伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療早期非小細(xì)胞肺癌的臨床療效觀察

田碧，李朋朋，時昌立，丁廣成，秦德華，卜亞靜

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 伽瑪?shù)吨行?，河?鄭州 450000)

肺癌是臨床致病死率最高的惡性腫瘤，其中80% 為非小細(xì)胞肺癌，與小細(xì)胞肺癌相比存在生長分裂緩慢，擴(kuò)散轉(zhuǎn)移較晚的特點(diǎn)；約20% 的患者為早期病變，及時給予有效治療可以顯著改善患者的預(yù)后，延長其生存期。目前，臨床對于早期病變患者多給予手術(shù)治療，但對于無法耐受手術(shù)治療的患者，放射治療成為其重要選擇。如今，立體定向放射治療在癌癥患者中的應(yīng)用愈加廣泛，區(qū)別于常規(guī)放射治療，該技術(shù)還融合了放射外科的特點(diǎn)，可以利用單次大劑量以達(dá)到消除腫瘤病灶的目的，并通過適度的分割使部分正常組織得以恢復(fù)。同時發(fā)出的伽瑪射線聚焦于病灶處形成品質(zhì)優(yōu)良的劑量區(qū)，摧毀目標(biāo)組織，而當(dāng)射線經(jīng)過正常組織時劑量又會銳減，幾乎對正常組織不會造成損害，照射范圍與正常組織界限明顯，臨床也將其稱為“伽瑪?shù)丁薄＝?jīng)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療不僅可以實(shí)現(xiàn)精確定位、精確計劃和精確治療，而且具備較高的安全性，對人體正常組織的損傷極小，尤其適合無法耐受手術(shù)治療的患者。本研究為驗(yàn)證該放療方案的臨床應(yīng)用價值，對鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治的61 例給予伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療患者展開研究，探討該治療方式對患者近期療效和遠(yuǎn)期預(yù)后情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院2010年6月至2017年6月收治的121 例早期非小細(xì)胞肺癌患者，根據(jù)治療方式不同分為對照組和研究組，其中對照組患者60 例，其中男性35 例，女性25 例；年齡47～74 歲，平均(61.96±4.20) 歲；腫瘤直徑1～7 cm，平均(3.69±0.72)cm；卡式評分70～90 分，平均(80.64±5.36) 分；根據(jù)發(fā)病位置顯示：左肺34 例、右肺26 例；病理類型顯示：鱗癌32例、腺癌28 例；腫瘤分期顯示：Ia 11 例、Ib 8 例、Ⅱa 11 例、Ⅱb 30 例；病變部位顯示：中央型26 例、周圍型34 例；癌細(xì)胞分化程度顯示：32 例鱗癌患者中低分化型11 例、中分化型9 例、高分化型12 例，28 例腺癌患者中低分化型9 例、中分化型8 例、高分化型11例。研究組患者61 例，其中男性36 例，女性25 例；年齡48～75 歲，平均(62.01±4.33) 歲；腫瘤直徑1～7 cm，平均(3.71±0.75)cm；卡式評分70～90 分，平均(80.71±5.44)分；根據(jù)發(fā)病位置顯示：左肺37 例、右肺24 例；病理類型顯示：鱗癌32 例、腺癌29 例；腫瘤分期顯示：Ia 10 例、Ib 8 例、Ⅱa 12 例、Ⅱb 31 例；病變部位顯示：中央型28 例、周圍型33 例；癌細(xì)胞分化程度顯示：32 例鱗癌患者中低分化型10 例、中分化型9 例、高分化型13 例，29 例腺癌患者中低分化型9 例、中分化型8 例、高分化型12 例。兩組患者資料經(jīng)對比提示差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，有分組比較價值。所有患者均對本研究知情同意，本研究的開展已獲得本院倫理委員會的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 經(jīng)相關(guān)檢查證實(shí)為非小細(xì)胞肺癌；(2) 按國際抗癌聯(lián)盟(UICC) 肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)第八版分期中的第I期和第Ⅱ期；(3)年齡≥18 歲；(4) 無放射治療禁忌癥；(5)首次進(jìn)行放射治療的患者；(6)所有患者均給予伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 放療前已開展化療、手術(shù)等其他抗腫瘤治療方案；(2) 按國際抗癌聯(lián)盟(UICC) 肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)第八版分期中的第Ⅲ期和第IV 期；(3) 白細(xì)胞水平和血小板水平低下的患者；(4)卡氏評分＜70 分；(5)中途失聯(lián)失訪的患者；(6) 臨床資料不完整者。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)放射治療，選用Philips Pinnacle 39.0 計劃系統(tǒng)對患者進(jìn)行靶區(qū)勾畫，利用胸部CT 顯示患者的病灶區(qū)域，在大體靶體積(GTV) 的基礎(chǔ)上勾畫臨床靶體積(CTV)，根據(jù)患者的病理類型進(jìn)行外放，其中鱗癌向外延伸0.6 cm、腺癌向外延伸0.8 cm，被病灶侵犯的淋巴結(jié)則向外延伸0.5 cm，且結(jié)合擺位的差異、內(nèi)臟和呼吸活動情況繼續(xù)在CTV 的基礎(chǔ)上向外延伸1～2 cm 形成計劃靶體積(PTV)，給予常規(guī)劑量照射，1.8～2 Gy/次，照射5 次/周，放療至45～46 Gy 縮野，GTV 增量照射至總劑量60～65 Gy。

