委托代理理論視角下醫(yī)患糾紛的成因及治理*

，余哨，許世華

(1.右江民族醫(yī)學(xué)院 公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，廣西 百色 533000；2.廣西師范大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院)

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域最基本的社會(huì)關(guān)系，醫(yī)患糾紛事件頻發(fā)引起了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，近10年來(lái)，僅媒體曝光因醫(yī)患糾紛引起的暴力傷醫(yī)事件中就有362名醫(yī)護(hù)人員被患者或患者家屬傷害，其中有20人喪生[1]，這對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來(lái)了嚴(yán)重的負(fù)面效應(yīng)，使醫(yī)生和患者深陷“獲得感悖論陷阱”[2]。醫(yī)患糾紛事件常被媒體稱為令“政府鬧心、社會(huì)揪心、患者傷心、醫(yī)生寒心”的“多輸”型社會(huì)問(wèn)題。創(chuàng)新醫(yī)患糾紛問(wèn)題的治理，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)成為社會(huì)的一種廣泛共識(shí)和迫切需求。

1 理論基礎(chǔ)：委托代理理論

委托代理理論是契約理論重要的分支之一。在委托代理關(guān)系中，因委托人與代理人專業(yè)分工不同，在交易過(guò)程中存在信息不對(duì)稱，且彼此的利益目標(biāo)存在差異，均為實(shí)現(xiàn)各自利益最大化而相互博弈。其中，非對(duì)稱信息(Asymmetric information)是指委托人和代理人當(dāng)中一個(gè)人擁有而另一個(gè)人不知道的信息[3]。若委托人和代理人的信息是對(duì)稱的，代理人的行為容易被委托人觀察到，委托人可根據(jù)代理人的行為進(jìn)行有效的激勵(lì)和約束。然而，在非對(duì)稱信息(Asymmetric information)的情況下，委托人無(wú)法時(shí)刻觀察到代理人的行為，易出現(xiàn)委托人對(duì)代理人的激勵(lì)和約束失靈。委托代理關(guān)系中存在的信息不對(duì)稱分為兩種情況：一是非對(duì)稱信息可能發(fā)生在簽約之前(Exante)，主要研究代理人隱藏信息下的逆向選擇問(wèn)題(Adverse selection)；二是非對(duì)稱信息也可能發(fā)生在簽約之后(Ex-post)，主要研究代理人隱藏信息或隱藏行為下的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題(Moral hazard)[4]。道德風(fēng)險(xiǎn)(Moral Hazard)是指代理人憑借自身?yè)碛械男畔?yōu)勢(shì)，通過(guò)采取隱藏信息和行為的手段為了實(shí)現(xiàn)自身利益最大化而損害委托人利益的行為。委托代理理論試圖解決的核心問(wèn)題是：在信息不對(duì)稱的條件下，委托人如何根據(jù)可觀測(cè)信息設(shè)計(jì)一個(gè)激勵(lì)約束合同，促使代理人在簽約后選擇合適的行為以實(shí)現(xiàn)委托人效應(yīng)最大化[5]。

信息不對(duì)稱是醫(yī)療領(lǐng)域的重要特征[6]。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)務(wù)人員往往比患者更了解自己的醫(yī)療技術(shù)水平、治療過(guò)程中的努力程度、治療的風(fēng)險(xiǎn)以及最終的收益；而患者對(duì)于這些信息難以掌握，很難對(duì)醫(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行有效的監(jiān)督和控制。因此，運(yùn)用委托代理理論對(duì)醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行研究，剖析醫(yī)患糾紛的根源并提出相應(yīng)的解決對(duì)策具有一定的合理性。

