鄉(xiāng)村振興重點(diǎn)幫扶縣居民脫貧前后健康素養(yǎng)水平變化及難點(diǎn)分析*

(昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 昆明 650500)

健康素養(yǎng)泛指一種社會(huì)技能，反映了個(gè)體獲取健康信息與服務(wù)并用以促進(jìn)自身健康的意愿與能力[1]。健康素養(yǎng)與個(gè)體健康水平高度相關(guān)，是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要基礎(chǔ)[2]，同時(shí)提高居民健康素養(yǎng)水平也是以較低成本構(gòu)筑抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)前沿屏障的有效舉措[3]。為助力精準(zhǔn)脫貧，2018年國(guó)務(wù)院印發(fā)了《貧困地區(qū)健康促進(jìn)三年攻堅(jiān)行動(dòng)方案》，以健康教育為核心，著重提升貧困地區(qū)居民健康素養(yǎng)水平。2020年隨著絕對(duì)貧困整體消除，脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)役正逐步過(guò)渡為鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。西部農(nóng)村地區(qū)不僅是鄉(xiāng)村振興的主戰(zhàn)場(chǎng)，也是提升健康素養(yǎng)水平的難點(diǎn)區(qū)域[4]。在此背景下，本研究通過(guò)調(diào)查西部地區(qū)云、貴、川三省五個(gè)國(guó)家鄉(xiāng)村振興重點(diǎn)幫扶縣脫貧前后(2019年和2021年)居民健康素養(yǎng)具備狀況，探究重點(diǎn)幫扶縣健康素養(yǎng)提升工作中的難點(diǎn)與薄弱環(huán)節(jié)，為進(jìn)一步提升重點(diǎn)幫扶縣健康教育效果提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

調(diào)查對(duì)象為2019年10-12月、2021年3-6月云南省、貴州省、四川省五個(gè)鄉(xiāng)村振興重點(diǎn)幫扶縣轄區(qū)內(nèi)15～69周歲的常住人口，排除因嚴(yán)重聾啞、認(rèn)知障礙等無(wú)法完成調(diào)查的對(duì)象。常住人口指調(diào)查日前一年內(nèi)在當(dāng)?shù)鼐幼r(shí)間累計(jì)超過(guò)6個(gè)月的人口。

1.2 方法

1.2.1 樣本量計(jì)算

1.2.2 抽樣方法

采用兩次橫斷面研究設(shè)計(jì)，2019年與2021年均采用多階段分層隨機(jī)抽樣法，每個(gè)縣依據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高低各抽取2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)依據(jù)距離遠(yuǎn)近抽取2個(gè)行政村，將樣本村內(nèi)的家庭戶劃分為建檔立卡戶與非建檔立卡戶兩個(gè)類別，分別從每個(gè)類別中抽取35戶家庭，最后階段從每個(gè)樣本家庭戶中各抽取1名15～69周歲的家庭成員進(jìn)行調(diào)查。

1.2.3 調(diào)查方法

采用中國(guó)健康教育中心制定的《全國(guó)居民健康素養(yǎng)監(jiān)測(cè)調(diào)查問(wèn)卷(2019年版)》，問(wèn)卷內(nèi)容包括家庭人口特征與健康素養(yǎng)樣題。其中健康素養(yǎng)樣題分為基本知識(shí)和理念、健康生活方式與行為、健康技能三個(gè)方面以及科學(xué)健康觀、傳染病防治、慢性病防治、安全與急救、基本醫(yī)療、健康信息六類健康問(wèn)題[5]。題型包括判斷題、單選題和多選題。單選題和判斷題回答正確計(jì)1分，多選題完全正確計(jì)2分，多選、漏選或錯(cuò)選不計(jì)分。某方面或某類健康問(wèn)題中，實(shí)際得分達(dá)到總分值的80%則判定具備該類別的健康素養(yǎng)?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查采取入戶調(diào)查，原則上由調(diào)查對(duì)象自行填寫(xiě)問(wèn)卷，若調(diào)查對(duì)象無(wú)法獨(dú)立完成問(wèn)卷，則由調(diào)查員通過(guò)面對(duì)面詢問(wèn)填寫(xiě)問(wèn)卷。

