床邊教學(xué)法聯(lián)合工作坊教學(xué)模式在規(guī)培護(hù)士有創(chuàng)呼吸機(jī)培訓(xùn)中的應(yīng)用

王妍妍，牟曉玲，陳 瑜，劉文婷，于冬梅

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510515；3.上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

有創(chuàng)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用是急危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一項(xiàng)最基本、最重要的急救技術(shù)[1]。根據(jù)《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）》[2]要求，規(guī)培護(hù)士在急診科輪轉(zhuǎn)時(shí)必須掌握有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用方法。但是，有創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)理論復(fù)雜，規(guī)培護(hù)士分析和解決問題能力不強(qiáng)，因此提高規(guī)培護(hù)士有創(chuàng)呼吸機(jī)操作能力成為急診科監(jiān)護(hù)室培訓(xùn)亟待解決的問題?，F(xiàn)有有創(chuàng)呼吸機(jī)培訓(xùn)采取一對(duì)一或一對(duì)多理論授課、階梯漸進(jìn)式案例教學(xué)等方式[1，3-5]，缺乏臨床應(yīng)用方面的培訓(xùn)，教學(xué)效果不佳。床邊教學(xué)法以學(xué)生為主體，在患者床邊教學(xué)，是一種快速且針對(duì)性較強(qiáng)的教學(xué)方法，適合臨床技能培訓(xùn)[6-8]。工作坊是指一個(gè)小團(tuán)體圍繞某個(gè)專題或領(lǐng)域進(jìn)行的短期強(qiáng)化訓(xùn)練，通常采取參與式、體驗(yàn)式、互動(dòng)式培訓(xùn)模式，有利于提升技能操作水平[9-10]。實(shí)踐證明，采用床邊教學(xué)法聯(lián)合工作坊教學(xué)模式對(duì)規(guī)培護(hù)士進(jìn)行有創(chuàng)呼吸機(jī)培訓(xùn)，取得了良好教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用便利抽樣法選取2021年1—7月廣州某三甲醫(yī)院急診科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培護(hù)士31人為研究對(duì)象。其中男3人、女28人，年齡（23.80±0.68）歲，本科學(xué)歷，均取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證。入科時(shí)，95%的規(guī)培護(hù)士未接受過有創(chuàng)呼吸機(jī)培訓(xùn)，5%的規(guī)培護(hù)士曾接受有創(chuàng)呼吸機(jī)培訓(xùn)。

1.2 培訓(xùn)方法

研究顯示[1，5，10]，工作坊可引入多種教學(xué)方法。根據(jù)《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）》[2]及我院規(guī)培護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，采取案例分析、情景模擬、引導(dǎo)性反饋等教學(xué)方法。

1.2.1 準(zhǔn)備階段 培訓(xùn)小組參考人民衛(wèi)生出版社出版的第4版《急危重癥護(hù)理學(xué)》及《實(shí)用呼吸機(jī)治療學(xué)》[11]、德爾格呼吸機(jī)說明書與操作流程，結(jié)合臨床工作實(shí)際制作以下課件：（1）有創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)理論知識(shí)（有創(chuàng)機(jī)械通氣的基本原理及呼吸機(jī)模式、參數(shù)選擇等）；（2）有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的臨床護(hù)理及呼吸機(jī)報(bào)警處理；（3）有創(chuàng)呼吸機(jī)管道組裝、開機(jī)性能檢測(cè)；（4）教學(xué)案例：一例急性呼吸窘迫綜合征患者有創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用。

1.2.2 實(shí)施階段 于規(guī)培護(hù)士入科第一天建立微信群，每3～5人為一組。通過問卷星平臺(tái)線上評(píng)估規(guī)培護(hù)士有創(chuàng)呼吸機(jī)理論知識(shí)掌握程度，問卷包括選擇題、填空題、判斷題及簡(jiǎn)答題，滿分為100分。將提前制作的課件發(fā)至微信群，要求規(guī)培護(hù)士自學(xué)，閱讀案例材料后搜集相關(guān)信息。設(shè)置思考題：根據(jù)案例中患者的臨床表現(xiàn)、不同時(shí)期實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，思考有創(chuàng)呼吸機(jī)設(shè)置不同模式及參數(shù)的意義。