2 委托代理理論視角下醫(yī)患糾紛的成因

2.1 醫(yī)患委托人和代理人的利益目標(biāo)不一致

委托人和代理人利益目標(biāo)函數(shù)不一致是引發(fā)委托代理問(wèn)題的重要因素[7]。在疾病治療過(guò)程中，醫(yī)患之間的利益目標(biāo)存在不一致的問(wèn)題。就患者而言，以最少的成本治愈疾病，符合自身利益最大化。就醫(yī)務(wù)人員而言，通過(guò)給患者治病獲得盡可能多的經(jīng)濟(jì)收入，符合其利益最大化。醫(yī)務(wù)人員的診療和用藥行為是醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的依據(jù)，容易受到患者及其家屬降低醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)在動(dòng)力的抵觸。醫(yī)患之間的利益目標(biāo)不一致容易導(dǎo)致兩方面的后果：一是患者為了防范醫(yī)務(wù)人員故意推高疾病治療的費(fèi)用而可能采取不積極配合醫(yī)生治療的行為，不愿接受必要的醫(yī)療檢查?；颊叩牟慌浜先菀自斐杉膊≈委熜Ч患训暮蠊?，而治療效果達(dá)不到患者的預(yù)期往往是醫(yī)患矛盾的導(dǎo)火索，為醫(yī)患矛盾埋下隱患。二是當(dāng)高額的醫(yī)療費(fèi)用超出患者預(yù)期時(shí)，容易引起患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員謀利動(dòng)機(jī)的懷疑，這種懷疑的情緒很有可能會(huì)引發(fā)醫(yī)患糾紛。

2.2 醫(yī)患委托人和代理人的錯(cuò)配

委托代理理論認(rèn)為事前信息不對(duì)稱是引發(fā)委托人和代理人逆向選擇的重要因素[8]。患者在選定醫(yī)生之前的信息不對(duì)稱容易因醫(yī)患之間的逆向選擇而造成醫(yī)患錯(cuò)配的后果。一般情況下，患者希望找到合適的醫(yī)生就診，然而由于疾病治療的專業(yè)性和復(fù)雜性，患者很難準(zhǔn)確判斷自身的疾病屬性，難以找到醫(yī)療技術(shù)水平匹配的醫(yī)生就診。醫(yī)患錯(cuò)配容易導(dǎo)致兩種后果：“大病小治”和“小病大治”?！按蟛⌒≈巍比菀讓?dǎo)致疾病治療的效果不佳，患者及其家屬不僅承擔(dān)了無(wú)效用的治療費(fèi)用，還付出了時(shí)間成本，甚至耽誤了最佳的治療時(shí)機(jī)，在病痛折磨和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的雙重壓力下，容易將治療效果不佳的責(zé)任怪罪于醫(yī)務(wù)人員，為醫(yī)患糾紛埋下隱患。而“小病大治”不僅容易導(dǎo)致疾病治療費(fèi)用的偏高，還有可能對(duì)患者的健康帶來(lái)一定的危害。在經(jīng)濟(jì)和健康雙重?fù)p失下，亦容易引起患者及其家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的極度不滿意，甚至可能發(fā)生醫(yī)患沖突。

2.3 醫(yī)患委托人和代理人道德風(fēng)險(xiǎn)

2.3.1 醫(yī)方代理人道德風(fēng)險(xiǎn)

患者選定醫(yī)務(wù)人員之后的信息不對(duì)稱是產(chǎn)生代理人道德風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。在疾病治療上，醫(yī)務(wù)人員占據(jù)絕對(duì)的信息優(yōu)勢(shì)，而患者缺乏專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，甚至缺乏必要的醫(yī)學(xué)常識(shí)，處于絕對(duì)的信息劣勢(shì)。醫(yī)務(wù)人員可以利用自身的信息優(yōu)勢(shì)損害患者的利益從而實(shí)現(xiàn)自身利益最大化[9]。醫(yī)務(wù)人員道德風(fēng)險(xiǎn)行為主要表現(xiàn)在以下3個(gè)方面：一是過(guò)度醫(yī)療，即醫(yī)務(wù)人員違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范通過(guò)過(guò)度檢查和治療提供不必要的醫(yī)療服務(wù)；二是不足醫(yī)療，即醫(yī)務(wù)人員違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范，減少醫(yī)療服務(wù)從而降低醫(yī)療成本；三是選擇性治療，即醫(yī)務(wù)人員為了節(jié)約治療成本挑選醫(yī)療資源消耗小的輕癥病患，進(jìn)而推諉醫(yī)療資源消耗多的重癥病患，所謂的“撇脂效應(yīng)”。過(guò)度治療將引發(fā)患者“看病貴”問(wèn)題，不足治療將引發(fā)患者“看不好病”的問(wèn)題，選擇性治療將引發(fā)重癥患者“看病難”的問(wèn)題。醫(yī)務(wù)人員的道德風(fēng)險(xiǎn)行為將使患者承受巨大的經(jīng)濟(jì)損失和精神負(fù)擔(dān)，容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。