1.2.4 質(zhì)量控制

調(diào)查開(kāi)展前組織統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查員熟練掌握調(diào)查內(nèi)容與技巧且考核合格后方可入戶調(diào)查。調(diào)查過(guò)程中，調(diào)查對(duì)象完成調(diào)查后調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)檢查問(wèn)卷的完整性與邏輯性，確認(rèn)無(wú)誤后交由質(zhì)控員復(fù)核檢查并簽字。調(diào)查結(jié)束后，采用雙人雙機(jī)錄入數(shù)據(jù)，并對(duì)問(wèn)卷的邏輯進(jìn)行校驗(yàn)，剔除不合格問(wèn)卷。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)分析

使用Epi Data 3.1軟件錄入問(wèn)卷數(shù)據(jù)，Stata 15.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，等級(jí)資料組間比較采用趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2019年共調(diào)查居民746人，其中建檔立卡貧困人口占53.62%；文化程度以小學(xué)及以下者居多，占65.42%；職業(yè)以農(nóng)民為主，占72.92%；男女性別比為0.943:1；平均年齡為(41.97±13.29)歲。2021年共調(diào)查居民796人，其中建檔立卡貧困人口占53.77%；小學(xué)及以下文化程度者488人，占61.31%；農(nóng)民609人，占76.51%；男女性別比為0.937:1；平均年齡為(41.15±12.72)歲。結(jié)果顯示，脫貧前后兩次調(diào)查的居民基本人口學(xué)特征一致，兩個(gè)樣本所代表的總體為同一人群(見(jiàn)表1)。

2.2 脫貧前后調(diào)查對(duì)象健康素養(yǎng)具備狀況及對(duì)比

表1 2019與2021年調(diào)查對(duì)象人口學(xué)特點(diǎn)(n/%)

2019年，五個(gè)國(guó)家鄉(xiāng)村振興幫扶縣居民總體健康素養(yǎng)具備率為3.22%；三個(gè)方面健康素養(yǎng)水平由高至低依次為基本知識(shí)和理念(10.99%)、健康生活方式與行為(7.10%)、健康技能(3.08%)；六類健康問(wèn)題中，居民安全與急救素養(yǎng)具備率最高，為21.18%，健康信息素養(yǎng)具備率最低，為3.75%。2021年，五個(gè)縣(市)居民總體健康素養(yǎng)具備率為13.82%；三個(gè)方面健康素養(yǎng)水平由高至低依次為健康生活方式與行為(27.01%)、基本知識(shí)和理念(26.26%)和健康技能(7.16%)；六類健康問(wèn)題中，居民安全與急救素養(yǎng)具備率最高，為54.77%，健康信息素養(yǎng)具備率最低，為4.65%。2021年與2019年相比，居民總體健康素養(yǎng)水平提高了10.6個(gè)百分點(diǎn)；三個(gè)方面素養(yǎng)具備率均有提升，其中健康生活方式與行為的提升值最大，為19.9百分點(diǎn)。六類健康問(wèn)題中，除健康信息外其余類別素養(yǎng)水平均顯著提高，安全與急救方面的素養(yǎng)水平提升了33.6個(gè)百分點(diǎn)，而傳染病防治的素養(yǎng)水平僅提升了5.0個(gè)百分點(diǎn)；以上差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表2 2019和2021年調(diào)查對(duì)象三個(gè)方面、六類問(wèn)題及總體健康素養(yǎng)具備情況(%)

2.3 脫貧前后居民健康素養(yǎng)薄弱知識(shí)點(diǎn)

