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    橈骨遠端骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)腕管、腕尺管綜合征1例

    2022-10-09 10:00:54尤科商曉軍朱力
    實用手外科雜志 2022年3期
    關(guān)鍵詞:魚際術(shù)區(qū)腕管

    尤科,商曉軍,朱力

    (常州市第一人民醫(yī)院 創(chuàng)傷中心,江蘇 常州 213000)

    1 病例資料

    患者 女,56歲,因摔傷致左腕部疼痛伴活動受限4 h入院。入院查體:左腕部腫脹明顯,局部見畸形,左手指感覺可、無明顯麻木,左手指伸屈活動稍受限。入院后予消腫、止痛對癥治療。術(shù)前各項檢查未見明顯異常?;颊呷朐? d后腫脹有所消退,在全身麻醉下行橈骨遠端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。采用掌長肌腱和橈側(cè)腕屈肌腱之間入路,復(fù)位滿意后常規(guī)放置橈骨遠端鋼板、螺釘內(nèi)固定物。術(shù)中因下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn),予以1枚克氏針穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)。

    術(shù)后拍X線片示內(nèi)固定在位、骨折端位置可。術(shù)后患者予常規(guī)預(yù)防感染、消腫、鎮(zhèn)痛、功能訓(xùn)練治療。術(shù)后患者術(shù)區(qū)皮膚軟組織腫脹嚴(yán)重,局部皮膚出現(xiàn)張力性水皰,傷口處血性滲出較多,術(shù)區(qū)腫脹至術(shù)后10 d方逐漸減輕?;颊咝g(shù)后5 d出現(xiàn)橈側(cè)3個半手指麻木、疼痛,給予營養(yǎng)神經(jīng)治療。術(shù)后1周患者出現(xiàn)尺掌側(cè)1個半手指麻木。術(shù)后12 d患者術(shù)區(qū)腫脹情況稍好轉(zhuǎn),其要求出院,囑繼續(xù)消腫、營養(yǎng)神經(jīng)、功能訓(xùn)練治療?;颊咝g(shù)后2個月復(fù)查,訴左手指麻木加重,夜間患肢出現(xiàn)前臂放射痛。查體:拇指外展無力,手部內(nèi)在肌無力,大、小魚際肌可見明顯萎縮,Tinel征(+),肌電圖示腕部術(shù)區(qū)瘢痕以下正中神經(jīng)、尺神經(jīng)損害性改變。臨床考慮為橈骨遠端骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)腕管綜合征、腕尺管綜合征。

    患者術(shù)后定期予以康復(fù)科專業(yè)治療,但手指麻木癥狀及大、小魚際肌萎縮無明顯改善。術(shù)后1個月取出下尺橈關(guān)節(jié)克氏針。術(shù)后10個月行橈骨遠端鋼板螺釘切開取出術(shù)。應(yīng)患者要求,沿原切口入路探查正中神經(jīng)。術(shù)中見正中神經(jīng)周圍瘢痕增生明顯,正中神經(jīng)存在明顯受壓,予以受壓處徹底松解、局部仔細止血以及營養(yǎng)神經(jīng)治療。首次術(shù)后12個月隨訪,患者橈側(cè)3個半手指麻木癥狀明顯好轉(zhuǎn),但大、小魚際肌萎縮無明顯改善(圖1-4)。

    圖1 術(shù)前X線片

    圖2 術(shù)后X線片

    圖3 患肢大小魚際肌萎縮

    圖4 患肢大小魚際肌萎縮

    2 討論

    腕管綜合征 (Carpal Tunnel Syndrome,CTS)是因正中神經(jīng)在腕骨及腕橫韌帶構(gòu)成的腕管內(nèi)受到壓迫而引起腕部以下正中神經(jīng)分布區(qū)域感覺和運動功能障礙的一系列癥候群[1],是周圍神經(jīng)卡壓中最常見的疾病之一。臨床癥狀表現(xiàn)為指端感覺障礙,拇指、示指、中指及環(huán)指橈側(cè)半的疼痛及麻木,后期伴隨魚際肌不同程度萎縮,敏感時期患指麻木異常向手部及前臂放射,查體可出現(xiàn)Tinel征(+)[2]。顧玉東等[3]回顧的128例病例中,女性占88.3%,40歲以上人群占 91%,多發(fā)于手工作業(yè)者。腕尺管指的是位于腕部掌尺側(cè)的骨纖維通道,尺神經(jīng)、尺動脈、尺靜脈走行于其中。尺神經(jīng)在該通道內(nèi)受到某些因素的嵌壓而導(dǎo)致的一系列臨床癥狀、體征稱為腕尺管綜合征(Ulnar Tunnel Syndrome,UTS)。腕尺管綜合征發(fā)病率低于腕管綜合征。

