2型糖尿病患者并發(fā)大血管病變的影響因素分析

王迪文，胡飛，周路路，查秀婧，鄭德祿，李娟，王艷秋

近年來，糖尿病在我國的患病率呈上升趨勢，其并發(fā)癥涉及人體多個組織器官，致殘、致死率高[1]。糖尿病引起的慢性并發(fā)癥往往很難逆轉(zhuǎn)，早期預(yù)防、早期診斷對其預(yù)后至關(guān)重要。血糖監(jiān)測是了解糖尿病患者血糖控制情況的重要手段，為了減輕患者血糖監(jiān)測的痛苦，持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(continuous glucose monitoring,CGM)技術(shù)在住院患者的血糖調(diào)控過程中得到越來越廣泛的應(yīng)用和重視。最新版的《中國2型糖尿病防治指南》[2]及2019年《葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間國際共識》[3]均強(qiáng)調(diào)了葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間(time in range, TIR)的價值，目前臨床提及的TIR多指血糖在目標(biāo)范圍內(nèi)(多為3.9～10.0 mmol/L)的時間百分比。有多項研究[4-7]發(fā)現(xiàn)TIR與糖尿病性腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病及妊娠期糖尿病患者的妊娠結(jié)局顯著相關(guān)。但針對TIR與糖尿病大血管病的研究相對較少，本研究旨在探究TIR與2型糖尿病患者大血管病變的相關(guān)性，為早期預(yù)判糖尿病患者的心血管風(fēng)險提供診斷思路。

1 對象與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2020年1月—12月蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的2型糖尿病患者78例為研究對象，研究對象治療期間均佩戴持續(xù)葡萄糖監(jiān)測儀器。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)符合第九版內(nèi)科學(xué)中2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)近3個月降糖方案穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷、乳酸性酸中毒、糖尿病高滲高血糖狀態(tài)等糖尿病急性并發(fā)癥；(2)近1月有嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激因素的患者；(3)合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能損壞、精神疾患的患者；(4)惡病質(zhì)或存在進(jìn)食障礙的患者。根據(jù)是否合并大血管病變分為大血管病變組(50例)和對照組(28例)，大血管病變組診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往或本次住院期間經(jīng)CT或磁共振檢查有腦卒中者；(2)既往或本次住院期間有冠狀動脈粥樣硬化或有明確冠心病史者；(3)既往或本次住院期間血管彩超檢查提示下肢或頸動脈粥樣硬化或伴斑塊形成者。無上述大血管病變證據(jù)者為對照組。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 記錄入組患者身高、體重、年齡、性別、病程、高血壓病史、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及近3個月內(nèi) HbA1c數(shù)據(jù)；以入院后連續(xù)3天晨9點(diǎn)水銀血壓計測得血壓平均值為收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)；體質(zhì)量指數(shù)( BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。

1.2.2 動態(tài)血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)收集 入院后患者佩戴雷蘭動態(tài)血糖監(jiān)測儀器3天以上，儀器每3分鐘自動監(jiān)測皮下組織液葡萄糖濃度以反映血糖水平，監(jiān)測數(shù)據(jù)藍(lán)牙連接傳輸至數(shù)據(jù)記錄儀，每天輸入指尖血糖值(羅氏卓越血糖儀)校準(zhǔn)至少3次，佩戴結(jié)束后通過電腦端軟件分析得出TIR、平均血糖(mean blood glucose, MG)、血糖最低值、血糖最高值及低血糖發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 影響糖尿病患者合并大血管病變的單因素分析 2組患者間性別、BMI、DBP、HDL-C、HbA1c、有無高血壓病史血糖最高值、最低值、平均值及低血糖發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；大血管病變組患者的年齡、糖尿病病程、SBP、LDL-C高于對照組，TIR短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響糖尿病患者合并大血管病變的單因素分析

2.2 影響糖尿病患者合并大血管病變的Logistic回歸分析 以糖尿病是否合并大血管病變?yōu)橐蜃兞?大血管病變組賦值為1，無大血管病變組賦值為0)，以TIR、HbA1c、年齡、糖尿病病程、收縮壓、HDL-C、LDL-C為自變量納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿病病程、LDL-C是糖尿病合并大血管病變的危險因素，TIR是糖尿病合并大血管病變的保護(hù)因素。見表2。

