子宮分割性平滑肌瘤一例并文獻復習

劉帥，劉君，張紅凱，朱梅

子宮分割性平滑肌瘤是2014年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）女性生殖器官腫瘤組織學分類中罕見的良性平滑肌瘤[1]，是生長方式變異型子宮平滑肌瘤之一，當伴有子宮外延伸，充血、水腫明顯時，類似胎盤組織，又被稱作子宮絨毛葉狀分割性平滑肌瘤（cotyledonoid dissecting leiomyoma of the uterus，CDLU）[2]。因其外觀呈葡萄狀，1975年David等[3]將其描述為“葡萄樣子宮肌瘤”。1996年Roth等[4]對Sternberg收集的病例進行整理并報道，故又稱為Sternberg瘤。雖然外觀似肉瘤樣伸展表現(xiàn)，極易被誤診為惡性或有惡性潛能的腫瘤，但是子宮分割性平滑肌瘤組織學和臨床表現(xiàn)均呈良性特征。首選手術(shù)治療，既往文獻報道病例均提示術(shù)后預后良好，無復發(fā)和轉(zhuǎn)移[5]。認識其特殊的生長方式，結(jié)合盆腔超聲（B超）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）明確腫物內(nèi)部特征及周圍毗鄰臟器關(guān)系，可避免誤診甚至過度治療[6]。該病主要根據(jù)術(shù)后病理組織學檢查診斷，免疫組織化學檢查進一步證實確診。回顧首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院（我院）婦科收治的1例子宮分割性平滑肌瘤患者資料，分析其臨床特點、影像學表現(xiàn)、術(shù)中所見及術(shù)后病理，總結(jié)其特點，以期為臨床提供更多的參考。

1 病例報告

患者 女，55歲，孕2產(chǎn)1，因發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤7年，月經(jīng)量增多4個月，肌瘤增大1個月，于2022年1月17日收入我院。既往月經(jīng)欠規(guī)律，14歲初潮，經(jīng)期6 d，月經(jīng)周期1～3個月，量中，有血塊，無痛經(jīng)。前次月經(jīng)2021年12月12日，末次月經(jīng)2022年1月9日。7年前體檢發(fā)現(xiàn)子宮多發(fā)肌瘤，遂每半年至1年定期復查盆腔B超，子宮及肌瘤大小較穩(wěn)定，未治療。在復查期間，2020年3月10日于我院查盆腔B超示：子宮大小9.2 cm×10.9 cm×6.9 cm，最大肌瘤大小約8.3 cm×5.8 cm。2020年3月12日查腫瘤標志物示：糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）為4.7 U/mL，CA153為4.9 U/mL，癌胚抗原為0.45 ng/mL，甲胎蛋白為0.9 ng/mL，均在正常范圍內(nèi)。2021年10月開始月經(jīng)量較前增多約50%。2021年10月20日查月經(jīng)期第3天性激素示：卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）11.51 U/L，黃體生成素（luteinizing hormone，LH）3.43 U/L，雌二醇（estradiol，E2）58.46 pmol/L。2021年10月30日查人乳頭瘤病毒為陰性；婦科液基薄層細胞學檢查診斷為輕度炎癥。2021年12月24日MRI檢查示：子宮體積增大，外形不規(guī)則，局部隆起，其內(nèi)信號不均，可見多發(fā)大小不一類圓形混雜信號區(qū)，較大者位于子宮左后壁，大小約8.7 cm×8.4 cm×7.3 cm，與子宮肌層相比，T1WI為等/略低信號，T2WI為低信號，DWI/ADC可見彌散受限，提示子宮多發(fā)肌瘤，見圖1。因月經(jīng)量多3個月，2021年12月29日患者于我院婦科行宮腔鏡檢查+分段診刮術(shù)，術(shù)中宮腔形態(tài)正常，子宮內(nèi)膜不厚，分布均勻，局部點狀充血，未見息肉及黏膜下肌瘤，未見異常血管，雙側(cè)輸卵管開口對稱可見。術(shù)后病理為增殖期子宮內(nèi)膜。2022年1月7日盆腔B超示：子宮大小10.8 cm×11.8 cm×8.9 cm，最大肌瘤8.2 cm×9.2 cm×6.9 cm，其內(nèi)血流豐富，較前增大，見圖2。

