螺旋遞進(jìn)式的床邊教學(xué)在冠心病監(jiān)護(hù)病房實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果

曹雪

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110001）

冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）是集中收治危重癥患者的場所，醫(yī)護(hù)人員一旦出現(xiàn)認(rèn)知偏差極有可能導(dǎo)致診斷、治療錯誤。為了提高臨床護(hù)理質(zhì)量，需選擇適合的臨床教學(xué)方案[1]。傳統(tǒng)教學(xué)模式雖能夠向護(hù)生普及臨床專業(yè)知識，但缺乏針對性，無法提高護(hù)生學(xué)習(xí)興趣和專業(yè)能力[2]。遵循創(chuàng)新性、層次性、系統(tǒng)性原則的螺旋遞進(jìn)式實(shí)踐教學(xué)模式，能夠培養(yǎng)護(hù)生創(chuàng)新意識和創(chuàng)新精神，提高護(hù)生綜合素質(zhì)[3]，將其融入床邊教學(xué)有助于護(hù)生更快適應(yīng)臨床[4]。目前，臨床上關(guān)于螺旋遞進(jìn)式教學(xué)的研究較少，本文就此展開調(diào)查，分析螺旋遞進(jìn)式的床邊教學(xué)在提高護(hù)生綜合能力、增強(qiáng)安全意識中的作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧性分析156名實(shí)習(xí)護(hù)生基本資料，年齡18～22歲，平均（20.56±1.18）歲；實(shí)習(xí)時間 4～6周，平均（5.13±0.06）周；男10人，女146人。研究時間2019年2月至2020年4月。根據(jù)班級分為觀察組和對照組（各78人），兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：在校學(xué)習(xí)時間≥3年，掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識；理解、溝通能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)理論考試成績≤20分；長期請假、曠工者。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別n 年齡（歲）實(shí)習(xí)時間（周） 性別[n（%）]身高（cm）BMI（kg/m2）男 女觀察組對照組χ2/t P 78 78 20.43±1.29 20.51±1.32 0.383＞0.05 5.16±0.07 5.17±0.05 1.027＞0.05 163.49±3.71 163.52±3.49 0.052＞0.05 24.63±1.45 24.59±1.33 0.180＞0.05 6（7.69）4（5.13）72（92.31）74（94.87）0.427＞0.05

1.2 方法

對照組采用常規(guī)教學(xué)模式，教師收集CCU常見病例，介紹解決方案、護(hù)理內(nèi)容及措施，每周組織一次集體培訓(xùn)。

觀察組采用螺旋遞進(jìn)式的床邊教學(xué)，由指定教師授課、考核及全程跟蹤評價。具體步驟如下：（1）設(shè)置實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目：教師與專家共同制訂教學(xué)方案，分3個學(xué)期授課，按照護(hù)理工作流程設(shè)置4個大單元綜合實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目（包括47個單項(xiàng)實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目），即門診、入院、住院、出院護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)，由簡單到復(fù)雜、由單一到綜合，層層遞進(jìn)、螺旋式上升。（2）教師集體備課：專職教師與實(shí)訓(xùn)教師共同備課，統(tǒng)一實(shí)訓(xùn)操作標(biāo)準(zhǔn)；綜合實(shí)訓(xùn)前，教師篩選臨床典型案例，統(tǒng)一操作規(guī)范，結(jié)合案例設(shè)置工作任務(wù)，確定考核內(nèi)容。（3）課前準(zhǔn)備：將學(xué)生分為若干個小組，選一名組長以及兩名“小老師”，集體培訓(xùn)前，單獨(dú)對“小老師”和組長進(jìn)行培訓(xùn)；結(jié)合CCU收治的患者情況對常見護(hù)理問題進(jìn)行描述，重點(diǎn)介紹干預(yù)對策和相關(guān)理論知識，強(qiáng)調(diào)用哪些措施能夠解決當(dāng)下問題，綜合考慮，盡可能使患者利益最大化。例如，長時間臥床的嚴(yán)重心功能不全患者容易出現(xiàn)壓瘡，但活動又會加重心臟負(fù)荷，此時教師可提問采取哪些護(hù)理措施可解決現(xiàn)存問題，鼓勵護(hù)生思考，對于回答正確者，給予肯定，增強(qiáng)護(hù)生自信心；對于可能接觸傳染病患者的護(hù)生，強(qiáng)調(diào)自我保護(hù)的重要性，增強(qiáng)護(hù)生安全意識；單項(xiàng)實(shí)訓(xùn)前，組織學(xué)生觀看操作視頻，開放實(shí)訓(xùn)室，讓護(hù)生提前練習(xí)；綜合實(shí)訓(xùn)前，將典型案例發(fā)放給護(hù)生，要求護(hù)生以小組為單位討論、查閱資料、制訂解決方案。（4）課堂學(xué)習(xí)：課前，鼓勵護(hù)生介紹自學(xué)經(jīng)驗(yàn)，對不足之處進(jìn)行補(bǔ)充，同時教師示范正確操作方法，組織學(xué)生練習(xí)；課后，開放實(shí)訓(xùn)室，方便護(hù)生鞏固，由“小老師”和組長考核。（5）考核：考核分為3個階段，評估護(hù)生理論知識掌握情況和實(shí)踐能力，針對薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行強(qiáng)化，循環(huán)往復(fù)，直至護(hù)生完全理解掌握。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）護(hù)理安全意識。（2）評判性思維特質(zhì)測量表（CTDI-CV）評分：該量表包括開放性思維、封閉性思維、系統(tǒng)性分析3個維度，采用Likert 6級計(jì)分法，封閉性思維維度反向計(jì)分，開放性思維和系統(tǒng)性分析維度正向計(jì)分。量表滿分為108分，得分越高表示護(hù)生評判思維能力越強(qiáng)。（3）綜合能力：①課堂氛圍：包括啟發(fā)性、自主性、課堂互動性、輕松性4個維度，共20個項(xiàng)目，滿分80分，得分越高，表示課堂氛圍越好；②臨床思維能力：包括系統(tǒng)性思維、批判性思維、循證思維3個維度，共24個條目，滿分120分，得分越高，表示臨床思維能力越強(qiáng)；③自主學(xué)習(xí)能力：利用自主學(xué)習(xí)自評量表（SRSSDL）進(jìn)行評估，滿分60分，得分越高，表示自主學(xué)習(xí)積極性和能力越強(qiáng)。（4）期末考試成績不合格率：成績＜50分判定為不合格，以此計(jì)算不合格率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，率的比較行χ2檢驗(yàn)，得分比較行t檢驗(yàn)，對于重復(fù)測量的數(shù)據(jù)，如綜合能力以及CTDI-CV評分，采用重復(fù)測量方差分析。P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理安全意識比較