比較脫貧前后各監(jiān)測(cè)題目的答錯(cuò)率，“對(duì)骨質(zhì)疏松的理解”“依據(jù)體質(zhì)指數(shù)判斷體質(zhì)類型”“BMI值計(jì)算”“乙肝傳播途徑”“流感預(yù)防”等知識(shí)點(diǎn)兩年答錯(cuò)率均較高，2019年分別為95.17%、94.91%、94.24%、75.87%、69.44%；2021分別為93.09%、94.35%、93.59%、71.98%、67.59%，且兩年間答錯(cuò)率未有顯著降低(P>0.05)。部分題目，例如“‘OTC’標(biāo)識(shí)理解”“肝功能理解”等的答錯(cuò)率雖分別由2019年的95.58%、95.31%下降到了2021年的89.57%、89.95%，答錯(cuò)率顯著降低(P<0.05)，但脫貧后的答錯(cuò)率仍處于較高水平(見(jiàn)表3)。

表3 2019和2021年健康素養(yǎng)監(jiān)測(cè)題目答錯(cuò)率最高及答錯(cuò)率未下降的題目(%)

2.4 脫貧前后不同人口特征居民健康素養(yǎng)具備狀況及對(duì)比

脫貧前后五個(gè)鄉(xiāng)村振興幫扶縣不同人群的總體健康素養(yǎng)水平變化特點(diǎn)如下：與脫貧前相比，男性和女性的健康素養(yǎng)水平均有提升(P<0.05)。而脫貧后，男性健康素養(yǎng)水平略高于女性，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；建檔立卡貧困人口和非貧困人口的素養(yǎng)水平均有提升，但貧困人口仍偏低，2021年僅為10.05%；不同年齡組中，25～34歲居民素養(yǎng)水平最高，脫貧前后分別為9.46%、24.10%，45～54歲、55～69歲居民素養(yǎng)水平最低，脫貧前后分別為0.47%、0.76%和5.58%、8.13%；隨文化程度的增高，健康素養(yǎng)水平呈上升趨勢(shì)(P趨勢(shì)<0.05)，文化程度為小學(xué)及以下者的健康素養(yǎng)水平僅從2019年的0.61%提升到了2021年的2.87%，提升幅度明顯低于其他文化程度者(P>0.05)；不同職業(yè)人群中，事業(yè)單位人員素養(yǎng)水平最高，脫貧前后分別為23.08%、57.14%，而農(nóng)民最低，脫貧前后分別為1.84%和8.70%，差異具有顯著性(P<0.05，見(jiàn)表4)。

表4 2019和2021年調(diào)查對(duì)象不同人口特征健康素養(yǎng)具備情況(%)

2.5 脫貧后不同人口特征居民三個(gè)方面及六類健康問(wèn)題的素養(yǎng)水平

脫貧后，從三個(gè)方面的健康素養(yǎng)水平分析可見(jiàn)，各類人群的基本技能素養(yǎng)水平均偏低，尤其是建檔立卡貧困人口、45歲及以上、小學(xué)及以下學(xué)歷者和農(nóng)民，其基本技能的素養(yǎng)水平低于5%。六類健康問(wèn)題中，除傳染病防治外，非貧困人口其余五類健康問(wèn)題的素養(yǎng)水平均優(yōu)于貧困人口，差異具有顯著性(P<0.05)；在不同年齡、文化程度和職業(yè)人群中，45歲及以上、小學(xué)及以下學(xué)歷者和農(nóng)民的各類健康問(wèn)題的素養(yǎng)水平均偏低，尤其是傳染病防治和健康信息方面的素養(yǎng)水平均低于7%，與其他人群相比，差距凸顯(見(jiàn)表5)。

表5 2021年調(diào)查對(duì)象不同人口特征三個(gè)方面及六類健康問(wèn)題素養(yǎng)具備情況(%)