2.3.2 患方委托人道德風(fēng)險(xiǎn)

在委托代理關(guān)系中，既存在代理人道德風(fēng)險(xiǎn)，也存在委托人的道德風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)患委托關(guān)系中，患者道德風(fēng)險(xiǎn)引起的醫(yī)患矛盾往往容易被忽略。實(shí)際上，患者道德風(fēng)險(xiǎn)是部分醫(yī)患糾紛的重要原因。實(shí)現(xiàn)自身利益最大化是引發(fā)患者道德風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)機(jī)，其手段主要表現(xiàn)在：一是利用疾病治療的復(fù)雜性和不確定性，故意隱藏部分有關(guān)疾病發(fā)生的重要信息，把疾病治療效果不理想的責(zé)任推卸到醫(yī)務(wù)人員身上，以謀求醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員經(jīng)濟(jì)利益的補(bǔ)償；二是患者不愿意通過(guò)合法渠道解決醫(yī)患之間的分歧，把醫(yī)患之間的異議當(dāng)成“生財(cái)之道”， 通過(guò)“醫(yī)鬧”謀求額外收益，抱著“不鬧不賠錢，鬧鬧就給錢；小鬧賠小錢，大鬧賠大錢”的不合理預(yù)期[10]，本質(zhì)上是濫用 “聲譽(yù)效應(yīng)”，逼迫醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了維護(hù)自己的聲譽(yù)而“花錢買平安”?；颊叩赖嘛L(fēng)險(xiǎn)既不利于維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，也是醫(yī)患矛盾升級(jí)的重要因素。

2.4 患方委托人約束權(quán)力的弱化

在委托代理關(guān)系中，委托人一般會(huì)通過(guò)與代理人簽訂精心設(shè)計(jì)的契約實(shí)現(xiàn)對(duì)代理人行為的約束，防止代理人對(duì)委托人利益的損害[11]。然而，在醫(yī)患的委托代理關(guān)系中，醫(yī)患契約的特殊性使患者難以通過(guò)契約實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)務(wù)人員行為的有效約束。首先，醫(yī)患契約具有隱性化。在現(xiàn)代企業(yè)組織當(dāng)中委托人和代理人之間都會(huì)簽訂較為詳細(xì)的委托代理合同，力圖對(duì)代理人進(jìn)行有效的激勵(lì)和約束。然而，患者和醫(yī)務(wù)人員之間一般不通過(guò)明示性的契約對(duì)醫(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行激勵(lì)和約束，這使得患者和醫(yī)務(wù)人員之間不完全契約的剩余控制權(quán)存在較大的空間。醫(yī)務(wù)人員在疾病治療方面存在絕對(duì)的信息優(yōu)勢(shì)，有能力掌控不完全契約的剩余控制權(quán)，患者因信息弱勢(shì)而失去不完全契約的剩余控制權(quán)，容易造成委托人權(quán)力的弱化甚至虛化，難以對(duì)醫(yī)務(wù)人員的行為實(shí)現(xiàn)有效的激勵(lì)和約束。其次，醫(yī)患契約具有短期化。長(zhǎng)期契約有利于增加患者與醫(yī)務(wù)人員重復(fù)博弈的次數(shù)，提高患者對(duì)醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平、疾病治療行為和個(gè)人道德品質(zhì)的洞察力，可以有效約束醫(yī)生的代理行為，減少機(jī)會(huì)主義行為的發(fā)生。然而，大多數(shù)情況下，患者出院之時(shí)，意味著醫(yī)患委托代理關(guān)系隨著結(jié)束，醫(yī)患契約短期化加劇了委托人權(quán)力的弱化。再次，醫(yī)患契約具有非市場(chǎng)化。主要表現(xiàn)在3個(gè)方面：一是醫(yī)務(wù)人員的任免權(quán)主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者人事部門掌控，患者不能像雇主一樣根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)績(jī)表現(xiàn)在勞動(dòng)力市場(chǎng)上自由選擇合適的代理人，這意味著代理人的“聲譽(yù)效應(yīng)”可能會(huì)失靈。二是醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)報(bào)酬主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)決定，患者難以通過(guò)物質(zhì)的獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰激勵(lì)和約束醫(yī)務(wù)人員的診療行為。三是我國(guó)公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上具有一定程度的壟斷地位[12]。在醫(yī)療壟斷的環(huán)境下，醫(yī)務(wù)人員即使不根據(jù)患者的意愿行事甚至有損害患者利益的行為，也不用太擔(dān)心會(huì)失去患者而損害經(jīng)濟(jì)效益，因此患者難以通過(guò)“用腳投票”的方式對(duì)醫(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行約束?？傊t(yī)患契約特殊性，使得醫(yī)患委托代理關(guān)系不能像現(xiàn)代企業(yè)組織一樣能夠通過(guò)有效契約的設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)代理人的有效激勵(lì)和約束，當(dāng)患者感覺(jué)利益受損時(shí)，無(wú)法通過(guò)契約這種合法的手段實(shí)現(xiàn)對(duì)代理人的約束，無(wú)耐之下，可能會(huì)通過(guò)發(fā)生沖突的手段以期實(shí)現(xiàn)對(duì)代理人行為的約束。

