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    早期應用負壓封閉引流技術(shù)治療深II度手燒傷

    2022-10-09 10:00:38劉燦濱鄭建軍劉維鄭林文許釗榮陳昭宏陳舜
    實用手外科雜志 2022年3期
    關鍵詞:植皮手部負壓

    劉燦濱,鄭建軍,劉維,鄭林文,許釗榮,陳昭宏,陳舜

    (福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院 福建省燒傷研究所 福建省燒傷醫(yī)學中心 福建省燒創(chuàng)傷重點實驗室燒傷與創(chuàng)面修復科,福建 福州 350001)

    深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的修復一直是燒傷治療的難點,也是臨床醫(yī)師關注的焦點,早期及時合理的創(chuàng)面處理有利于其轉(zhuǎn)歸與預后[1-2]。手作為人類最重要的功能活動器官,在日常工作和生活中燒傷的概率較高,占燒傷患者的45%~50%。手深度燒傷后攣縮畸形發(fā)生率高,可達33%,其創(chuàng)面愈合速度和質(zhì)量的提高會直接影響手部外形及功能的恢復[3-5]。采用合理有效的治療措施能在一定程度上減少手燒傷后畸形,對患手功能的恢復有著重要的臨床意義。

    負壓封閉引流技術(shù)已廣泛應用于臨床,為探討VSD技術(shù)在手部深Ⅱ度燒傷中的臨床療效,選取我院2016年4月-2018年3月收治的深Ⅱ度手燒傷創(chuàng)面患者20例,應用VSD技術(shù)治療,取得良好效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組20例,男16例,女4例;年齡22~60歲,平均38歲。致傷原因:火焰燒傷11例,熱液燙傷4例,熱壓傷3例,電火花燒傷1例,化學燒傷1例。燒傷總面積:1%~37%TBSA,其中手燒傷深度均為深Ⅱ度,手部燒傷面積:0.5%~3.0%TBSA。

    1.2 手術(shù)方法

    患者入院后予補液、抗感染等常規(guī)處理,病情穩(wěn)定后即在局部麻醉下清創(chuàng),去除創(chuàng)面腐皮、異物,依次用1%的碘伏、生理鹽水沖洗創(chuàng)面。用VSD材料(武漢維斯第醫(yī)用有限公司生產(chǎn))覆蓋創(chuàng)面,并取邊角料間隔指間,將負壓材料邊緣與創(chuàng)緣縫合固定確保與創(chuàng)面充分接觸不留空隙,用半透性貼膜封閉創(chuàng)面及創(chuàng)緣周圍3~5 cm以內(nèi)的正常健康皮膚。創(chuàng)面覆蓋負壓材料時盡量保持手功能位,特別是拇指保持外展位后再施以負壓吸引,負壓引流管連接于醫(yī)院中心負壓裝置,調(diào)節(jié)并維持負壓80~120 mmHg。

    1.3 術(shù)后處理

    術(shù)后患肢抬高10°~30°及功能位擺放。持續(xù)負壓封閉吸引,每周更換負壓裝置,重新評估創(chuàng)面,有自愈可能的創(chuàng)面繼續(xù)負壓吸引或改為常規(guī)換藥,直至創(chuàng)面完全愈合;無法愈合的殘余創(chuàng)面予植皮修復。

    1.4 功能訓練及瘢痕防治

    創(chuàng)面愈合后彈力繃帶加壓包扎配合硅酮類藥物抗瘢痕治療。在康復治療師的指導下有計劃地進行運動治療,主要加強各指關節(jié)、指蹼主被動功能訓練,配合應用手支具對抗瘢痕攣縮。

    1.5 療效評價

    創(chuàng)面愈合6個月后,采用關節(jié)角度尺隨訪測量患手的各手指關節(jié)總活動度(TAM)和手功能恢復的優(yōu)良率和合格率。使用美國手外科學會推薦的TAM系統(tǒng)評定方法,即以傷指掌指關節(jié)(MP)、近位指間關節(jié)(PIP)、遠位指間關節(jié)(DIP)關節(jié)活動度的總和(TAM)與健側(cè)或正常值比較。優(yōu):活動范圍正常;良:TAM≥健側(cè)的75%且<100%;可:TAM≥健側(cè)的50%且<75%;差:TAM<健側(cè)的 50%。