研究組患者均給予伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療，設(shè)備選用深圳奧沃國際科技發(fā)展有限公司立體定向伽瑪射線全身治療系統(tǒng)(型號：OUR-QGD/B) 和荷蘭飛利浦公司16 排螺旋CT(型號：BRILLIANCE)。醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者取仰臥位進(jìn)行放療定位，雙手交叉置于頭頂，于定位架下設(shè)置體表標(biāo)記點(diǎn)，測量X 軸、Z 軸及Y 軸上的坐標(biāo)值，其中X 軸和Z 軸在重復(fù)擺位方向上與定位值不允許誤差，Y 軸的誤差則需＜0.3 cm。于平靜狀態(tài)時利用16 層螺旋CT 進(jìn)行增強(qiáng)掃描，掃描層厚為0.5 cm。隨后將掃描得到的圖像資料經(jīng)過PACS 網(wǎng)絡(luò)傳輸系統(tǒng)傳輸至治療計劃系統(tǒng)進(jìn)行圖像拼接重建，進(jìn)而精確勾畫靶區(qū)，其中肺內(nèi)病灶在肺窗處勾畫靶區(qū)，縱膈或肺門病灶在縱隔窗勾畫靶區(qū)，最后對雙側(cè)肺組織、心臟、脊髓和食管等危及器官進(jìn)行勾畫。勾畫完成后進(jìn)行伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療，治療計劃的制定需結(jié)合病灶大小，準(zhǔn)直器宜選擇1～3號不同大小，優(yōu)化調(diào)整劑量分布情況；參考個體差異的不同給予不同的分割方式，以70%～90% 等劑量線為處方劑量線，處方劑量為42～50 Gy。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

參考實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST) 評價兩組患者的近期療效，以所有病灶完全消失，且至少維持4 周代表完全緩解(CR)；以病灶最大垂徑和最大徑垂直直徑的乘積較治療開始前縮小≥50%，且維持4 周代表部分緩解(PR)；以最大垂徑和最大徑垂直直徑乘積增大超過25% 或出現(xiàn)新的病灶代表疾病進(jìn)展(PD)；以介于疾病進(jìn)展和部分緩解之間的情況代表疾病穩(wěn)定(SD)，有效率=(CR 人數(shù)+PR 人數(shù))/ 總?cè)藬?shù)×100%，局部控制率=(CR 人數(shù)+PR 人數(shù)+SD 人數(shù)))/ 總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療結(jié)束3 個月后的有效率和局部控制率。記錄兩組患者放射治療期間毒副反應(yīng)發(fā)生情況，統(tǒng)計毒副反應(yīng)發(fā)生率。對研究組患者開展為期5年的隨訪，比較隨訪第3年和第5年不同臨床分期患者的生存率。比較研究組不同臨床分期、不同病理類型和不同分化程度患者的有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組近期療效比較

研究組治療有效率(81.97%) 和局部控制率為(95.08%) 均高于對照組(55.00%) 和(73.33%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組近期療效比較[n(%)]

2.2 兩組放療副反應(yīng)情況比較

研究組放療副反應(yīng)發(fā)生率(11.48%) 低于對照組(26.67%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組放療副反應(yīng)情況比較[n(%)]

2.3 研究組不同臨床分期患者有效率比較

不同臨床分期患者治療有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。見表3。

表3 研究組不同臨床分期患者有效率比較[n(%)]

2.4 研究組不同分化程度鱗癌患者有效率比較

高分化鱗癌患者治療有效率(92.31%) 高于中低分化鱗癌患者(73.68%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 研究組不同分化程度鱗癌患者有效率比較[n(%)]

2.5 研究組不同分化程度腺癌患者有效率比較

高分化腺癌患者有效率(100.00%) 高于中低分化腺癌患者(70.59%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表5。

表5 研究組不同分化程度腺癌患者有效率比較[n(%)]