    腕管綜合征的發(fā)病原因主要有四類:⑴特發(fā)性:更年期前后的女性占40%~60%,而性別、年齡、基因、腕管的尺寸等是最重要的誘因;⑵繼發(fā)性:如橈骨遠端骨折后畸形愈合、關(guān)節(jié)炎等導(dǎo)致的腕管繼發(fā)性損傷,以及腕管內(nèi)容物增加導(dǎo)致腕管內(nèi)壓力增加引起的壓迫;⑶職業(yè)性:長期從事計算機工作、接觸震動作業(yè)等;⑷急性:橈骨遠端骨折所致外傷以及感染導(dǎo)致的非外傷性急癥[4]。腕尺管綜合征發(fā)病原因主要分為:⑴長期反復(fù)腕關(guān)節(jié)背伸尺偏,形成張力性姿勢,使韌帶、滑膜水腫增生,管內(nèi)壓增高,壓迫尺神經(jīng);⑵長期高負(fù)荷使用手部,使手部血管增粗、位置異常,導(dǎo)致小魚際肌腱弓對尺神經(jīng)卡壓,造成對尺神經(jīng)的卡壓;⑶腱鞘囊腫等局部占位性病變使尺管內(nèi)容物增多,靠近腕尺管近端,尺神經(jīng)尚未分出深、淺支,故引起的病變?yōu)楦杏X運動障礙型;⑷擠壓傷致腕關(guān)節(jié)病變引起尺管內(nèi)出血水腫或管內(nèi)結(jié)構(gòu)改變,造成局部纖維組織增生、瘢痕粘連,引起尺神經(jīng)卡壓[5]。

    橈骨遠端骨折在臨床中屬于常見骨折之一,其引起腕管綜合征的報道并不少見[6],但橈骨遠端內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)腕管綜合征并不多見。同樣,橈骨遠端骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)腕尺管綜合征也少見,容易被忽視。而橈骨遠端骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)引起腕管、腕尺管綜合征臨床報道更為罕見。橈骨遠端骨折不發(fā)生在腕管或腕尺管內(nèi),故內(nèi)固定手術(shù)理論上不會直接改變腕管或腕尺管內(nèi)壓力。

    橈骨遠端骨折內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)腕管、腕尺管綜合征可能與下列因素有關(guān):⑴復(fù)位不佳或內(nèi)固定不牢導(dǎo)致骨折處移位明顯,從而造成對腕管或腕尺管的壓迫;⑵局麻藥物打入腕管或腕尺管也會改變管內(nèi)壓力,造成其壓迫神經(jīng);⑶術(shù)區(qū)出血多壓迫腕管或腕尺管,也會造成管內(nèi)壓力升高,同時內(nèi)固定手術(shù)還會導(dǎo)致腕部皮膚軟組織腫脹,壓迫腕管或尺管內(nèi)容物[7]。

    本病例術(shù)前查體并無明顯手指麻木、疼痛及手部內(nèi)在肌無力改變,故術(shù)前骨折端的移位并未造成明顯的腕管及腕尺管內(nèi)神經(jīng)壓迫。另手術(shù)過程中采用全身麻醉進行,且術(shù)中透視及術(shù)后X線片示內(nèi)固定在位,骨折端位置可。但術(shù)后患者術(shù)區(qū)軟組織腫脹嚴(yán)重,局部有明顯張力性水皰,且腫脹及傷口血性滲出持續(xù)時間長。本病例考慮為術(shù)后術(shù)區(qū)出血多導(dǎo)致腕管及腕尺管內(nèi)壓力增高,從而引起相應(yīng)臨床癥狀、體征。同時術(shù)區(qū)的皮膚軟組織的嚴(yán)重腫脹也間接導(dǎo)致管內(nèi)壓力升高,引起腕管、腕尺管綜合征。本病例雖屬少見,但可提示:⑴橈骨遠端骨折內(nèi)固定手術(shù)過程應(yīng)充分做好止血措施,做好傷口引流,盡量減少術(shù)后傷口內(nèi)的瘀血;⑵術(shù)中操作動作應(yīng)小心輕柔,以減輕術(shù)后皮膚軟組織的腫脹;⑶術(shù)后抬高患肢、消腫治療并短期內(nèi)輔以外固定,待術(shù)區(qū)出血減少并穩(wěn)定后積極行功能康復(fù)訓(xùn)練。

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