2.5 患方委托人維權(quán)的艱難性

患者作為委托人維權(quán)的艱難性容易增加醫(yī)患糾紛的可能性。當(dāng)患者認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員的診療和用藥行為侵害了自己的權(quán)益時(shí)，根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》規(guī)定，主要有4種途徑維權(quán)：一是協(xié)商解決。醫(yī)患雙方可以自主自愿協(xié)商處理。然而，患者由于缺乏必要的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，很難認(rèn)定醫(yī)院疾病治療的責(zé)任歸屬，在協(xié)商中處于弱勢(shì)的地位，很難達(dá)到理想的效果。二是人民調(diào)解。根據(jù)《中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法》，人民調(diào)解是法制框架內(nèi)解決糾紛重要途徑，患者可以向醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)提出申請(qǐng)。然而，人民調(diào)解委員會(huì)的建立不僅要依賴當(dāng)?shù)責(zé)嵝慕鉀Q醫(yī)療糾紛的專業(yè)人才，還要仰仗當(dāng)?shù)卣呢?cái)力支持，當(dāng)缺乏相應(yīng)條件時(shí)，人民調(diào)解難以有效開(kāi)展[13]。三是行政調(diào)解?；颊呖梢韵虍?dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門申請(qǐng)調(diào)解。然而，醫(yī)院是衛(wèi)生行政部門的下屬單位，有“兒子”和“老子”關(guān)系之嫌，難以得到患者的信任。四是向人民法院提起訴訟。這一途徑看似公平公正，然而維權(quán)成本極高，由于醫(yī)療案件涉及專業(yè)性的醫(yī)療知識(shí)，需要找專業(yè)的醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行評(píng)估，普通律師難以處理，需要高價(jià)請(qǐng)專業(yè)的醫(yī)療律師服務(wù)?；颊呒捌浼覍匐y以通過(guò)合法手段實(shí)現(xiàn)對(duì)代理人的約束，無(wú)奈之下可能會(huì)通過(guò)非法的手段解決，容易增加醫(yī)患糾紛的可能性。

3 委托代理理論視角下醫(yī)患糾紛問(wèn)題的治理

醫(yī)患契約特殊性使直接的醫(yī)患委托代理關(guān)系難以通過(guò)有效的契約設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員診療行為的有效激勵(lì)和約束，因此必須通過(guò)間接的多重委托代理關(guān)系。如圖1所示，依靠政府部門、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多部門的聯(lián)動(dòng)，通過(guò)合理的機(jī)制設(shè)計(jì)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員行為的激勵(lì)和約束，并依托政府、市場(chǎng)、社群機(jī)制等多元主體力量嵌入醫(yī)患委托代理關(guān)系的治理過(guò)程，以期構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

圖1 多元主體力量嵌入醫(yī)患委托代理關(guān)系治理的邏輯

3.1 醫(yī)患委托人和代理人利益目標(biāo)不一致的治理

解決醫(yī)患利益目標(biāo)不一致的有效手段是將患者和醫(yī)務(wù)人員的利益進(jìn)行“捆綁”，以激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)患者利益最大化來(lái)實(shí)現(xiàn)自身利益最大化，建立激勵(lì)相容的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)保部門應(yīng)積極推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革實(shí)現(xiàn)醫(yī)患利益的有效“捆綁”，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及患者在醫(yī)療費(fèi)用上承擔(dān)共同風(fēng)險(xiǎn)。如通過(guò)按病種付費(fèi)等醫(yī)保支付方式使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者在醫(yī)療費(fèi)用上實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，確保醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員有動(dòng)力為患者節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)患者和醫(yī)務(wù)人員經(jīng)濟(jì)利益目標(biāo)的一致性。