（1）第一周。在急診科監(jiān)護(hù)室開展床邊教學(xué)，帶教教師提前一天確定案例，首選病情相對(duì)穩(wěn)定、使用有創(chuàng)呼吸機(jī)控制通氣（A/C）模式的患者。教學(xué)流程：規(guī)培護(hù)士采集病史→帶教教師講授相關(guān)理論→規(guī)培護(hù)士討論匯報(bào)→帶教教師總結(jié)歸納。帶教教師根據(jù)規(guī)培護(hù)士相關(guān)知識(shí)掌握情況進(jìn)行補(bǔ)充，對(duì)有創(chuàng)呼吸機(jī)護(hù)理過程中的共性問題進(jìn)行總結(jié)，引導(dǎo)規(guī)培護(hù)士根據(jù)案例和討論結(jié)果針對(duì)有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用書寫反思日記，強(qiáng)化學(xué)習(xí)效果。

（2）第二、三周。根據(jù)培訓(xùn)大綱要求，以提高綜合能力為目標(biāo)，安排規(guī)培護(hù)士到急診科院前急救病區(qū)、留觀病區(qū)、監(jiān)護(hù)室輪轉(zhuǎn)。對(duì)于使用有創(chuàng)呼吸機(jī)的患者，通過一對(duì)一床邊帶教提高規(guī)培護(hù)士臨床技能。

（3）第四周。成立有創(chuàng)呼吸機(jī)培訓(xùn)工作坊。培訓(xùn)小組提前準(zhǔn)備用物（多媒體、德爾格有創(chuàng)呼吸機(jī)、有創(chuàng)呼吸機(jī)管道、滅菌注射用水、模擬肺、吸痰用物、氣管插管用物、聽診器、簡(jiǎn)易呼吸球囊、模擬人等）在示教室模擬病房展開教學(xué)。期間帶教教師介紹有創(chuàng)呼吸機(jī)的管道連接、開機(jī)注意事項(xiàng)、呼吸機(jī)自檢操作流程、有創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置與調(diào)節(jié)、呼吸機(jī)報(bào)警原因及處理。帶教教師在呼吸機(jī)上設(shè)置不同參數(shù)，要求規(guī)培護(hù)士根據(jù)“患者”病情、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)判斷該呼吸機(jī)模式的選擇是否正確，以小組為單位討論呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置的意義及注意事項(xiàng)，培養(yǎng)規(guī)培護(hù)士主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力，促使其掌握有創(chuàng)呼吸機(jī)操作流程和常見報(bào)警的處理方法。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 理論考試 滿分為100分，考試時(shí)間為30分鐘?？荚噧?nèi)容包括有創(chuàng)呼吸機(jī)工作原理，有創(chuàng)呼吸機(jī)常用通氣模式、參數(shù)的意義，有創(chuàng)呼吸機(jī)報(bào)警的原因及處理措施，有創(chuàng)呼吸機(jī)的管道維護(hù)。

1.3.2 操作考核 滿分為100分，考核時(shí)間20分鐘?？己藘?nèi)容為使用有創(chuàng)呼吸機(jī)的目的，有創(chuàng)呼吸機(jī)操作步驟，有創(chuàng)呼吸機(jī)自檢操作流程及注意事項(xiàng)等。由帶教教師根據(jù)我院呼吸機(jī)操作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)打分。

1.3.3 教學(xué)評(píng)價(jià) 采用李遠(yuǎn)等[12]設(shè)計(jì)的教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表進(jìn)行教學(xué)評(píng)價(jià)，量表Chronbach's α系數(shù)為0.945。該量表包括教學(xué)質(zhì)量、學(xué)習(xí)過程、課程滿意度3個(gè)維度，共20個(gè)條目，很不符合、不太符合、不確定、基本符合、非常符合，分別計(jì)1～5分，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高，表示培訓(xùn)質(zhì)量越高。研究者結(jié)合實(shí)際情況將教學(xué)質(zhì)量、課程滿意度維度改為培訓(xùn)質(zhì)量、培訓(xùn)滿意度維度。

1.3.4 質(zhì)性訪談（1）訪談對(duì)象。于2021年1—7月隨機(jī)選取急診科規(guī)培護(hù)士，在其接受有創(chuàng)呼吸機(jī)培訓(xùn)期間進(jìn)行質(zhì)性訪談，樣本量以信息飽和為準(zhǔn)。共納入10名規(guī)培護(hù)士，年齡（24.70±0.7）歲，女性，本科學(xué)歷。訪談對(duì)象均知情同意，愿意參加本研究。為保護(hù)其隱私，以A1～A10對(duì)其編號(hào)。訪談對(duì)象基本信息見表1。

