胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療Stanford B型主動脈夾層的療效觀察

李方旭，侯建永

(河南省胸科醫(yī)院 心血管外科，河南 鄭州 450000)

主動脈夾層(AD) 是心血管外科的危重疾病，主要由高血壓、動脈粥樣硬化、主動脈瘤等因素誘發(fā)，患者血管中膜分離，在主動脈內(nèi)形成真、假兩腔，而Stanford B 型主動脈夾層(TBAD)是AD 的常見類型之一，其病變范圍始于降主動脈，尚未累及升主動脈。臨床上用于治療TBAD 的方法包括保守治療、開放性外科手術(shù)、胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(TEVAR) 等，藥物保守治療可控制患者血壓、心臟射血速度，但無法減少或消除假腔，假腔仍會繼續(xù)增大，存在破裂風(fēng)險；開放性外科手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，部分患者難以耐受。TEVAR 屬于介入治療，具有較好的微創(chuàng)性，可利用覆膜支架將患者主動脈破裂口封閉，阻止其血液繼續(xù)流入假腔，并使假腔內(nèi)的血栓逐漸吸收、機化，改善病變主動脈的結(jié)構(gòu)及功能。本研究通過對2019年12月至2020年7月河南省胸科醫(yī)院收治的79 例TBAD 患者進行分析，旨在探討TEVAR 治療的臨床效果，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南省胸科醫(yī)院2019年12月至2020年7月收治的共計79 例TBAD 患者作為研究對象，其中男性65 例，女性14 例；年齡29～89 歲，平均(55.27±14.13)歲；住院天數(shù)4～46 d，平均(23.48±5.03)d。本研究經(jīng)過河南省胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 均符合《主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識》中關(guān)于TBAD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合TEVAR 相關(guān)手術(shù)指征；(2)神志清醒，溝通能力正常；(3)生命體征相對穩(wěn)定；(4) 患者均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 合并心、肺、肝、腎等臟器功能不全者；(2) 外傷性主動脈斷裂傷等主動脈疾病者；(3)合并惡性腫瘤、凝血功能障礙、結(jié)核病、免疫系統(tǒng)疾病者；(4) 無法耐受手術(shù)或存在TEVAR 禁忌證者；(5) 婦女處于妊娠期或哺乳期。

1.3 方法

所有患者均給予TEVAR 治療，使患者取平臥位，行靜脈全身麻醉，氣管插管后連接呼吸機，常規(guī)消毒鋪巾；對左側(cè)橈(肱) 動脈進行穿刺，留置血管鞘，常規(guī)肝素化后，對主動脈進行數(shù)字減影血管造影(DSA)，觀察患者主動脈破口位置、病變范圍、真腔及假腔大小、破口數(shù)量等，對左鎖骨下動脈開口進行標(biāo)記，測量其與近端破口的距離，必要時行體外開窗術(shù)，選擇合適型號的覆膜支架；分離右側(cè)或左側(cè)股動脈作為介入路徑，上下套管，行穿刺操作并置入血管鞘，經(jīng)鞘管導(dǎo)入泥鰍導(dǎo)絲和豬尾導(dǎo)管，直至升主動脈，通過豬尾導(dǎo)管置入超硬導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管，將覆膜支架引入并精準(zhǔn)定位，將患者收縮壓控制在80～100 mmHg，使覆膜支架快速釋放，對原發(fā)破口進行封堵；再次利用DSA 檢查覆膜支架膨脹情況，確定原發(fā)破口完全封堵、無內(nèi)漏，同時確保主動脈及各分支血供良好；確定無誤后，退出血管鞘和導(dǎo)絲，縫合股動脈切口，加壓包扎穿刺點。

1.4 觀察指標(biāo)

(1) 主動脈真腔最大徑：分別于術(shù)前、術(shù)后采用計算機斷層血管造影(CTA)，行全程主動脈檢查，選取氣管分叉平面的主動脈橫斷面，測量真腔最大徑。(2)免疫細胞水平：分別于術(shù)前、術(shù)后7 d 抽取患者空腹靜脈血3 mL，使用全自動血細胞分析儀檢測白細胞百分比(WBC)、中性粒細胞百分比(N)、淋巴細胞百分比(Lym)。(3)預(yù)后情況：分析患者30 d 內(nèi)死亡率。(4)并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計患者I～Ⅳ型內(nèi)漏的發(fā)生情況，I型：自體血管與支架管腔近端或者遠端之間有間隙，或者重疊放置的支架出現(xiàn)間隙，血流進入瘤腔；Ⅱ型：被封閉隔絕的瘤體上側(cè)支動脈分支中有血液持續(xù)返流入瘤腔；Ⅲ型：支架血管覆膜纖維出現(xiàn)斷裂，或者移植物模塊之間脫節(jié)導(dǎo)致血液進入瘤腔；Ⅳ型：支架血管血管壁篩孔明顯過大，血液不斷滲入瘤腔。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后主動脈真腔最大徑比較

與術(shù)前相比，術(shù)后主動脈真腔最大徑更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后主動脈真腔最大徑比較(±s) 單位：mm

2.2 手術(shù)前后免疫細胞水平比較

與術(shù)前比較，術(shù)后WBC、N 更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，Lym 更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前后免疫細胞水平比較(±s)

2.3 預(yù)后情況

79 例患者中，無30 d 內(nèi)死亡病例，30 d 內(nèi)死亡率為0.00%。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

79 例患者中，發(fā)生I 型內(nèi)漏4 例，Ⅱ型內(nèi)漏1 例，IV 型內(nèi)漏1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.59%(6/79)。