3.2 醫(yī)患委托人和代理人錯(cuò)配的治理

解決醫(yī)患錯(cuò)配問(wèn)題的有效途經(jīng)是在患者選定醫(yī)生之前要幫助患者進(jìn)行信息的甄別。包括以下措施：首先，要加快推進(jìn)家庭醫(yī)生制度的建立。患者生病時(shí)可以通過(guò)家庭醫(yī)生第一時(shí)間判斷疾病的屬性，在家庭醫(yī)生的治療能力范圍內(nèi)，可以得到及時(shí)治療，若疾病超出家庭醫(yī)生的治療能力，可以憑借其專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和對(duì)醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部信息的了解幫助患者找到合適的?？漆t(yī)生治療，從而解決信息不對(duì)稱帶來(lái)的醫(yī)患錯(cuò)配問(wèn)題。其次，加快推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”的發(fā)展，鼓勵(lì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療咨詢服務(wù)”，通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)觀察幫助患者準(zhǔn)確判斷疾病屬性，并通過(guò)醫(yī)療大數(shù)據(jù)技術(shù)幫助患者精準(zhǔn)找到適合的醫(yī)生就診，減少醫(yī)患錯(cuò)配的概率[14]?？傊ㄟ^(guò)解決事前信息不對(duì)稱帶來(lái)的醫(yī)患錯(cuò)配問(wèn)題，既可以節(jié)約患者的時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本，又可以提高疾病治療的效率，有利于減少因疾病治療效果的不確定性帶來(lái)的醫(yī)患矛盾。

3.3 醫(yī)患委托人和代理人道德風(fēng)險(xiǎn)的治理

3.3.1 醫(yī)方代理人道德風(fēng)險(xiǎn)的治理

醫(yī)療服務(wù)供方道德風(fēng)險(xiǎn)是造成醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的重要因素，使患者承擔(dān)不必要的醫(yī)療費(fèi)用，不利于和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建[15]?？刹扇∫韵麓胧菏紫龋苿?dòng)醫(yī)療服務(wù)信息強(qiáng)制披露制度的建立，打破醫(yī)療服務(wù)信息不對(duì)稱的局面，優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。其次，要推行處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范性進(jìn)行“抽樣調(diào)查”，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立規(guī)范診療和合理用藥的自覺(jué)性。再次，要健全醫(yī)療服務(wù)行為的多元主體聯(lián)動(dòng)監(jiān)管。一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員診療行為的監(jiān)管，通過(guò)內(nèi)部激勵(lì)約束機(jī)制規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為；二是醫(yī)保部門要?jiǎng)?chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理和健全智能審核系統(tǒng)，突出醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范和服務(wù)質(zhì)量的考核評(píng)價(jià)，對(duì)損害患者利益的點(diǎn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行嚴(yán)格的退出制度。三是積極引入商業(yè)保險(xiǎn)公司等社會(huì)力量參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦服務(wù)，發(fā)揮社會(huì)力量的監(jiān)管優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員診療行為的有效監(jiān)督。

3.3.2 患方委托人道德風(fēng)險(xiǎn)的治理

患者及其家屬隱藏疾病重要信息而將疾病治療效果不佳的責(zé)任歸咎于醫(yī)務(wù)人員，并通過(guò)“醫(yī)鬧”的方式以期獲得額外補(bǔ)償，這不僅是一種失信行為，也是違法行為?？刹扇∫韵麓胧阂皇轻t(yī)療機(jī)構(gòu)要建立患者就醫(yī)信用檔案，并使之能夠在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息共享，對(duì)于有不良就醫(yī)記錄的患者，要對(duì)其個(gè)人信譽(yù)降級(jí)，將其不良信用記錄記入個(gè)人征信系統(tǒng)，為消費(fèi)信貸機(jī)構(gòu)提供個(gè)人信用分析，提高患者不誠(chéng)信就醫(yī)的成本。二是要依法打擊“醫(yī)鬧”行為，根據(jù)《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第四十六條：“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)場(chǎng)所是提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共場(chǎng)所，任何組織或者個(gè)人不得擾亂其秩序?！币环矫?，要積極向廣大患者普及法律知識(shí)，明確告知患者通過(guò)“醫(yī)鬧”擾亂醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公共場(chǎng)所秩序是一種違法行為，預(yù)防“醫(yī)鬧”行為的發(fā)生；另一方面，要依法處罰“醫(yī)鬧”行為，使患者及其家屬承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