圖1 2021年12月24日盆腔MRI圖像

圖2 2022年1月7日盆腔B超圖像

入院查體：無陰道出血，帶下量多，色白，無異味及陰癢，無頭暈頭痛。血常規(guī)示：血紅蛋白139 g/L。婦科檢查示：外陰已婚型，陰道暢，陰道前后壁輕度膨出，宮頸光，輕度肥大，無搖舉痛，子宮前位，增大如孕12周，質(zhì)硬，活動可，無壓痛，雙側(cè)附件未及異常。初步診斷子宮平滑肌瘤，建議行全子宮+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，與患者及家屬充分溝通交流后，患者及家屬表示即使病理為惡性病變或術(shù)后復發(fā)，仍堅決要求保留子宮，2022年1月19日行經(jīng)腹子宮肌瘤剔除+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)中見：子宮不規(guī)則增大如孕12周大小，表面凹凸不平，漿膜面光滑，無粘連，血管分布豐富且怒張，左后壁可及一直徑約8 cm凸起，整體凸向闊韌帶，子宮前壁壁間可及一直徑約7 cm瘤體，雙側(cè)輸卵管表面充血，雙側(cè)卵巢偏小，外觀正常。剔除瘤體時發(fā)現(xiàn)無明顯包膜，邊界不清，切面暗紅，質(zhì)地硬脆，術(shù)中出血300 mL，手術(shù)醫(yī)師考慮子宮腺肌病可能。術(shù)后大體標本切面顏色偏灰黃，結(jié)構(gòu)混亂，見圖3。術(shù)后病理示：分化良好的平滑肌細胞呈編織狀或漩渦樣排列，形成大小不等結(jié)節(jié)，向周圍正常肌層內(nèi)不規(guī)則生長，結(jié)節(jié)周圍間質(zhì)水腫，見薄壁血管，見圖4。經(jīng)我院和中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院病理專家會診診斷為子宮分割性平滑肌瘤。免疫組織化學檢查示：平滑肌肌動蛋白（smooth muscle actin，SMA，+），CD117（+），結(jié)蛋白（Desmin，弱+），CD（-），黑色素瘤相關(guān)抗原HMB-45（-），Ki-67增殖指數(shù)＜1%。術(shù)后患者恢復及腹壁切口愈合良好，2022年1月26日傷口拆線后出院。術(shù)后隨訪：規(guī)律行經(jīng)，經(jīng)量中等。2022年2月24日（術(shù)后第36天）盆腔B超示：子宮大小10.7 cm×8.1 cm×6.6 cm，后壁似可見低回聲0.8 cm×0.6 cm，未見血流。2022年3月12日（月經(jīng)第3天）查性激素水平示：FSH 4.58 U/L，LH 2.45 U/L，E2120.49 pmol/L。末次隨訪時間為2022年5月20日，前次月經(jīng)2022年4月7日，末次月經(jīng)2022年5月3日，經(jīng)量中等，無不適，囑患者定期復查。

圖3 子宮分割性平滑肌瘤術(shù)后大體標本

圖4 子宮分割性平滑肌瘤術(shù)后病理圖（HE×200）

2 討論

子宮平滑肌瘤是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，屬于婦科常見病、多發(fā)病，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，某些特殊類型的子宮平滑肌瘤逐漸被發(fā)現(xiàn)，盡管顯微鏡下組織形態(tài)學具有顯著特征或是生物學行為不同于普通的平滑肌瘤，但均屬良性腫瘤[7]。某些特殊類型的子宮平滑肌瘤發(fā)病率低，生長方式獨特，組織學形態(tài)特殊，需要術(shù)后病理確診，在術(shù)前及術(shù)中易誤診為惡性腫瘤使手術(shù)范圍擴大，過度治療增加患者心理負擔，降低治療針對性與整體臨床療效。CDLU是有典型形態(tài)特征的極罕見的子宮平滑肌瘤，在子宮肌壁內(nèi)呈現(xiàn)無邊界的擴展性生長方式，即使生長邊界不清，但局限于一定的范圍，且細胞形態(tài)良好。僅累及子宮肌壁間的又稱為子宮分割性平滑肌瘤[8]。目前國內(nèi)外文獻報道不多。因其類型少見且形狀不規(guī)則，易被誤診為子宮肉瘤[9]。

