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    掌指關(guān)節(jié)絞鎖4例的臨床治療及文獻回顧

    2022-10-09 10:00:44趙磊武雷王祝民
    實用手外科雜志 2022年3期
    關(guān)鍵詞:橈側(cè)指關(guān)節(jié)線片

    趙磊,武雷,王祝民

    (山東省文登整骨醫(yī)院 骨、手顯微外科,山東 威海 264200)

    掌指關(guān)節(jié)絞鎖是一種臨床較少見的掌指關(guān)節(jié)單方向主被動運動障礙性疾病,常因較小暴力引起,手法復(fù)位后亦可反復(fù)發(fā)作。此類損傷的發(fā)病機制尚不明確,但目前報道的病例多與輕微外傷、掌骨頭橈側(cè)髁突增生、籽骨嵌頓等相關(guān)。本文對2018年2月-2020年12月收治的4例掌指關(guān)節(jié)脫位病例的診療進行回顧性分析,并結(jié)合相關(guān)文獻歸納總結(jié)如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組4例,男2例,女2例;年齡26~58歲,平均43歲;拇指1例,示指3例;左側(cè)3例,右側(cè)1例。發(fā)病原因:2例輕微外傷,1例無誘因,1例為電鋸傷及拇指近節(jié),術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)。其中1例反復(fù)絞鎖、解鎖病史2年;1例因孕6個月,未行DR等相關(guān)檢查。

    1.2 治療方法

    手法復(fù)位:2例行手法復(fù)位。其中1例示指掌指關(guān)節(jié)絞鎖病例,于屈曲位輕柔活動掌指關(guān)節(jié)可緩解痙攣,極度屈曲橈偏并背伸掌指關(guān)節(jié),可反復(fù)多次,當(dāng)聽到彈響后復(fù)位成功;1例拇指掌指關(guān)節(jié)絞鎖病例因外傷所致,術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn),與其他文獻中報道的絞鎖原因及機制不同,復(fù)位解鎖方法類同于示指,麻醉狀態(tài)下復(fù)位成功。

    手術(shù)復(fù)位:2例行手術(shù)治療,均為示指。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下于橈側(cè)掌中橫紋以遠2~4 mm處做一長約2 cm斜行手術(shù)切口,切開皮膚、皮下組織,保護血管神經(jīng)束,暴露掌板,籽骨嵌頓病例于籽骨部位于掌板縱行切開,暴露并切除籽骨;另一例髁突增生,縱向切開掌板,暴露掌骨橈側(cè)髁,切除增生骨質(zhì),骨面用骨蠟止血。3/0可吸收線修復(fù)掌板,術(shù)中被動活動掌指關(guān)節(jié),檢查嵌頓是否消失。

    1.3 后期處理

    手法復(fù)位成功后給予支具限制掌指關(guān)節(jié)背伸,固定3周;手術(shù)病例術(shù)后背側(cè)石膏托保護3周,麻醉消退后立即鼓勵患者主動活動掌指關(guān)節(jié)。

    2 結(jié)果

    本組4例術(shù)后隨訪3~18個月,平均10.25個月,主動活動范圍完全恢復(fù),未發(fā)現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)不穩(wěn)及疼痛,未見絞鎖復(fù)發(fā),療效滿意。

    典型病例:患者1男,56歲,左示指掌指關(guān)節(jié)絞鎖。術(shù)前X線片及CT三維重建可見橈側(cè)髁突明顯增生。術(shù)中見第2掌骨頭橈側(cè)髁突增生,術(shù)中切除(圖1-3)。

    圖1 術(shù)前X線片

    圖2 術(shù)前CT三維重建

    圖3 術(shù)中

    患者2女,32歲,右示指掌指關(guān)節(jié)絞鎖,反復(fù)發(fā)作2年余。復(fù)位前X線片見掌指關(guān)節(jié)輕度屈曲畸形,籽骨位置較高,橈側(cè)髁突輕度增生。MRI可見掌骨頭橈側(cè)軟組織水腫信號和異位的籽骨位置(圖4-6)。

    圖4 復(fù)位前X線片

    圖6 復(fù)位前MRI片

    患者3男,58歲,電鋸傷及右手拇指,術(shù)中發(fā)現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)屈曲位嵌頓。術(shù)前X線片可見籽骨異位至掌骨頭髁部近端,手術(shù)行籽骨復(fù)位(圖7-9)。

    圖7 術(shù)前X線片

    圖8 復(fù)位術(shù)后

    圖9 復(fù)位術(shù)后

    3 討論

    掌指關(guān)節(jié)絞鎖首次由Poirier提出,Langenskiold首次報道病例并定義[1]。1986年,Posner等[2]將掌指關(guān)節(jié)絞鎖定義為掌指關(guān)節(jié)伸直受限,但不伴屈曲受限。Thomsen等[3]認為掌指關(guān)節(jié)絞鎖既可以發(fā)生于屈曲位(伸直受限型),也可以發(fā)生于伸直位(屈曲受限型),臨床以伸直受限型掌指關(guān)節(jié)絞鎖常見。本病以拇指、示指多見,臨床表現(xiàn)以掌指關(guān)節(jié)的主動和被動活動受限為主,其中拇指主要表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)過伸、指間關(guān)節(jié)屈曲,其余四指表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)伸直受限。本文報道的拇指掌指關(guān)節(jié)絞鎖病例,表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)背伸受限,文獻中未見相關(guān)報道。