表2 糖尿病患者合并大血管病變的Logistic回歸分析

3 討論

長期以來，HbA1c作為反映血糖控制水平的重要指標(biāo)，但HbA1c受多種因素影響且僅能反映血糖平均水平，不能反映低血糖情況及血糖波動幅度[8]。平均血糖波動幅度是血管內(nèi)皮功能障礙的促進(jìn)因素，校正HbA1c的影響，血糖波動增加與糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)[9-10]。長期處于高血糖狀況下可導(dǎo)致患者發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲高血糖狀態(tài)等嚴(yán)重急性并發(fā)癥。相反，低血糖除了導(dǎo)致患者身體不適癥狀外，還可誘發(fā)心腦血管意外，甚至導(dǎo)致患者死亡等嚴(yán)重后果[11-12]。HbA1c同一水平的人群，血糖分布的情況可能不同，而TIR不僅能夠反映患者血糖控制的相對穩(wěn)定性還能幫助醫(yī)護(hù)人員及時發(fā)現(xiàn)低血糖。有研究[13]表明，TIR與HbA1c有線性負(fù)相關(guān)關(guān)系，通過TIR能夠估算HbA1c值，這說明TIR還能一定程度上反映血糖控制的平均水平，因此可作為評估降糖效果的補(bǔ)充手段。有研究[14-15]表明，急性血糖波動可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，加速血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡且抑制血管生成細(xì)胞的再生，影響其功能的發(fā)揮，這可能為糖尿病合并大血管病變的重要發(fā)病機(jī)制。TIR數(shù)值越高則說明血糖處于目標(biāo)范圍內(nèi)時間越長，血糖的急性波動越少，處于低血糖、高血糖狀態(tài)的時間越短，即血管內(nèi)皮細(xì)胞處于危險因素中的暴露時間相對較短，故推測TIR可能與糖尿病大血管病變的發(fā)病有關(guān)。

本研究共收錄78例2型糖尿病患者，其中大血管病變組50例，對照組28例，對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)2組患者HbA1c數(shù)值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明HbA1c相似水平的患者發(fā)生糖尿病大血管病變的幾率不同，這也佐證了僅根據(jù)HbA1c評價血糖控制情況有一定局限性?；A(chǔ)研究[16]表明，血脂、血壓、血糖、體質(zhì)量偏高及高齡均為動脈粥樣硬化的促進(jìn)因素。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組患者血糖最高值、最低值未見明顯差異，推測血糖的瞬時值與糖尿病大血管病變的發(fā)生可能無確切相關(guān)性。2組患者有無高血壓病史和舒張壓、體質(zhì)量指數(shù)、HbA1c、HDL-C水平比較未見明顯差異，但TIR、年齡、收縮壓、糖尿病病程、LDL-C指標(biāo)存在差異。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)TIR為糖尿病大血管病變的保護(hù)因素，而糖尿病病程、LDL-C是糖尿病大血管病變的危險因素，這提示TIR可用作糖尿病大血管病變的預(yù)測因子。

綜上所述在今后糖尿病患者管理中，治療目標(biāo)不能局限于降低患者的血糖水平，也要重視血糖整體穩(wěn)態(tài)的重要性。醫(yī)師可根據(jù)CGM數(shù)據(jù)分析患者血糖波動較大的原因，及時調(diào)節(jié)飲食方案、調(diào)整治療藥物并輔以運(yùn)動療法等來提高患者TIR水平，從而減少血糖的急性波動，預(yù)防和延緩糖尿病大血管病變的發(fā)生和發(fā)展[17]。對于糖尿病引起的其他急慢性并發(fā)癥，TIR可能有同樣的相關(guān)性。但同一患者在不同時期、不同治療方案下的TIR值存在一定變化，本次研究僅采取一次動態(tài)血糖報告數(shù)據(jù)來分析TIR與糖尿病大血管病變的相關(guān)性，無法準(zhǔn)確反映患者長期的血糖穩(wěn)態(tài)性，如能對同一患者在不同時期進(jìn)行動態(tài)血糖監(jiān)測、取平均值分析可能更有價值。本研究為橫斷面研究，不能反映TIR與糖尿病大血管病變發(fā)生的時間順序，且納入樣本量偏少、分組不均衡，研究存在一定的局限性，結(jié)論有待更大樣本量的前瞻性臨床研究來驗(yàn)證。