觀察組護(hù)理安全意識明顯強(qiáng)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護(hù)理安全意識比較[n（%）]

2.2 兩組評判性思維比較

重復(fù)測量方差分析顯示，兩組CTDI-CV評分在不同時點(diǎn)、交互、組間比較均有顯著性差異（P＜0.05或P＜0.001）。簡單效應(yīng)LSD-t成對分析比較，教學(xué)前，兩組CTDI-CV評分比較無顯著性差異（P＞0.05）；教學(xué)后兩周，CTDI-CV總分和開放性思維、系統(tǒng)性分析維度得分較教學(xué)前有所升高，封閉性思維維度得分有所降低（P＜0.05或P＜0.001）；教學(xué)后4周，觀察組CTDI-CV總分和開放性思維、系統(tǒng)性分析維度得分仍高于對照組，封閉性思維維度得分仍低于對照組（P＜0.05或P＜0.001），見表3。

表3 教學(xué)前后兩組CTDI-CV得分比較（±s）

表3 教學(xué)前后兩組CTDI-CV得分比較（±s）

注：*表示與教學(xué)前比較；#表示與教學(xué)后兩周比較

維度 教學(xué)后4周開放性思維F時點(diǎn)教學(xué)前F交互F組間觀察組對照組1 278.811308.050143.573 t P封閉性思維觀察組對照組＜0.001 809.553＜0.001 7.529＜0.001 3.491 t P系統(tǒng)性分析觀察組對照組＜0.001 1 061.922＜0.05 57.260＜0.05 24.248 t P CTDI-CV總分觀察組對照組＜0.001 248.669＜0.001 90.992＜0.001 45.590 t P組別 教學(xué)后兩周25.19±1.46*22.16±1.24*13.97＜0.001 30.36±2.09*31.17±2.03*2.455＜0.05 23.63±2.46*21.49±2.53*5.356＜0.001 78.89±3.62*74.53±3.61*7.532＜0.001 20.26±1.35 20.54±1.19 1.374＞0.05 34.48±3.26 34.51±3.41 0.056＞0.05 20.13±1.56 20.29±1.49 0.655＞0.05 74.46±3.68 74.52±3.71 0.101＞0.05 27.96±2.56*#23.17±1.39*#14.522＜0.001 28.17±2.26*#29.31±2.44*#3.027＜0.05 26.71±2.62*#24.39±2.41*#5.756＜0.001 81.65±3.37*#76.29±3.41*#9.874＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組綜合能力比較

教學(xué)前，兩組綜合能力比較差異無顯著性（P＞0.05）；教學(xué)后，兩組自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、課堂氛圍維度得分均較教學(xué)前有所提高（P＜0.05），觀察組各時間段自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、課堂氛圍維度得分均高于對照組（P＜0.001），見表4。

