經(jīng)導(dǎo)管肋間動(dòng)脈栓塞術(shù)治療活動(dòng)性血胸1例

石 靜， 謝 軍， 袁玉山， 王洪劍， 王 影， 陳 潁

1 臨床資料

患者女，75歲。因體檢發(fā)現(xiàn)“左下肺占位3 d”于2021年3月21日收入阜陽市人民醫(yī)院呼吸科?；颊? d前門診體檢行胸部CT平掃：左肺下葉高密度，占位不除外；心包積液?；颊邿o咳嗽、咯痰、咯血、胸痛等癥狀。既往史：高血壓病史10年余，自服纈沙坦及卡托普利降壓，效果尚可；慢性胃炎3年余，長(zhǎng)期口服奧美拉唑抑酸治療，效果尚可。體檢無特殊陽性體征。初步診斷：①左下肺占位伴阻塞性肺炎；②心包積液；③高血壓；④慢性胃炎。

2021年3月30日行胸部增強(qiáng)CT：左肺下葉占位，考慮肺癌伴阻塞性炎癥；心包積液。患者心肺功能較差，為明確患者肺部腫塊性質(zhì)指導(dǎo)下一步臨床治療，行CT引導(dǎo)下肺腫塊活檢（圖1①），活檢過程中出現(xiàn)活動(dòng)性血胸，給予輸血、止血等對(duì)癥治療。連續(xù)監(jiān)測(cè)3 d患者血紅蛋白為110 g/L、90 g/L、60 g/L呈進(jìn)行性下降，復(fù)查增強(qiáng)CT示左側(cè)液性暗區(qū)、胸腔積液較前明顯增多，未見明顯出血?jiǎng)用}強(qiáng)化，綜合患者病情考慮存在活動(dòng)性血胸（圖1②）。

圖1 診治經(jīng)過圖像

經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后，2021年4月2日在DSA下行主動(dòng)脈造影術(shù)+肋間動(dòng)脈栓塞術(shù)。局麻后，右側(cè)股動(dòng)脈Seldinger改良法穿刺置5 F導(dǎo)管鞘。根據(jù)穿刺活檢部位定位肋間動(dòng)脈出血位置，將5 F豬尾導(dǎo)管（美國(guó)Cordis）送至胸主動(dòng)脈造影示左側(cè)多個(gè)肋間動(dòng)脈顯影，未見明顯異常?；爻坟i尾導(dǎo)管至體外，依次使用5 F RLG導(dǎo)管（美國(guó)Cordis）選入左側(cè)8、9、10肋間動(dòng)脈成功后，經(jīng)造影證實(shí)：左側(cè)8肋間動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支動(dòng)脈參與病變部位滲出，遠(yuǎn)端對(duì)比劑外滲，形成假性動(dòng)脈瘤；左側(cè)第7肋間動(dòng)脈造影顯示分支動(dòng)脈部分參與左側(cè)穿刺活檢區(qū)域血供（圖1③④）。依次引入微導(dǎo)管超選成功后，經(jīng)微導(dǎo)管共注入50 mg 710 μm的聚乙烯醇顆粒（杭州艾立康）栓塞至對(duì)比劑返流。監(jiān)測(cè)患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后第2日左側(cè)血胸行胸腔閉式引流術(shù)?；颊哌B續(xù)3 d胸腔引流量每日低于50 mL，第5日復(fù)查胸部CT：左側(cè)胸腔少量積液，符合拔管指征，患者順利出院。一周后患者左下肺活檢病理：左肺下葉腺癌，后患者定期來院化療，隨訪6個(gè)月未再出現(xiàn)活動(dòng)性血胸。

2 討論

經(jīng)皮肺穿刺活檢是臨床上肺組織病理獲取的常見方法，其確診率為90.30%，但是穿刺活檢術(shù)有導(dǎo)致胸腔活動(dòng)性出血的風(fēng)險(xiǎn)［1-3］。文獻(xiàn)報(bào)道，活檢術(shù)后出血發(fā)生率為15%～21.3%［4］。本例患者系CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢損傷肋間動(dòng)脈分支導(dǎo)致活動(dòng)性出血［5］。常見的經(jīng)皮肺穿刺活檢導(dǎo)致的胸腔出血，動(dòng)脈為肺腫塊周圍肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈及胸壁肋間動(dòng)脈。肺靜脈出血，壓力較低，一般經(jīng)保守治療可成功。肺動(dòng)脈損傷導(dǎo)致的出血，因肺循環(huán)肺動(dòng)脈壓力較低，絕大多數(shù)患者經(jīng)過止血、輸血等保守治療治愈。但支氣管動(dòng)脈及肋間動(dòng)脈屬于體循環(huán)供血，血管的壓力較高，損傷出血導(dǎo)致的活動(dòng)性血胸一般保守治療無效，目前的治療方式為開胸探查、胸腔鏡下探查及介入治療等。

本例患者當(dāng)時(shí)血胸量較少，經(jīng)過止血、輸血等保守治療后仍效果欠佳，考慮為肋間動(dòng)脈損傷導(dǎo)致的出血?；颊吒啐g、心肺功能較差、基礎(chǔ)疾病多、出血部位位于后背肋間且肋間隙較窄，開胸探查無充分的操作空間。文獻(xiàn)報(bào)道，該部位局部壓迫、電灼等相關(guān)止血治療常無效［6］。因此選擇了耐受性較好的介入治療，根據(jù)穿刺活檢部位定位損傷的肋間動(dòng)脈位置。引入豬尾導(dǎo)管在胸主動(dòng)脈內(nèi)造影觀察活檢肋間動(dòng)脈附近有無出血征象［7］。如無明顯肋間動(dòng)脈出血征象，依次使用相應(yīng)導(dǎo)管勾選責(zé)任肋間動(dòng)脈成功。再引入微導(dǎo)管超選至出血?jiǎng)用}附近，同時(shí)避開脊髓動(dòng)脈后使用大顆粒的聚乙烯醇顆粒栓塞至對(duì)比劑返流。對(duì)于第8～10肋間動(dòng)脈栓塞治療，Brown等［8］報(bào) 道 介 入 術(shù) 中 及 術(shù) 后 存 在Adamkiewicz動(dòng) 脈 異位栓塞導(dǎo)致脊髓缺血導(dǎo)致截癱的風(fēng)險(xiǎn)，所以術(shù)中超選造影明確無脊髓動(dòng)脈共干后，再同時(shí)使用的710 μm聚乙烯醇顆粒栓塞對(duì)于擬行經(jīng)皮肺穿刺活檢患者，術(shù)前胸部增強(qiáng)CT可幫助明確肺腫塊周圍的血管及穿刺部位的肋間動(dòng)脈位置，術(shù)者選擇最佳的穿刺路徑可以明顯減少活動(dòng)性血胸發(fā)生概率［2］。經(jīng)導(dǎo)管肋間動(dòng)脈栓塞術(shù)可以治療肺穿刺活檢導(dǎo)致活動(dòng)性血胸，但當(dāng)穿刺活檢累及心臟、大血管損傷、伴有胸腔內(nèi)異物、肺葉、氣管損傷的活動(dòng)性血胸時(shí)，應(yīng)行及時(shí)胸腔鏡或開胸探查手術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療［9］。