況，這與社會主義追求公平正義是不相符的。在養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展背景下，首先需要解決的就是城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務(wù)差異化迫切問題，農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平相對落后，依靠自給自足的養(yǎng)老保障水平普遍較低，加之子代家庭城鎮(zhèn)化遷移、家庭規(guī)模小型化、傳統(tǒng)“孝”文化的流逝等等，農(nóng)村老人社會化養(yǎng)老服務(wù)的需求更加迫切。其次，需要解決的是地區(qū)差異化問題。中東部地區(qū)省份經(jīng)濟發(fā)展總量與速度均遠遠超過西部欠發(fā)達地區(qū)，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給無論是量還是質(zhì)，也都超過不發(fā)達地區(qū)，養(yǎng)老的地區(qū)差異化、不公平化比較突出。因此，需要進一步統(tǒng)籌城鄉(xiāng)養(yǎng)老、地區(qū)養(yǎng)老，進一步縮小城鄉(xiāng)以及區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)差異，從人力、財力、物力等多角度給與支持，實現(xiàn)養(yǎng)老資源、政策扶持向經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)進一步傾斜，更加注重二次分配，在保障“老有所養(yǎng)、應(yīng)養(yǎng)盡養(yǎng)”的基礎(chǔ)上，努力實現(xiàn)“老有所樂、全民所養(yǎng)”的人民滿意局面，將是我國養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的最高追求，也是前行動力。