經(jīng)肱橈肌腱入路內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效及功能分析

樊盛，肖娜，劉偉峰

（1.平頂山市煤業(yè)集團(tuán)公司八礦醫(yī)院 骨科，河南 平頂山 450121；2.平頂山市第一人民醫(yī)院 護(hù)理部，河南 平頂山 467000）

橈骨遠(yuǎn)端骨折為骨科常見(jiàn)疾病，臨床表現(xiàn)主要為腕部疼痛、關(guān)節(jié)僵直以及活動(dòng)受限等，影響患者日常生活[1-2]。橈骨遠(yuǎn)端骨折多合并周?chē)g帶損傷，為腕關(guān)節(jié)失衡重要原因，且損傷形式復(fù)雜，加劇臨床治療難度[3]。目前，臨床針對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折多行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，可恢復(fù)橈骨完整性，而切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)常用術(shù)式為掌側(cè)入路，可通過(guò)切開(kāi)旋前方肌來(lái)暴露橈骨面[4]，于復(fù)位內(nèi)固定完成后使軟組織覆蓋恢復(fù)，為組織恢復(fù)提供良好血供，但其對(duì)于腫脹嚴(yán)重者修復(fù)旋前方肌操作難度大，極易引發(fā)二次損傷，影響手術(shù)效果，甚至預(yù)后[5]。經(jīng)肱橈肌腱入路行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，可避免處理旋前方肌，最大程度保護(hù)橈骨組織，但關(guān)于其臨床應(yīng)用價(jià)值，相關(guān)報(bào)道較少。本研究回顧性收集我院收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折46例作為研究對(duì)象，旨在分析經(jīng)肱橈肌腱入路內(nèi)固定術(shù)治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2019年3月-2020年10月收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者46例作為研究對(duì)象，其中男22例，女 24例；年齡 41～50歲，平均（45.74±2.08）歲；體質(zhì)量指數(shù)17.2～21.5 kg/m2，平均（19.42±1.02）kg/m2，入院時(shí)間（4.52±0.56）h。骨折部位：左側(cè) 17例，右側(cè)29例。致傷原因：交通事故傷10例，墜落傷19例，跌傷17例。本研究已通過(guò)學(xué)術(shù)與倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)X線等診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折；⑵Colles骨折且多有顯著外傷史，外部腫脹以及功能顯著障礙或者喪失，橈骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重壓痛，手偏斜至橈側(cè)，腕部呈“餐叉”樣或“槍刺”樣畸形，尺側(cè)至尺遠(yuǎn)端嚴(yán)重壓縮；⑶Smith骨折和Colles骨折一致，但外傷機(jī)制不同，骨折移位狀況相反，骨折遠(yuǎn)端移位至掌側(cè)，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面傾斜至掌側(cè)，骨折近端移位至背側(cè)，手外觀為“鐘”狀畸形；⑷臨床資料完整；⑸新鮮閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并神經(jīng)血管受損；⑵內(nèi)分泌代謝性骨病所致骨折；⑶類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；⑷伴骨-筋膜室綜合征；⑸麻醉禁忌證；⑹凝血功能?chē)?yán)重異常；⑺無(wú)法耐受手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

入院完善相關(guān)檢查后由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施。具體步驟：沿腕關(guān)節(jié)橈側(cè)緣取長(zhǎng)約5 cm手術(shù)切口（圖1），切口下可見(jiàn)橈神經(jīng)淺支，于拇短伸肌與拇長(zhǎng)展肌深面能見(jiàn)肱橈肌，于肱橈肌中間位置縱向切開(kāi)肱橈肌肌腱暴露橈骨面（圖2），于尺側(cè)露出骨折端，內(nèi)置Hohmann拉鉤（圖3），取橈骨掌側(cè)鋼板予以固定（圖4，5）；后修復(fù)被劈開(kāi)肱橈肌肌腱，并逐層關(guān)閉切口。

圖1 設(shè)計(jì)手術(shù)切口

圖2 暴露橈骨面

圖3 骨折端置Hohmann拉鉤

圖4，5 術(shù)后X線正側(cè)位片

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)術(shù)后3個(gè)月臨床療效，具體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[6]如下：顯效為患腕輕微疼痛，活動(dòng)度與腕功能復(fù)常，X線檢查結(jié)果為關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整；有效為患腕疼痛，活動(dòng)度下降＜30°，握力欠佳，X線檢查結(jié)果為關(guān)節(jié)面基本平整；無(wú)效為患腕疼痛頻繁，活動(dòng)度下降＞30°，握力明顯降低，X線檢查結(jié)果為關(guān)節(jié)面不平整。總有效率為顯效與有效占比總和；⑵統(tǒng)計(jì)基本狀況，即手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中失血量；⑶統(tǒng)計(jì)對(duì)比術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能。依據(jù)腕關(guān)節(jié)評(píng)分法[6]實(shí)施評(píng)估，其內(nèi)容包括屈伸/伸展活動(dòng)度、握力、活動(dòng)范圍、功能狀況以及疼痛等5個(gè)維度，分值0～25分，分值越高則腕關(guān)節(jié)功能越好；⑷統(tǒng)計(jì)對(duì)比手術(shù)前后掌傾角、尺偏角；⑸統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥狀況，即術(shù)后出血量、感染、其他等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；不滿(mǎn)足正態(tài)分布者轉(zhuǎn)化為計(jì)數(shù)資料行秩和檢驗(yàn)；兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