    3.1 病因及發(fā)病機制

    本病發(fā)病率較低,國內(nèi)外報道較少,病因尚不確切。已知的文獻報道中,可歸納為三大類:原發(fā)性、退行性及創(chuàng)傷性[4],其中創(chuàng)傷性亦即Harvey[5]所提出的混合性。原因囊括了掌骨頭橈側(cè)髁突出過大[6]、關(guān)節(jié)內(nèi)異常纖維束帶[7]、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體[8]、退行性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及手部創(chuàng)傷等多種原因[4,9]。原發(fā)性關(guān)節(jié)絞鎖,文獻報道中提到多為關(guān)節(jié)發(fā)育異常所致[4,9],其中的各種原因及病例,或存在先天性變異,但均未見報道先天性病例,而是后期在某一特定條件下發(fā)病,所以我們把原發(fā)性、退變性歸納為一型,即退變性掌指關(guān)節(jié)絞鎖,從而把掌指關(guān)節(jié)絞鎖總體劃分為退變性、創(chuàng)傷性兩類。

    掌指關(guān)節(jié)特殊的U形結(jié)構(gòu)體(包括側(cè)副韌帶、副側(cè)副韌帶及掌板)包繞掌骨頭掌側(cè)形成一滑動裝置,掌指關(guān)節(jié)屈伸時U形結(jié)構(gòu)體往返運動,長期的掌指關(guān)節(jié)活動,引起U形結(jié)構(gòu)體肥厚或變薄甚至破裂[11]、掌骨髁或掌骨頭增生,在無外力或輕微外力作用下,引起該滑動裝置異常,從而導(dǎo)致滑動受阻,導(dǎo)致掌指關(guān)節(jié)絞鎖。也就是退變性掌指關(guān)節(jié)絞鎖的發(fā)病機制,該型多見于除拇指外其他手指。

    創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)絞鎖,多為較大暴力引起或創(chuàng)傷后遺癥,可因關(guān)節(jié)囊破裂嵌頓、游離體嵌頓、籽骨外傷后異位等導(dǎo)致,可表現(xiàn)為伸直受限,亦可表現(xiàn)為屈曲受限,可表現(xiàn)為拇指或其他手指。值得一提的是,屈曲受限型拇指掌指關(guān)節(jié)絞鎖,多因外力引起一過性的掌指關(guān)節(jié)背側(cè)脫位,使籽骨滑行于掌骨頭關(guān)節(jié)面引起溝槽狀缺損,最終卡壓所致[11-12]。本組病例中伸直受限型拇指掌指關(guān)節(jié)脫位,考慮因電鋸作用于拇指背側(cè),引起掌指關(guān)節(jié)極度屈曲,籽骨異位至掌骨頭髁部近端引起嵌頓,術(shù)中通過手法復(fù)位成功,此種絞鎖方式于文獻中未見報道。

    3.2 診斷及鑒別診斷

    根據(jù)臨床表現(xiàn),結(jié)合病史、影像學(xué)檢查結(jié)果,掌指關(guān)節(jié)絞鎖不難診斷。但需與下列疾病鑒別:⑴指屈肌腱狹窄性腱鞘炎:該病起病較緩慢,指間關(guān)節(jié)活動受限,手指運動時有彈響;查體示掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)多有明顯壓痛,并可觸及皮下痛性結(jié)節(jié);⑵指伸肌腱滑脫:患者多有外傷史,掌指關(guān)節(jié)不能主動伸直,被動活動正常;⑶掌指關(guān)節(jié)脫位及半脫位:有明確的強力外傷史,根據(jù)脫位的暴力方向,畸形表現(xiàn)不同,影像學(xué)檢查關(guān)節(jié)呈脫位或半脫位狀態(tài)[4,9];⑷掌指關(guān)節(jié)骨間掌側(cè)肌肌腱絞鎖:手指呈極度背伸畸形,屈曲活動受限,可同時伴有內(nèi)收畸形[13]。

    3.3 治療方法的選擇

    初次發(fā)病的掌指關(guān)節(jié)絞鎖首先應(yīng)手法解鎖復(fù)位,復(fù)位后支具固定限制掌指關(guān)節(jié)背伸。針對反復(fù)絞鎖影響生活或手法復(fù)位失敗的患者,建議行手術(shù)治療。手術(shù)切口我們習(xí)慣采取掌側(cè)入路,保護血管神經(jīng)束,切開掌板,如存在籽骨,單純行籽骨切除或側(cè)副韌帶松解,同時縫合掌板;存在單純髁突增生的患者,行髁突切除。所有病例均盡量保留側(cè)副韌帶的完整性,有利于術(shù)后掌指關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。

    3.4 不足之處

    因本病的發(fā)病率較低,本文所收集病例數(shù)不多,且相關(guān)文獻報道較少,針對所報道病例對其病因及發(fā)病機制所進行的歸納總結(jié)均為個人推理,無相關(guān)實驗室證據(jù)。所收集病例的隨訪時間較短,缺乏后期的長期隨訪結(jié)果。期待今后針對掌指關(guān)節(jié)絞鎖發(fā)病機制的研究及對臨床病例的長期隨訪結(jié)果對這一疾病有更加深入的了解。

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