表1 訪談對(duì)象基本信息（n=10）

（2）資料收集。采取半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料。訪談前，培訓(xùn)小組根據(jù)有創(chuàng)呼吸機(jī)培訓(xùn)中存在的問題查閱文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)訪談提綱：①通過此次有創(chuàng)呼吸機(jī)培訓(xùn)，您對(duì)有創(chuàng)呼吸機(jī)有哪些新的認(rèn)識(shí)？②通過此次有創(chuàng)呼吸機(jī)培訓(xùn)，您最大的收獲是什么？③您覺得該培訓(xùn)模式怎樣？

訪談地點(diǎn)選擇示教室或安靜的房間（不受外界干擾、環(huán)境舒適），訪談前告知訪談對(duì)象研究?jī)?nèi)容及目的、訪談時(shí)間，簽署知情同意書后按照訪談提綱進(jìn)行訪談。對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音，同時(shí)用筆記錄受訪者的語(yǔ)言行為及非語(yǔ)言行為（面部表情、語(yǔ)氣、肢體動(dòng)作），訪談時(shí)間20～30分鐘。訪談采取開放為主、引導(dǎo)為輔的形式，由訪談對(duì)象確認(rèn)無(wú)補(bǔ)充后結(jié)束訪談。

（3）資料分析。采用Colaizz七步分析法[13]，包括以下環(huán)節(jié)：熟悉資料，反復(fù)閱讀訪談?dòng)涗洠惶崛∮兄匾獌r(jià)值的陳述；對(duì)反復(fù)出現(xiàn)、有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；編碼后匯總觀點(diǎn)；詳細(xì)、無(wú)遺漏地進(jìn)行文字陳述；辨別類似觀點(diǎn)，升華主題；返回研究對(duì)象處求證。訪談結(jié)束后馬上進(jìn)行資料整理和補(bǔ)充，24小時(shí)內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)為文字，6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行資料再整理與提煉。培訓(xùn)小組成員對(duì)主題進(jìn)行整合，使最終形成的主題間有一定的內(nèi)在聯(lián)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；理論考試成績(jī)比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 理論考試成績(jī)

培訓(xùn)前，規(guī)培護(hù)士相關(guān)理論考試成績(jī)?yōu)椋?4.33±9.34）分，培訓(xùn)后為（83.26±7.73）分，培訓(xùn)前后成績(jī)比較有顯著性差異（t=3.61，P=0.001）。

2.2 操作考核成績(jī)

培訓(xùn)后，規(guī)培護(hù)士操作考核成績(jī)?yōu)椋?3.37±1.96）分，均達(dá)到我院臨床操作考核成績(jī)≥85分的要求。

2.3 教學(xué)評(píng)價(jià)

規(guī)培護(hù)士教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表總分為（84.57±8.71）分，說明其對(duì)有創(chuàng)呼吸機(jī)培訓(xùn)采用床邊教學(xué)法聯(lián)合工作坊教學(xué)模式的滿意度較高，見表2。

表2 培訓(xùn)后規(guī)培護(hù)士教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表得分情況

2.4 質(zhì)性訪談結(jié)果（見表3）

表3 規(guī)培護(hù)士質(zhì)性訪談結(jié)果

3 討論

3.1 床邊教學(xué)法聯(lián)合工作坊教學(xué)模式可提高規(guī)培護(hù)士相關(guān)知識(shí)水平

采用床邊教學(xué)法對(duì)規(guī)培護(hù)士進(jìn)行有創(chuàng)呼吸機(jī)培訓(xùn)，有助于其接觸臨床真實(shí)案例，將理論聯(lián)系實(shí)際，發(fā)現(xiàn)患者存在的護(hù)理問題，制訂護(hù)理措施，進(jìn)而增強(qiáng)臨床決策能力。利用工作坊進(jìn)行有創(chuàng)呼吸機(jī)培訓(xùn)時(shí)采取的情景模擬教學(xué)法，使規(guī)培護(hù)士身臨其境，發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)報(bào)警的原因，并進(jìn)行解決，提高了規(guī)培護(hù)士溝通能力及思考能力；引導(dǎo)性反饋教學(xué)法[14]的應(yīng)用有助于規(guī)培護(hù)士不斷自省和反思，促進(jìn)知識(shí)的內(nèi)化與吸收，回顧安裝呼吸機(jī)管道、設(shè)置參數(shù)及處理呼吸機(jī)報(bào)警過程中存在的問題，提高規(guī)培護(hù)士有創(chuàng)呼吸機(jī)操作能力。研究結(jié)果顯示，采用床邊教學(xué)法聯(lián)合工作坊教學(xué)模式，規(guī)培護(hù)士理論考試、操作考核成績(jī)均較高，也進(jìn)一步證明床邊教學(xué)法聯(lián)合工作坊教學(xué)模式的有效性。