基本狀況：手術(shù)時(shí)間平均（58.12±4.16）min，術(shù)中失血量平均（33.18±4.63）mL，骨折愈合時(shí)間平均為（6.84±0.39）周。

臨床療效：顯效29例，有效14例，無(wú)效3例，總有效率為 93.49%（43/46）。

腕關(guān)節(jié)功能：術(shù)后6個(gè)月疼痛、功能狀況、活動(dòng)范圍、握力、屈伸/伸展活動(dòng)度評(píng)分高于術(shù)前（P＜0.05，表1）。

表1 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表1 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比（分，±s）

項(xiàng)目 n 疼痛 功能狀況 活動(dòng)范圍 握力 屈伸/伸展活動(dòng)度術(shù)前 46 6.82±0.80 5.61±0.69 6.70±0.63 6.83±0.71 7.86±0.95術(shù)后 6 個(gè)月 46 18.03±1.40 17.94±1.28 16.42±1.04 15.53±1.32 17.94±1.21 t值 45.682 57.509 54.217 39.368 44.440 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

掌傾角、尺偏角：術(shù)后尺偏角＜術(shù)前，掌傾角＞術(shù)前（P＜0.05，表2）。

表2 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月掌傾角、尺偏角對(duì)比（±s，°）

表2 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月掌傾角、尺偏角對(duì)比（±s，°）

項(xiàng)目 n 尺偏角 掌偏角術(shù)前 46 17.45±3.01 -16.25±2.40術(shù)后6個(gè)月 46 12.94±3.24 0.49±0.10 t值 6.917 45.882 P值 ＜0.001 ＜0.001

并發(fā)癥狀況：術(shù)后出血1例，其他1例，并發(fā)癥發(fā)生率為 4.35%（2/46）。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折多行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，以實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，恢復(fù)骨折端骨性結(jié)構(gòu)關(guān)系、獲取良好力線關(guān)系和堅(jiān)強(qiáng)固定，便于患者早期訓(xùn)練，降低并發(fā)癥發(fā)生率[8]。骨折掌側(cè)入路為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定常用手術(shù)入路，多行Henry入路，需切斷旋前方肌橈側(cè)緣來(lái)暴露橈骨面，待固定后再修復(fù)旋前方肌，可予以鋼板良好覆蓋，進(jìn)而為骨折端提供良好血供，同時(shí)延緩淺層感染蔓延至深處，在臨床發(fā)揮良好效果[9]。但臨床研究顯示，掌側(cè)入路對(duì)于腫脹嚴(yán)重者效果欠佳[10]。因此掌側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在臨床應(yīng)用時(shí)存在一定局限性，仍需尋找更為安全、有效的手術(shù)入路以提高手術(shù)效果，改善預(yù)后。

經(jīng)肱橈肌腱入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)無(wú)需對(duì)旋前方肌予以處理，可有效保護(hù)橈骨鋼板，便于橈骨遠(yuǎn)端獲取更好固定，還便于盡早開(kāi)展功能訓(xùn)練，降低二次損傷風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)[11]。但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于其手術(shù)入路相關(guān)研究較少。鑒于此，本研究對(duì)經(jīng)肱橈肌腱入路內(nèi)固定術(shù)的臨床應(yīng)用效果予以分析，結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間為（58.12±4.16）min，術(shù)中失血量為（33.18±4.63）mL，骨折愈合時(shí)間為（6.84±0.39）周，總有效率達(dá)93.49%，并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%，術(shù)后6個(gè)月疼痛、功能狀況、活動(dòng)范圍、握力、屈伸/伸展活動(dòng)度評(píng)分均高于術(shù)前，術(shù)后尺偏角＜術(shù)前，掌傾角＞術(shù)前（P＜0.05），說(shuō)明經(jīng)肱橈肌腱入路內(nèi)固定術(shù)在臨床應(yīng)用價(jià)值值得肯定，其手術(shù)時(shí)間短、骨折愈合時(shí)間短、術(shù)中失血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低，且能促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，優(yōu)化掌傾角與尺偏角。分析原因?yàn)?，?jīng)肱橈肌腱入路內(nèi)固定術(shù)利用肱橈肌腱和旋前方肌間連接結(jié)締組織將骨折端充分顯露，便于復(fù)位與固定骨折端，同時(shí)避免對(duì)旋前方肌肌肉纖維予以切斷，減輕旋前方肌醫(yī)源性損傷，規(guī)避淺表感染蔓延至深部；接骨板放置完畢后，實(shí)施連續(xù)鎖邊縫合肱橈肌腱-旋前方肌復(fù)合體與另一部分肱橈肌腱，能恢復(fù)旋前方肌原始解剖形態(tài)，進(jìn)一步減輕旋前方肌受損度，而完整旋前方肌可隔離鋼板對(duì)于肌肉、腕掌側(cè)神經(jīng)刺激，加上相較于肌肉與肌肉間縫合，肌腱與肌腱間縫合效果更為牢固可靠，便于腕關(guān)節(jié)的早期功能訓(xùn)練。

綜上所述，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折采用經(jīng)肱橈肌腱入路內(nèi)固定術(shù)治療，可減少手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，控制術(shù)中失血量，同時(shí)抑制并發(fā)癥發(fā)生，優(yōu)化尺偏角與掌傾角，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但本研究不足之處在于選例較少，可擴(kuò)大樣本量對(duì)本研究結(jié)果予以進(jìn)一步論證。