3.4 患方委托人約束權(quán)力弱化的治理

強(qiáng)化患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的合法約束力是減少醫(yī)患糾紛可能性重要舉措。由于醫(yī)患直接的委托代理關(guān)系難以設(shè)計(jì)有效契約激勵(lì)和約束醫(yī)務(wù)人員的診療行為，應(yīng)通過(guò)多重間接的委托代理關(guān)系強(qiáng)化患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員診療行為合法約束，可采取以下措施：一是將隱性化的醫(yī)患契約關(guān)系通過(guò)間接委托代理關(guān)系實(shí)現(xiàn)契約的顯性化，壓縮醫(yī)務(wù)人員不完全契約剩余控制權(quán)的空間?？山柚?、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員建立明示化的契約，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員行為的約束。如醫(yī)保部門和點(diǎn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在簽訂管理協(xié)議時(shí)，要能夠著力體現(xiàn)患者的利益訴求，將患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的投訴、滿意度評(píng)價(jià)等內(nèi)容寫(xiě)入?yún)f(xié)議當(dāng)中，并作為對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考評(píng)的重要依據(jù)，可在一定程度上強(qiáng)化患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員診療行為的約束。二是完善醫(yī)師執(zhí)業(yè)誠(chéng)信系統(tǒng)，建立守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒制度[16]，醫(yī)療服務(wù)態(tài)度好、被患者點(diǎn)贊的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入聯(lián)合激勵(lì)名單；醫(yī)療服務(wù)態(tài)度差，故意損害患者利益的醫(yī)務(wù)人員則進(jìn)入聯(lián)合懲戒名單。這一做法可激活代理人的“聲譽(yù)效應(yīng)”，使醫(yī)務(wù)人員不敢輕易損害患者的利益。三是要鼓勵(lì)和支持社會(huì)力量參與醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的建設(shè)，加快社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展，打破公立醫(yī)院壟斷的局面，形成多元辦醫(yī)格局，賦予患者“用腳投票”的權(quán)力，使醫(yī)務(wù)人員更積極主動(dòng)地維護(hù)患者的利益。

3.5 患方委托人維權(quán)艱難性的治理

創(chuàng)新醫(yī)患糾紛問(wèn)題的治理，拓寬患者合法維權(quán)的渠道，并降低患者合法維權(quán)成本。一是政府要高度重視獨(dú)立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門的人民調(diào)解委員會(huì)的建設(shè)。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)建委的統(tǒng)計(jì)，2010～2019年全國(guó)共調(diào)解醫(yī)療糾紛54.8萬(wàn)件, 其中2018年上半年調(diào)解3.3萬(wàn)件，每年超過(guò)60%的醫(yī)療糾紛通過(guò)人民調(diào)解方式化解[17]。應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)和引導(dǎo)退休政府官員、醫(yī)學(xué)專家、法官、律師、公正人員、普通群眾等多元主體參與到人民調(diào)解委員會(huì)當(dāng)中，充分發(fā)揮社群機(jī)制的公平性和專業(yè)性有效化解醫(yī)患矛盾。二是政府要鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)公益性質(zhì)的法律援助中心的發(fā)展，給予低收入患者群體必要的法律援助，降低患者合法維權(quán)的成本。三持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)能夠通過(guò)市場(chǎng)化的機(jī)制有效分散醫(yī)患糾紛的潛在風(fēng)險(xiǎn)，將醫(yī)療責(zé)任事故轉(zhuǎn)移給更具有專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)事故處理能力的保險(xiǎn)公司來(lái)解決，減少患者及其家屬直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員追償而產(chǎn)生的正面沖突，減少醫(yī)患糾紛事件發(fā)生的可能性。