3 討論

3.1 脫貧后鄉(xiāng)村振興重點(diǎn)幫扶縣居民總體健康素養(yǎng)水平有待進(jìn)一步提高

調(diào)查結(jié)果顯示，2021年五個(gè)國(guó)家鄉(xiāng)村振興重點(diǎn)幫扶縣居民的總體健康素養(yǎng)水平為13.82%，較2019年上升了10.6個(gè)百分點(diǎn)，但距《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中設(shè)定的2020年目標(biāo)值(20%)仍有較大差距[6]，與2020年全國(guó)平均水平(23.15%)及西部地區(qū)總體水平(16.72%)相比差距也較明顯[7]。由此可見(jiàn)，脫貧攻堅(jiān)時(shí)期，國(guó)家針對(duì)貧困地區(qū)采取的健康促進(jìn)專項(xiàng)行動(dòng)成效明顯。然而，居民健康素養(yǎng)的提升是一個(gè)日積月累的過(guò)程，需采取多種宣傳教育方式，聯(lián)合教育、衛(wèi)生健康、生態(tài)環(huán)境等多部門(mén)的力量共同促進(jìn)。當(dāng)前脫貧人口健康素養(yǎng)水平仍有待大幅提升，地區(qū)間差距也仍待進(jìn)一步縮小。

3.2 鄉(xiāng)村振興重點(diǎn)幫扶縣居民不同健康知識(shí)點(diǎn)提升效果不均衡

從分析結(jié)果可見(jiàn)，鄉(xiāng)村振興重點(diǎn)幫扶縣居民健康素養(yǎng)呈現(xiàn)出知識(shí)高于技能的特點(diǎn)。2021年居民健康技能素養(yǎng)水平(7.16%)較脫貧前僅上升了4.08個(gè)百分點(diǎn)，仍明顯低于2020年的全國(guó)水平(23.12%)[7]。健康技能的提升不僅僅是簡(jiǎn)單知識(shí)的傳播，而是需要促使人們重構(gòu)認(rèn)知圖式，通過(guò)“遷移”等方式在原有認(rèn)知的基礎(chǔ)上主動(dòng)接受新的事物和行為方式[8]。由此提示，健康教育工作應(yīng)在了解目標(biāo)受眾需求與意愿的基礎(chǔ)上采取針對(duì)性干預(yù)，以推動(dòng)健康行為的養(yǎng)成和技能的提升。在六類健康問(wèn)題中，安全與急救、科學(xué)健康觀素養(yǎng)水平兩年均最高，與國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)果一致[9-10]；傳染病防治與健康信息的素養(yǎng)水平兩年均最低，其中健康信息素養(yǎng)具備率脫貧前后未有提升。肺結(jié)核、乙肝等傳染病往往是欠發(fā)達(dá)地區(qū)最易罹患的重點(diǎn)疾病[11]，同時(shí)諸如新冠肺炎等新發(fā)傳染病的突發(fā)性和廣泛流行性又可是引發(fā)資源匱乏地區(qū)陷入“貧困陷阱”的“灰犀?！盵12]。因此傳染病防治知識(shí)在欠發(fā)達(dá)地區(qū)和低收入人口中的傳播具有重要的“反貧”意義。健康信息知識(shí)點(diǎn)中，涉及“BMI值計(jì)算”“依據(jù)體質(zhì)指數(shù)判斷體質(zhì)類型”等抽象性、專業(yè)性問(wèn)題，居民的關(guān)注度、理解力較低，進(jìn)而影響相關(guān)知識(shí)的掌握。本研究提示，健康技能、傳染病防治和健康信息素養(yǎng)不僅是當(dāng)前脫貧地區(qū)居民健康素養(yǎng)水平提升的難點(diǎn)和瓶頸，也是鞏固現(xiàn)有健康扶貧成效的當(dāng)務(wù)之急，原有的健康教育方式和信息的選取是否是造成這些知識(shí)點(diǎn)提升效果滯后的關(guān)鍵變量值得進(jìn)一步探索和研究。

