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    腹部分指包埋、二期植皮治療手指脫套傷的療效分析

    2022-10-09 10:00:44吳凡張文忠許濤劉宏君
    實(shí)用手外科雜志 2022年3期
    關(guān)鍵詞:患指植皮皮瓣

    吳凡,張文忠,許濤,劉宏君

    (1.揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院;2.蘇北人民醫(yī)院 手足外科,江蘇 揚(yáng)州 225000)

    手指脫套傷是臨床上常見的手外傷并且較難處理,多是由于機(jī)械碾軋時(shí)手指保護(hù)性回抽引起,從而導(dǎo)致皮膚、皮下組織與骨組織以及肌腱分離,引起手指脫套傷。目前治療方法有很多,如各類帶蒂皮瓣、游離皮瓣、腹部皮瓣以及第2足趾甲皮瓣修復(fù)[1-2]。傳統(tǒng)的腹部皮瓣為長(zhǎng)方形皮管卷曲形成一個(gè)管道,將脫套的手指插入其中進(jìn)行修復(fù),此種方式簡(jiǎn)便易行。但在臨床中發(fā)現(xiàn),皮管蒂部易被壓迫,一定程度上影響了皮瓣血運(yùn),手部功能恢復(fù)一般[3]。為此,2017年1月-2020年8月,我院嘗試將此種術(shù)式改進(jìn),設(shè)計(jì)制造數(shù)個(gè)腹部隧道,將分指插入腹部隧道中包埋并進(jìn)行二期植皮,應(yīng)用于臨床,療效較好,報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組共6例11指,男4例,女2例;年齡42~55歲,平均49.3歲,右手4例,左手2例。示指3指,中指5指,環(huán)指3指。均采用腹部皮下分指包埋、二期植皮修復(fù)。

    1.2 手術(shù)方式

    一期分指腹部包埋:患者在臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合腹部局部麻醉下進(jìn)行手術(shù),輔以靜脈麻醉?;颊咂脚P于手術(shù)臺(tái),麻醉生效后反復(fù)用雙氧水、生理鹽水沖洗后上肢及腹部術(shù)區(qū)常規(guī)消毒,鋪無(wú)菌巾。對(duì)患指進(jìn)行充分的清創(chuàng)止血,于患指對(duì)側(cè)下腹部切開寬2.5 cm皮條(數(shù)量同患指數(shù)),于深筋膜下分離皮下組織至腹壁??耸厢樄潭ɑ贾傅恼浦戈P(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié),將患指沿腹壁切口埋入腹壁??p合切口與各指皮緣斷面。清點(diǎn)手術(shù)器械后包扎,繃帶固定于腹壁。術(shù)后患肢制動(dòng)、保暖,給予抗感染、消腫、止痛等對(duì)癥處理,并于4周后行二期植皮。

    二期植皮:患者在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行手術(shù),平臥于手術(shù)臺(tái)上,麻醉生效后常規(guī)消毒上肢與腹部,鋪無(wú)菌巾并開始手術(shù)。術(shù)中沿各患指進(jìn)入腹部處向兩側(cè)切開皮膚、皮下組織,將皮瓣攜帶在指背預(yù)留部分皮膚,將手指連同皮瓣一起切開并游離。充分止血后沖洗腹部,清點(diǎn)器械紗布后縫合腹部切口。縱向劈開患指,修剪各指的皮下組織,將攜帶的皮瓣修成全厚皮片,分別植于患指指體。拔除患指掌指關(guān)節(jié)的克氏針。反復(fù)沖洗、清點(diǎn)器械紗布后包扎,返回病房。術(shù)后給予抗感染、消腫、止痛等對(duì)癥治療,兩周拆線。

    2 結(jié)果

    本組植皮5例成活,1例失敗。出院后6例隨訪4~15個(gè)月,平均5.6個(gè)月。植皮外觀良好,質(zhì)地柔軟,兩點(diǎn)辨別覺8~10 mm,平均8.5 mm,外觀無(wú)明顯臃腫,指腹感覺恢復(fù),指屈曲感覺良好。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)拇、手指再造功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)定:優(yōu)4例,良1例,優(yōu)良率83.3%。

    典型病例:患者 男,53歲,右手示、中、環(huán)、小指開放性損傷后疼痛出血、活動(dòng)受限3 h就診。急診于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行手術(shù)治療。四周后行右手皮瓣斷蒂術(shù)+取皮植皮術(shù)+克氏針取出術(shù)。術(shù)后示、中、環(huán)指指體皮膚貼合,示指遠(yuǎn)節(jié)皮膚覆蓋,示、中、環(huán)、小指指甲缺如,環(huán)指末節(jié)發(fā)黑、發(fā)硬,提示末節(jié)指骨壞死,有再次擇期手術(shù)治療可能,周圍無(wú)紅腫發(fā)熱,皮溫可,其余肢體運(yùn)動(dòng)感覺正常,血運(yùn)良好(圖1-6)。