2.6 不同臨床分期患者隨訪生存率比較

I期隨后第3年和第5年的生存率雖均高于Ⅱ期患者，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。見表6。

表6 不同臨床分期患者隨訪生存率比較[n(%)]

3 討 論

非小細(xì)胞肺癌是臨床最常見的肺癌類型，與小細(xì)胞肺癌相比該癌惡性程度較低，盡早給予有患者效的治療在改善其預(yù)后和生存情況方面效果顯著。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近八成以上非小細(xì)胞肺癌患者選擇放射治療，而選擇手術(shù)完全切除者不足兩成，但既往的放療效果并不理想，治療失敗的主要原因與遠(yuǎn)期和局部未控制有著密切的聯(lián)系，而且多項(xiàng)研究表明，二者之間存在密切的聯(lián)系，因此提高局部控制率是提高生存率的關(guān)鍵。

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，一定限度內(nèi)的放射劑量可以顯著增加腫瘤的殺滅率，但是正常的肺組織及周圍食管、心臟等臟器存在一定放射耐受性，而常規(guī)分割放療所形成的局部劑量較低，進(jìn)而難以發(fā)揮理想的治療效果。對此，若單純增加放療劑量不僅無法達(dá)到理想的治療效果，還會增加并發(fā)癥的發(fā)生。有研究表明，針對非小細(xì)胞肺癌患者的放射劑量由50～60 Gy 增加至60 Gy 以上，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險則會增加5.6%，因此改進(jìn)放射技術(shù)成為提高治療效果的重要手段。而經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，I期隨后第3年生存率(100.00%) 和第5年的生存率(88.87%)雖均高于Ⅱ期患者(97.67%，81.39%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，并且不同臨床分期和不同病理分型患者治療有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。由此表明，伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療對于不同臨床分期和不同病理分型的早期非小細(xì)胞肺癌患者均有良好的治療效果。

目前，國內(nèi)外較為推崇的放療技術(shù)包括立體定向放療、調(diào)強(qiáng)放療、三維適形放療等，其中伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療是一種基于幾何立體聚集原理的放療技術(shù)，將能量相對較低，呈扇面分布的多個鈷源產(chǎn)生的多束伽瑪射線分別沿著各自固定的軸線旋轉(zhuǎn)聚焦，形成以焦點(diǎn)處為頂點(diǎn)旋轉(zhuǎn)圓錐面，其中焦點(diǎn)處的劑量最高，故而在治療時將病灶置于焦點(diǎn)處可以接收到最大劑量的輻射，而病灶周圍正常組織接收到的照射劑量相對偏低，有效提高治療的增益比。對此，本研究結(jié)果證實(shí)，研究組治療有效率(81.97%) 和局部控制率(95.08%) 均高于對照組(55.00%，73.33%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，推測其原因可能還與腫瘤直徑較小有關(guān)。有研究認(rèn)為，在腫瘤體積過大的情況下，放療期間需要擬合的靶點(diǎn)較多，射線束容易發(fā)生重疊，靶區(qū)外的劑量線下降不夠陡峭，為保護(hù)正常組織腫瘤的照射劑量相對較低；故而對于體積較小的病灶，伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療的適用性更高，可以有效凸顯其劑量分布優(yōu)勢，保障患者的臨床治療效果。除此以外，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組高分化鱗癌患者治療有效率(92.31%)高于中低分化鱗癌患者(73.68%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，高分化腺癌患者有效率(100.00%) 高于中低分化腺癌患者(70.59%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，推測其原因可能高分化癌癥患者惡性程度較低有關(guān)。而本研究中，研究組放療副反應(yīng)發(fā)生率(11.48%) 低于對照組(26.67%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。由此推論，伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療早期非小細(xì)胞肺癌患者具有較高的安全性。有觀點(diǎn)認(rèn)為，大劑量分割是導(dǎo)致癌癥患者放射性損傷發(fā)生的主要原因。此觀點(diǎn)主要是指在傳統(tǒng)的放療技術(shù)下，采用兩野或三野進(jìn)行照射，照射內(nèi)的正常肺組織所承受分割劑量過大，無形之中增加晚期放射性損傷的風(fēng)險。而伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療則將高劑量區(qū)集中在靶區(qū)，靶區(qū)以外的劑量銳減，使得除病灶以外的正常肺組織只受到瞬間的低劑量照射，單次分割劑量更是極低，進(jìn)而有效減少副反應(yīng)的發(fā)生，保障患者治療的安全性。

綜上所述，伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療可以在提高早期小細(xì)胞肺癌患者近期治療效果的同時也有助于提高患者的遠(yuǎn)期生存率，減少放療期間副反應(yīng)的發(fā)生，放療安全性較高，值得應(yīng)用。