2.1 臨床特征最常見的臨床癥狀是子宮異常出血及盆腔包塊，相比普通的子宮平滑肌瘤，子宮分割性平滑肌瘤患者的年齡分布更為廣泛，可發(fā)生于23～73歲女性，腫瘤體積更大，范圍4～34 cm，常位于漿膜下并向闊韌帶方向延伸、生長，部分患者因子宮脫垂、不孕、壓力性尿失禁、尿潴留和直腸出血等原因就診時被發(fā)現(xiàn)[10-11]。Lenz等[12]報道絕經(jīng)后患者因慢性盆腔痛及腎功能衰竭就診，發(fā)現(xiàn)盆腔腫物侵犯輸尿管及膀胱導致腎功能衰竭進行手術(shù)，術(shù)后證實為子宮分割性平滑肌瘤。還有研究報道產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)1個月后因月經(jīng)過多和腹痛就診，考慮胎盤植入行子宮切除，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)為子宮分割性平滑肌瘤[13]。超聲影像學根據(jù)腫瘤累及范圍是否突破子宮漿膜層將子宮分割性平滑肌瘤分為2類[14]：①子宮分割性平滑肌瘤型，腫物局限于子宮肌壁間，瘤體邊界呈現(xiàn)分割樣改變，僅累及子宮肌壁，聲像圖顯示腫物內(nèi)部呈高低相間的非均質(zhì)回聲；②子宮小葉樣分割性平滑肌瘤型（經(jīng)典型），子宮肌壁間瘤體部分呈分割樣，子宮外生部分瘤體呈胎盤分葉狀，聲像圖呈低回聲，2種類型腫物的血流均豐富。盆腔MRI可能缺乏特異性[15]。本例患者為圍絕經(jīng)期女性，定期監(jiān)測子宮及肌瘤逐漸增大，發(fā)病前1年子宮及肌瘤大小相對穩(wěn)定，入院前4個月開始月經(jīng)量增多，宮腔鏡檢查無子宮內(nèi)膜病變，盆腔MRI及B超均提示子宮平滑肌瘤，較前增大1個月，術(shù)中剔除瘤體時無明顯包膜，邊界不清，與普通平滑肌瘤有異。術(shù)后仔細回顧盆腔MRI顯示肌瘤內(nèi)信號較混亂，盆腔B超肌瘤內(nèi)血流豐富。

2.2 診斷與鑒別診斷該病診斷需要術(shù)后病理證實。雖然細胞形態(tài)與普通的子宮平滑肌瘤相比無差異，但有其自身的組織結(jié)構(gòu)特點，由子宮壁內(nèi)外兩部分組成。具有向外及向內(nèi)生長的特性，向外生長部分多位于宮體的外側(cè)闊韌帶周圍，外觀類似胎盤小葉，向內(nèi)生長部分與子宮肌壁間無明顯分界，呈局限性、不規(guī)則擴展[16]。本病例屬于后者。鏡下表現(xiàn)為典型的平滑肌分化，無明顯的非典型性細胞，基質(zhì)水腫明顯，未見核分裂象，缺乏凝固性壞死[17]。免疫組織化學檢查SMA、肌動蛋白（Actin）、Desmin、孕激素受體（PR）、雌激素受體（ER）均陽性，CD34（血管+）、CD117、CD10、HMB-45、細胞角蛋白（epithelial membrance antigen，CK）均陰性，Ki-67增殖指數(shù)＜1%。臨床中需與子宮平滑肌肉瘤相鑒別，后者缺乏典型的臨床表現(xiàn)，會出現(xiàn)腹部包塊、腹痛、陰道不規(guī)則出血等，與子宮分割性平滑肌瘤存在相似性。彩色超聲可見腫瘤回聲紊亂，內(nèi)部及表面血流較多，血流阻力較低。CA125敏感度高，但特異度較差。病灶呈黃色或紅色的均勻結(jié)構(gòu)，豆渣樣或魚肉狀，無旋渦狀編織樣結(jié)構(gòu)。鏡下見細胞形態(tài)各異、大小不一，凝固性壞死，細胞異型性，排列紊亂，旋渦狀排列消失，細胞核的非典型性和核質(zhì)比增加，每10個高倍視野的核分裂象＞10個[18-20]。

2.3 治療目前首選手術(shù)治療，主要術(shù)式有全子宮切除術(shù)、全子宮及一側(cè)附件切除術(shù)、全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)和肌瘤剔除術(shù)。既往文獻報道無生育要求的全子宮切除術(shù)患者均預后良好，無復發(fā)和轉(zhuǎn)移。本病例術(shù)前檢查盆腔B超、MRI均提示子宮平滑肌瘤，術(shù)中術(shù)者曾考慮子宮腺肌病可能，但因患者保留子宮和卵巢的意愿強烈，所以采取了子宮肌瘤剔除加雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。手術(shù)中剔除瘤體困難，術(shù)后子宮收縮一度欠佳，出血較多。

綜上，術(shù)前檢查和診斷需提高對罕見子宮肌瘤類型的評估。本例患者術(shù)后隨診，恢復良好，規(guī)律行經(jīng)且經(jīng)量正常，子宮較前縮小，在保證醫(yī)療安全、充分理解認知及知情同意下，滿足了患者的意愿，保護了患者的卵巢功能并保留了子宮，使患者的手術(shù)獲益最大化。但是，本病例為圍絕經(jīng)期女性行肌瘤剔除術(shù)，臨床少見，有遠期觀察價值，囑患者密切隨訪，定期復查。另外，本例患者卵巢功能明顯高于同齡人，是否與卵巢功能活躍相關(guān)還需后續(xù)研究確定。