表4 教學(xué)前后兩組綜合能力比較（±s，分）

表4 教學(xué)前后兩組綜合能力比較（±s，分）

注：*表示與教學(xué)前比較；#表示與教學(xué)后兩周比較

指標(biāo)n 教學(xué)前 教學(xué)后4周F時點(diǎn)F交互F組間自主學(xué)習(xí)能力觀察組對照組78 78 4 342.030139.03148.375 t P臨床思維能力觀察組對照組78 78＜0.001 963.277＜0.001 95.829＜0.001 47.445 t P課堂氛圍觀察組對照組78 78＜0.001 6 161.373＜0.001 99.181＜0.001 65.690 t P組別 教學(xué)后兩周43.69±5.87*40.15±3.33*4.633＜0.001 80.41±3.44*76.59±3.27*7.108＜0.001 41.65±4.28*36.18±3.62*8.618＜0.001 32.96±2.54 32.78±2.41 0.454＞0.05 73.44±3.26 73.51±3.32 0.133＞0.05 29.69±2.23 29.71±2.45 0.053＞0.05 52.33±3.95*#46.27±2.64*#11.265＜0.001 86.16±4.58*#80.13±3.39*#9.346＜0.001 57.49±4.39*#51.25±4.46*#8.806＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 兩組期末考試成績不合格率比較

觀察組＞70分 49人（62.82%），60～70分 20人（25.64%），50～＜60分5人（6.41%），＜50分4人，不合格率為5.13%（4/78）；對照組＞70分 21人 （26.92%），60～70分 15人（19.23%），50～＜60分24人（30.77%），＜50分18人（23.08%），不合格率為23.08%（18/78），觀察組不合格率低于對照組（χ2=10.372，P=0.001）。

3 討論

3.1 加強(qiáng)CCU實(shí)習(xí)教學(xué)的必要性

隨著醫(yī)院管理機(jī)制的不斷完善和護(hù)理專業(yè)的發(fā)展，CCU在現(xiàn)代化醫(yī)院占據(jù)越來越重要的地位[5]。CCU配備先進(jìn)的醫(yī)療器械和設(shè)備，可及時對危重癥患者進(jìn)行治療、搶救，因此對護(hù)理人員要求較高，不僅要具備熟練的操作技術(shù)和豐富的醫(yī)學(xué)知識，還要掌握各類精密儀器的使用方法，對病情進(jìn)行正確判斷[6-7]。常規(guī)教學(xué)模式注重理論知識普及，很難調(diào)動護(hù)生學(xué)習(xí)積極性，因此，要選擇能夠激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性和主觀能動性的教學(xué)模式[8-9]。

3.2 螺旋遞進(jìn)式的床邊教學(xué)能夠增強(qiáng)實(shí)習(xí)護(hù)生安全意識

螺旋遞進(jìn)式教學(xué)遵循“以學(xué)生為中心”理念，借鑒國內(nèi)外高校成功經(jīng)驗(yàn)，對教學(xué)模式進(jìn)行改革，實(shí)行分階段教學(xué)，為人才培養(yǎng)提供良好的環(huán)境，將其融入床邊教學(xué)，能夠提高護(hù)生溝通交流能力和臨床技能水平[10]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組有手消毒意識、有銳器處理意識、有查對意識、操作使用護(hù)具等的比例均高于對照組，說明觀察組護(hù)生安全意識更強(qiáng)。CCU護(hù)理環(huán)境相對危險，護(hù)理人員要懂得自我保護(hù)，具有較強(qiáng)的安全意識[11]。螺旋遞進(jìn)式教學(xué)能夠加深護(hù)生對CCU的認(rèn)識，使其學(xué)會自我保護(hù)，而床邊教學(xué)也有助于增強(qiáng)護(hù)生危險意識，還可以保證患者安全，減少醫(yī)療事故[12-13]。

3.3 螺旋遞進(jìn)式的床邊教學(xué)能提高實(shí)習(xí)護(hù)生綜合能力，營造良好學(xué)習(xí)氛圍

調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)施螺旋遞進(jìn)式的床邊教學(xué)后，觀察組期末考試成績不合格率降低，CTDI-CV總分升高，臨床思維能力、自主學(xué)習(xí)能力明顯增強(qiáng)。這是因?yàn)?，一方面，螺旋遞進(jìn)式教學(xué)營造了一個積極的學(xué)習(xí)氛圍，促進(jìn)護(hù)生尋找真理、自我思考、積極學(xué)習(xí)，提高了護(hù)生反思能力和洞察力，增強(qiáng)了護(hù)生評判性思維能力；另一方面，床邊教學(xué)有助于培養(yǎng)護(hù)生實(shí)踐能力，調(diào)動護(hù)生主觀能動性，使護(hù)生樂學(xué)、學(xué)會、會學(xué)[14]。觀察組課堂氛圍維度評分高于對照組，說明螺旋遞進(jìn)式的床邊教學(xué)能夠活躍課堂氣氛，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性。這是因?yàn)橐孕〗M為單位針對典型案例分析探討，不僅能夠提高護(hù)生綜合分析能力，還可拉近彼此間的距離，營造良好的學(xué)習(xí)氛圍，提高團(tuán)隊(duì)合作能力[15]。

綜上所述，螺旋遞進(jìn)式的床邊教學(xué)有助于護(hù)生形成批判性思維，提高護(hù)生學(xué)習(xí)積極性和主動性，增強(qiáng)護(hù)生綜合能力和實(shí)踐能力，運(yùn)用于CCU臨床教學(xué)效果顯著，值得推廣。