    2 結(jié)果

    本組20例20個創(chuàng)面平均愈合時間(22.6±7.3)d,第一次VSD技術(shù)治療時間為傷后(2.9±2.6)d,第二次VSD技術(shù)治療時間為傷后(10.0±2.3)d,第三次VSD技術(shù)治療時間為傷后(16.0±1.2)d。15例負壓治療后痊愈,非植皮手術(shù)愈合率70%,5例聯(lián)合植皮手術(shù)后痊愈。隨訪6個月,手部瘢痕形成少,手功能恢復優(yōu)良12例,可7例,差1例,優(yōu)良率60%,合格率95%,功能恢復滿意。

    典型病例:患者 男,42歲,以全身多處火焰燒傷后伴疼痛3h入院。診斷:全身多處火焰燒傷:17%TBSA,燒傷深度:Ⅱ度~Ⅲ度。創(chuàng)面位于面頸部及雙上肢,其中右手燒傷面積:1%TBSA,創(chuàng)面基底紅白相間,呈花斑狀,腫脹明顯,滲液多,痛覺遲鈍。入院后積極補液擴容、抗感染等治療,病情穩(wěn)定后分別于傷后第3天、第11天行右手創(chuàng)面清創(chuàng)后負壓封閉引流術(shù)。右手創(chuàng)面經(jīng)兩次負壓封閉引流治療,術(shù)后25 d愈合。愈后常規(guī)功能訓練及瘢痕防治,傷后1.5個月即可握筆書寫。隨訪6個月無明顯瘢痕增生,手功能恢復良好(圖1-5)。

    圖1 傷后第3天,第一次VSD技術(shù)治療術(shù)前外觀;圖2 傷后第11天,第二次VSD技術(shù)治療術(shù)前外觀;圖3 傷后第18天,創(chuàng)面大部分愈合;圖4 傷后1.5個月,可握筆;圖5 傷后6個月外觀

    3 討論

    手部深Ⅱ度燒傷如果處理不當,愈合后會因瘢痕增生攣縮,導致手畸形、功能障礙,嚴重影響患者的工作和生活。隨著燒傷救治水平和理念的提高,目前手部深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面主要的治療方法是早期切(削)痂植皮,但早期壞死組織范圍及深度較難界定。切(削)痂過淺易造成壞死組織殘留,影響皮片成活;切(削)痂過深則傷及健康組織。同時考慮到手功能的恢復,通常需使用中厚或全厚皮,取皮區(qū)遺留較為嚴重的瘢痕,對患者日常生活造成一定的影響[7]。

    燒傷后局部創(chuàng)面可形成三個區(qū)帶,即邊緣充血帶、中心凝固帶以及二者之間的瘀滯帶。瘀滯帶的轉(zhuǎn)歸決定創(chuàng)面是否加深或變淺,從而決定創(chuàng)面愈合質(zhì)量及其以后的功能恢復。手部血供較為豐富,愈合能力相對較強,因此著重于早期改善瘀滯帶的血液循環(huán)、防治創(chuàng)面感染、保護殘留上皮及真皮深部皮膚附件免受進行性損害是治療手部深Ⅱ度燒傷的關鍵。

    VSD技術(shù)使用的材料可完整地封閉創(chuàng)面并持續(xù)進行負壓吸引,去除滲液、毒素及脫落的壞死組織,應用VSD技術(shù)治療深度燒傷能夠加速創(chuàng)面修復,改善其愈合質(zhì)量,提升臨床治療效果[8-12]。因此我們針對手部深Ⅱ度燒傷早期使用VSD技術(shù)并觀察臨床療效。首先大面積燒傷時手部創(chuàng)面的處理要服從于全身病情的需要,以搶救生命為主,功能保全為輔。而一旦病情穩(wěn)定后基于手功能的重要性可優(yōu)先考慮早期手術(shù),甚至在傷后當天病情穩(wěn)定后即可進行負壓封閉引流手術(shù)治療。我們發(fā)現(xiàn)負壓吸引一周后即可見部分創(chuàng)面開始上皮化,本組病例均在四周內(nèi)創(chuàng)面修復,證實VSD技術(shù)能夠有效縮短深Ⅱ度手燒傷愈合時間。