3.2 規(guī)培護(hù)士對(duì)床邊教學(xué)法聯(lián)合工作坊教學(xué)模式滿意度較高

本研究結(jié)果顯示，規(guī)培護(hù)士對(duì)床邊教學(xué)法聯(lián)合工作坊教學(xué)模式的滿意度較高。分析原因可能是采取床邊教學(xué)法使規(guī)培護(hù)士將理論知識(shí)和操作技能相結(jié)合，而工作坊教學(xué)模式[1，15]根據(jù)相關(guān)主題進(jìn)行情景設(shè)計(jì)，有助于規(guī)培護(hù)士參與、體驗(yàn)、感悟，進(jìn)而激發(fā)其學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，通過模擬臨床工作場(chǎng)景，能使規(guī)培護(hù)士更好地運(yùn)用所學(xué)知識(shí)。規(guī)培護(hù)士無(wú)論是面對(duì)危重癥患者還是面對(duì)有創(chuàng)呼吸機(jī)都比較緊張[16]，采取床邊教學(xué)法聯(lián)合工作坊教學(xué)模式進(jìn)行培訓(xùn)，授課形式多樣，內(nèi)容豐富，通過師生互動(dòng)交流，使護(hù)士由被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)探索，通過自我懷疑、自我肯定，獲得較強(qiáng)的學(xué)習(xí)成就感。

3.3 規(guī)培護(hù)士短期內(nèi)掌握了有創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)，但臨床能力有待提高

有創(chuàng)呼吸機(jī)的結(jié)構(gòu)、原理、適應(yīng)證及參數(shù)調(diào)節(jié)等知識(shí)復(fù)雜，且臨床上有創(chuàng)呼吸機(jī)型號(hào)較多，規(guī)培護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容與臨床真實(shí)情況仍存在一定差距[1]。通過此次培訓(xùn)，部分規(guī)培護(hù)士認(rèn)識(shí)到有創(chuàng)呼吸機(jī)在臨床上的重要性，但呼吸機(jī)在其他科室應(yīng)用少，考慮到自己以后可能不在急診科工作，因此，有創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)動(dòng)力不足，僅在短期內(nèi)掌握了部分知識(shí)，有創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用能力和自主學(xué)習(xí)能力仍有待提高。

3.4 注意事項(xiàng)

研究顯示[17-18]，大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采用理論授課和操作演練相結(jié)合的方法進(jìn)行規(guī)培護(hù)士培訓(xùn)。帶教教師需要向規(guī)培護(hù)士介紹床邊教學(xué)法聯(lián)合工作坊教學(xué)模式的特點(diǎn)，與規(guī)培護(hù)士建立良好師生關(guān)系，這就對(duì)帶教教師的理論知識(shí)水平、綜合素質(zhì)、工作經(jīng)驗(yàn)、教學(xué)能力有更高要求。帶教教師不僅要掌握危重癥患者有創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)理論知識(shí)，還要熟練運(yùn)用多種教學(xué)方法[15]，使規(guī)培護(hù)士掌握有創(chuàng)呼吸機(jī)使用的難點(diǎn)、重點(diǎn)。帶教教師要不斷提高教學(xué)能力、完善培訓(xùn)方案，提高規(guī)培護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力。實(shí)施床邊教學(xué)法聯(lián)合工作坊教學(xué)模式時(shí)，帶教教師應(yīng)針對(duì)臨床案例、課程安排、考核內(nèi)容等進(jìn)行設(shè)計(jì)，這就需要教學(xué)團(tuán)隊(duì)集思廣益，使規(guī)培護(hù)士將有創(chuàng)呼吸機(jī)理論知識(shí)和操作技能相結(jié)合，達(dá)成教學(xué)目標(biāo)。

4 結(jié)語(yǔ)

床邊教學(xué)法聯(lián)合工作坊教學(xué)模式是一種可行、有效的教學(xué)形式，可提高規(guī)培護(hù)士有創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)理論知識(shí)水平及操作能力，獲得規(guī)培護(hù)士的認(rèn)可，而臨床帶教教師教學(xué)能力也得到規(guī)培護(hù)士好評(píng)，促進(jìn)了帶教教師教學(xué)能力提升。由于時(shí)間有限、規(guī)培輪轉(zhuǎn)及多種原因，本研究?jī)H設(shè)置培訓(xùn)前后對(duì)照研究，研究結(jié)果存在一定局限性。但仍表明床邊教學(xué)法聯(lián)合工作坊教學(xué)模式值得在臨床教學(xué)中推廣，未來(lái)可考慮加以改進(jìn)，并開展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。