3 討 論

TBAD 具有起病急、病勢兇險、病情進展快、死亡率高等特點，是危重心血管疾病，以胸、背、腹部劇烈疼痛為主要臨床表現(xiàn)。該病在50 歲左右的人群中較為多見，患者主動脈內(nèi)膜出現(xiàn)破口，加之受到血流沖擊影響，血管中膜分離，血液從破口處流入，形成假腔，對主動脈正常結(jié)構(gòu)造成破壞，還容易影響患者心臟功能，引起心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥。近年來，受到高血壓、動脈粥樣硬化等因素影響，人們TBAD 發(fā)病率呈逐年上升趨勢，所以選擇合理、有效、安全性高的治療方法十分必要。

對于病情穩(wěn)定的TBAD 患者，臨床多采取保守治療方式，利用藥物控制患者血壓和最大左心室射血速度，避免血流對主動脈內(nèi)膜破口產(chǎn)生持續(xù)高速、高壓沖擊，延緩患者的病情發(fā)展速度，但保守治療無法消除假腔，患者仍面臨著假腔長期殘留、擴大等問題。開放性外科手術(shù)通過置換主動脈達成治療目的，使用假體置換患者病變的降主動脈，從而恢復(fù)主動脈正常血流，改善患者病情，但該種治療方式對患者身體造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，患者預(yù)后情況較差，手術(shù)整體安全性不高。

TEVAR 主要利用腔內(nèi)介入技術(shù)，通過置入覆膜支架來封閉主動脈內(nèi)膜破口，避免血液繼續(xù)流入假腔，縮小假腔容積并降低腔內(nèi)壓力，假腔內(nèi)殘留的血液會形成血栓，逐漸被周圍組織機化吸收，真腔直徑得以充分?jǐn)U張，從而實現(xiàn)主動脈重塑。該術(shù)式創(chuàng)傷小、操作簡便，且手術(shù)全程在DSA 引導(dǎo)下進行，能夠幫助醫(yī)師更精準(zhǔn)地置入支架，提高治療效果。TEVAR 能夠促進主動脈血流恢復(fù)，改善主動脈分支受累情況，解決臟器、肢體等部位血液灌注不良的問題，使患者身體狀況得到進一步改善，獲得良好預(yù)后結(jié)局。但要注意的是，在使用覆膜支架時，必須結(jié)合患者實際情況選擇型號，若支架直徑過大，可能損傷患者主動脈遠端內(nèi)膜，反而加重患者病情；若支架直徑過小，則難以有效封閉破口，血液仍可流入假腔，影響手術(shù)療效。本研究結(jié)果中，術(shù)后主動脈真腔最大徑(29.44±4.69)mm 與術(shù)前(27.60±3.48)mm 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。究其原因，TEVAR 能夠利用覆膜支架封堵原發(fā)破口，使假腔內(nèi)的血流速度變緩、血流量減少，從而縮小假腔容積，改善主動脈結(jié)構(gòu)，恢復(fù)主動脈內(nèi)膜連續(xù)性，促進主動脈真腔充分?jǐn)U張，增加主動脈真腔最大直徑。

WBC 是構(gòu)成人體免疫系統(tǒng)的重要部分，具有活躍移動能力，能夠在血管內(nèi)、外遷移，殺病原微生物，吞噬壞死組織碎片，還可參與機體炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)調(diào)控；N 來源于骨髓，是一種非特異性免疫細胞，具有較強的趨化作用，能夠吞噬并殺滅病菌，當(dāng)機體內(nèi)存在組織損傷或炎癥反應(yīng)時，N 會呈現(xiàn)顯著增多趨勢；Lym 主要存在于淋巴液內(nèi)，在免疫應(yīng)答反應(yīng)中發(fā)揮著核心作用，能夠參與免疫調(diào)節(jié)，改善機體免疫功能；TBAD 患者的主動脈內(nèi)膜出現(xiàn)破口，血管壁組織受損嚴(yán)重，可誘發(fā)機體炎癥應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致免疫細胞水平紊亂。本研究中，術(shù)后WBC、N 與術(shù)前比較更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，Lym 更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。究其原因，TEVAR 能夠有效重建動脈管腔，阻止血液流入假腔，促進假腔內(nèi)的血栓吸收、機化，主動脈血流恢復(fù)正常，使受損的主動脈內(nèi)膜得以修復(fù)，進而減輕血管壁組織損傷引起的炎癥反應(yīng)，避免其對機體免疫功能產(chǎn)生不良刺激，有效調(diào)節(jié)免疫細胞水平。

姜海軍在其研究中對38 例TBAD 患者進行藥物保守治療，30 d 內(nèi)死亡2 例，死亡率為5.26%，住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥4 例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.53%。而本研究結(jié)果顯示，79 例患者中，30 d 內(nèi)死亡0 例(死亡率0.00%)，住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥6 例(并發(fā)癥發(fā)生率7.59%)，上述數(shù)據(jù)提示接受TEVAR 治療的TBAD 患者預(yù)后情況更好，且TEVAR 治療與藥物保守治療的安全性相當(dāng)。究其原因，TEVAR 能夠及時關(guān)閉主動脈假腔，避免假腔繼續(xù)增大或長期殘留，降低動脈瘤樣病變、動脈破裂等不良事件的發(fā)生風(fēng)險，保護患者生命安全，改善預(yù)后情況，且TEVAR 具有微創(chuàng)優(yōu)勢，在術(shù)中根據(jù)患者實際情況選擇覆膜支架型號，能夠避免支架直徑過大撕裂主動脈內(nèi)膜，減少內(nèi)漏的發(fā)生，獲得與藥物保守治療相當(dāng)?shù)陌踩浴?/p>

綜上所述，TEVAR 治療TBAD 患者，可增加主動脈真腔最大徑，對患者免疫細胞水平有明顯調(diào)節(jié)作用，能夠改善預(yù)后情況，具有較高的安全性值得應(yīng)用。