3.3 不同人群健康素養(yǎng)水平差異性原因分析

各人口特征分組中，建檔立卡貧困人口、45歲及以上、小學(xué)及以下學(xué)歷、農(nóng)民的總體健康素養(yǎng)水平和多個(gè)維度的健康素養(yǎng)水平在脫貧前后均最低。高年齡人群學(xué)習(xí)、記憶能力逐步退化，信息獲取能力較差[13]，自身健康知識(shí)儲(chǔ)備亦較為滯后，且其健康素養(yǎng)水平受固有的行為方式、遵醫(yī)行為、日常疾病管理等因素的共同影響[14-15]，提升難度較大。貧困人口和農(nóng)民的健康素養(yǎng)具備情況和提升幅度也弱于其他人群，這可能與其信息來(lái)源渠道有限或龐雜[16]、對(duì)新知識(shí)的理解能力弱有關(guān)[17]，加之現(xiàn)有的某些知識(shí)條目與農(nóng)村生活場(chǎng)景關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，進(jìn)一步使得人們難以從原有認(rèn)知體系中辨識(shí)和理解新知識(shí)。知識(shí)的建構(gòu)往往是已有經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)實(shí)情景互動(dòng)后的結(jié)果[18]，健康知識(shí)的傳播也需要根據(jù)生活場(chǎng)景進(jìn)行適度調(diào)整，促進(jìn)人們從知到行，從行到知的往復(fù)持續(xù)強(qiáng)化。此外，健康素養(yǎng)可能與家庭對(duì)健康的投資水平相關(guān)，當(dāng)家庭可用于投資健康的經(jīng)濟(jì)資源增加時(shí)，家庭成員的健康素養(yǎng)水平也會(huì)隨之提升[19]。文化程度是制約居民健康素養(yǎng)水平難以提升的重要變量，也是疊加影響低收入、高年齡段，以及農(nóng)村人口健康素養(yǎng)水平較難提升的關(guān)鍵因素。然而，對(duì)于這些文化程度原本就偏低的人群來(lái)說(shuō)，短期內(nèi)提升他們的文化素質(zhì)并不現(xiàn)實(shí)。因此，亟需從教育方式突破，針對(duì)不同人群宜采取普遍適用與分類指導(dǎo)相結(jié)合、解決知識(shí)薄弱點(diǎn)與長(zhǎng)效教育機(jī)制建設(shè)相結(jié)合的方式，盡力彌補(bǔ)文化程度偏低人群的健康知識(shí)“鴻溝”。

3.4 研究局限性

本研究采用干預(yù)前后比較的研究設(shè)計(jì)，測(cè)量鄉(xiāng)村振興重點(diǎn)幫扶縣居民脫貧前后健康素養(yǎng)具備率的變化情況。這種研究設(shè)計(jì)存在結(jié)果差異難以確認(rèn)是由干預(yù)引起還是隨著時(shí)間的推移某些因素變化引起的局限。因此，本研究對(duì)兩次調(diào)查對(duì)象的人口學(xué)特征進(jìn)行比較，特別是對(duì)文化程度、職業(yè)等那些可能影響健康素養(yǎng)的因素進(jìn)行脫貧前后的比較。此外，兩次調(diào)查的間隔時(shí)間限制在1年，確保那些測(cè)量不到的可能影響健康素養(yǎng)的因素變化不大或不發(fā)生改變。研究結(jié)果顯示，在調(diào)查對(duì)象基本人口學(xué)特征不變的情況下，全面脫貧后居民健康素養(yǎng)水平顯著提升。但如須進(jìn)一步評(píng)估脫貧攻堅(jiān)中的健康促進(jìn)干預(yù)措施對(duì)居民健康素養(yǎng)的提升成效，未來(lái)還需要開(kāi)展更多的實(shí)證研究。