    圖1 術(shù)前創(chuàng)面背側(cè)

    圖2 術(shù)前創(chuàng)面掌側(cè)

    圖3 術(shù)前對(duì)側(cè)腹部隧道設(shè)計(jì)

    圖4 二期植皮術(shù)后

    圖5 術(shù)后4個(gè)月掌側(cè)

    圖6 術(shù)后4個(gè)月背側(cè)

    3 討論

    3.1 手指脫套傷的常見治療方法

    截指術(shù):截指術(shù)是早期治療手指脫套傷的常用方式,一般適用于小指、環(huán)指。優(yōu)點(diǎn):手術(shù)操作簡(jiǎn)單,住院時(shí)間短,亦可較好地保留整個(gè)手的功能并盡可能早地參加工作。對(duì)于不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù),且血管條件較差的老年患者截指術(shù)仍是一種可選的術(shù)式。缺點(diǎn):對(duì)于示指、中指或多指脫套傷,尤其是拇指,截指術(shù)會(huì)使傷指短縮,手指功能大部分喪失。

    再植修復(fù):早期認(rèn)為傳統(tǒng)意義上脫套傷不宜做再植,因手指脫套皮膚血管內(nèi)膜廣泛損傷,若不吻合血管,將會(huì)引起皮膚不可逆性壞死。優(yōu)點(diǎn):⑴只要脫套性離斷指體仍完整,清創(chuàng)時(shí)能找到可供吻合的血管,應(yīng)盡量予以再植,再植能夠保留原有皮膚的全層厚度,外形美觀;⑵具有良好的延展性和柔韌性,能更好地恢復(fù)關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng);⑶感覺恢復(fù)好,指端敏感度高。即使后期有小部分皮膚壞死,再予以植皮或皮瓣修復(fù)也可縮小修復(fù)面積。缺點(diǎn):臨床上手指脫套皮膚往往挫傷嚴(yán)重甚至毀損,找不到可供吻合的血管,甚至撕脫的指體丟失(本組6例均為此種情況),實(shí)行再植術(shù)條件苛刻,且需要嫻熟的顯微外科技術(shù)。

    皮瓣修復(fù):包括傳統(tǒng)腹部皮瓣、帶蒂皮瓣、游離皮瓣、第2足趾皮瓣。目前臨床上所使用的腹部皮瓣,雖覆蓋效果較好,但存在外形不美觀、功能及感覺恢復(fù)差的現(xiàn)象,并且需要進(jìn)行多次手術(shù)來(lái)修復(fù)手指外形,加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5-6]。

    3.2 分指腹部包埋、二期植皮治療的優(yōu)缺點(diǎn)

    我院目前嘗試的一期分指包埋、二期修復(fù),克服傳統(tǒng)腹部皮瓣的缺點(diǎn),具備優(yōu)勢(shì):⑴一次性地完成分指包埋,不需后期進(jìn)行分指手術(shù),從而減少患者的手術(shù)次數(shù),降低治療費(fèi)用,減少患者痛苦;⑵二期進(jìn)行植皮而不是皮瓣修復(fù),術(shù)后手指外形恢復(fù)良好,不臃腫;⑶植皮成活后可持續(xù)進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練,避免數(shù)次皮瓣修形后造成手指功能損失。不足之處:⑴固定時(shí)間長(zhǎng),常規(guī)腹部皮瓣手術(shù)一期包埋時(shí)間約為3周,但我們所進(jìn)行的一期腹部包埋約需4周,以使患指表面的肉芽組織長(zhǎng)得更好;⑵該手術(shù)需受傷后即時(shí)行一期包埋,若拖延數(shù)日的擇期手術(shù),腹部包埋的效果較差,植皮成活率低[7-9]。本組6例,5例皮瓣成活,恢復(fù)良好,1例失敗,優(yōu)良率為83.3%。失敗的1例為擇期手術(shù),后期去除壞死組織后再次行植皮治療。

    綜上所述,一期分指包埋、二期植皮的腹部皮瓣手術(shù)能有效地保留指體,而且較好地恢復(fù)手指的外形、感覺和運(yùn)動(dòng)功能,并節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用,減少多次手術(shù)所帶來(lái)的傷害,且手術(shù)難度不大,各級(jí)醫(yī)院均可開展。

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