    本臨床研究顯示早期應用VSD技術(shù)治療深Ⅱ度手燒傷的優(yōu)勢有以下幾方面:⑴手部血供豐富,愈合能力相對較強,使用VSD技術(shù)可改善燒傷創(chuàng)面局部組織的微循環(huán),使瘀滯帶復蘇,避免向凝固帶轉(zhuǎn)變以防止進一步的損傷[13],因此大部分創(chuàng)面可以通過非手術(shù)植皮達到自愈。本組20例術(shù)中15例(75%)僅依靠VSD技術(shù)取得愈合,同時平均愈合時間(22.6±7.3)d,理論上深Ⅱ度創(chuàng)面愈合時間3~4周,因此較傳統(tǒng)換藥愈合時間提前。同時病程中需要及時評估創(chuàng)面的進展,我們一般于負壓兩次后重新評估創(chuàng)面以決定手術(shù)植皮與否,只要在三周內(nèi)有進一步上皮化的趨勢就繼續(xù)使用VSD技術(shù)力求自愈。同時避免肉芽化超過上皮化速度并合理銜接VSD手術(shù)及植皮手術(shù)的時間。

    ⑵VSD技術(shù)產(chǎn)生了一個類似創(chuàng)面自發(fā)清創(chuàng)的過程,可加快壞死組織的溶痂,促進肉芽組織的增生,深度創(chuàng)面的范圍有逐次縮小趨勢且界限漸顯清晰。對于少數(shù)深度創(chuàng)面難以自愈確需植皮的亦明顯縮小了植皮范圍,且界限清晰后可避免手術(shù)誤傷正常組織從而保留更多健康皮膚。本組5例進行了植皮手術(shù),但較傳統(tǒng)早期植皮手術(shù)減小了植皮面積,同時由于殘余創(chuàng)面多有肉芽組織覆蓋,可移植刃厚或薄中厚皮片,相應減小了供皮區(qū)取皮的厚度及面積。

    ⑶在功能康復方面,我們的經(jīng)驗是創(chuàng)面覆蓋負壓材料后要盡量保持手功能位,特別是拇指保持外展位后再行負壓吸引,以保證術(shù)后手指可以適當活動,盡早開始的運動療法能加速手功能的康復[14-15]。同時VSD技術(shù)保留了創(chuàng)面間組織和部分變性真皮,促進轉(zhuǎn)歸從而減少了愈合后的瘢痕增生[6,16],相應減少了供皮區(qū)的瘢痕增生。Denis Ehrl等[17]對30例47只燒傷患手進行平均35個月的隨訪發(fā)現(xiàn),通過負壓技術(shù)愈合的病例中分別有85.1%患手手指完全背伸和78.7%的主動握拳能力沒有任何限制,87.2%的患手沒有增生性瘢痕。我們通過6個月的隨訪,手功能評定優(yōu)良率達到60%,功能恢復滿意。我們預估,隨著患手繼續(xù)的康復以及隨訪時間的延長,手功能評定的優(yōu)良率將進一步的提升。

    ⑷VSD技術(shù)還可明顯減輕組織水腫,我們觀察應用VSD技術(shù)后手部腫脹消退加快,整個病程中手大小接近正常,功能康復更容易開展,療效更確定。同時通過生物透性薄膜封閉,使創(chuàng)面與外界隔開,構(gòu)成防止細菌入侵的屏障。引流區(qū)內(nèi)保持“零聚積”狀態(tài),維持了環(huán)境的清潔,減少細菌數(shù)量,有效地預防了常規(guī)換藥導致的感染。

    本研究結(jié)果表明,早期應用負壓封閉引流技術(shù)治療深Ⅱ度手燒傷創(chuàng)面能縮短愈合時間,減少植皮手術(shù)次數(shù),簡化手術(shù)方式,減輕愈合后的瘢痕增生,手功能恢復良好,值得臨床應用及推廣。

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